CHƯƠNG 2 : ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.7 Qui trình nghiên cứu
2.7.1 Phương pháp chọn mẫu
Để chọn các bệnh nhân tham gia nghiên cứu, phương pháp lấy mẫu liên tiếp được sử dụng. Các bệnh nhân thoả tiêu chuẩn chọn mẫu, khơng có tiêu chuẩn loại trừ, đồng ý tiếp tục tham gia nghiên cứu sau mổ và có thời gian theo dõi tái khám ít nhất 03 tháng đều được đưa vào mẫu nghiên cứu.
Phương thức tiến hành
Phiếu thu thập số liệu bệnh nhân (Phụ lục 2) và bảng đồng thuận tham gia nghiên cứu được ghi nhận từ khi bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu cho đến thời điểm chấm dứt theo dõi hoặc khi bệnh nhân tử vong (nếu có).
Chuẩn bị bệnh nhân
Đề tài được trình duyệt thơng qua trưởng phòng Nghiên Cứu Khoa Học và lãnh đạo khoa Ngoại Thần Kinh bệnh viện Chợ Rẫy. Đề tài nghiên cứu được tiến hành các bước sau:
- Nơi thực hiện: Khoa ngoại thần kinh – bệnh viện Chợ Rẫy là nơi lấy mẫu tiến hành nghiên cứu.
- Thời gian lấy mẫu là các bệnh nhân được phẫu thuật trong thời gian 2 năm (01/01/2016 đến 31/12/2017).
Các bệnh nhân có chỉ định điều trị và thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu sẽ được hội chẩn tại khoa ngoại thần kinh. Sau đó, bác sĩ phẫu thuật viên tư vấn phương pháp điều trị để người bệnh hiểu rõ được những ưu khuyết điểm và nguy cơ của phương pháp phẫu thuật. Nghiên cứu viên đánh giá khả năng tuân thủ điều trị và theo dõi của người bệnh và giới thiệu nghiên cứu cho người bệnh và thân nhân người bệnh. Giải thích về bảng đồng thuận nếu người bệnh đồng ý tham gia nghiên cứu.
Khám và đánh giá trước phẫu thuật
Đánh giá bệnh nhân trước phẫu thuật u màng não củ yên và phối hợp các chuyên khoa liên quan như khoa chẩn đốn hình ảnh, khoa mắt và khoa nội tiết.
Khám trước mổ
Ghi nhận các thơng tin cá nhân: tuổi, giới tính, địa chỉ, lý do nhập viện, thời gian khởi phát bệnh. Nếu nhập viện vì do triệu chứng mắt thì ghi nhận thời gian bị mờ mắt.
Các triệu chứng cơ năng: mờ mắt, ám điểm, đau đầu, buồn ói và ói, rối loạn kinh nguyệt (trong trường hợp người bệnh là nữ trong độ tuổi sinh đẻ). Nếu có triệu chứng mờ mắt ghi nhận bên mắt tổn thương trước và diễn tiến mờ mắt.
Các triệu chứng thực thể:
− Dấu thần kinh khu trú: liệt TK sọ, yếu liệt chi. − Thị lực và thị trường đối chiếu.
Cộng hưởng từ sọ não có tiêm thuốc cản từ dùng để: − Chẩn đoán u màng não củ yên.
− Các đặc điểm của u: vị trí u so với trung tâm, kích thước u (thể tích khối u), dấu đi màng cứng, tính chất bắt thuốc, đo góc sàn sọ - hố yên nơi giường u bám, đo khoảng cách u xâm lấn vào sâu trong hố yên.
− Mức độ phù não quanh u.
− Đặc điểm u liên quan đến mạch máu. − Đặc điểm u xâm lấn vào ống thị giác.
− Tương quan của u với giao thoa thị và thần kinh thị.
Khám chuyên khoa mắt: do bác sĩ chuyên khoa Mắt khám và đánh giá − Đo thị lực.
− Đo thị trường
− Chụp hình đáy mắt hoặc soi đáy mắt.
− Kết quả được đo trong khoảng thời gian dưới 4 tuần trước mổ.
Đặc điểm phẫu thuật
Thu thập các dữ kiện trong lúc mổ: bên mở sọ, mở sọ có vào xoang trán, bảo tồn được dây thần kinh I, mạch máu bị u bao quanh, có biến chứng tổn thương mạch máu trong mổ hay khơng, có lấy u trong ống thị giác, mức độ lấy u trên đại thể, cuống tuyến yên, lượng máu mất, thời gian phẫu thuật.
Ghi nhận các biến chứng bất thường trong mổ nếu có.
Theo dõi sau mổ
Chụp CT sọ não không cản quang trong vòng 24 giờ sau mổ đánh giá các biến chứng máu tụ nội sọ sau mổ. Theo dõi sinh hiệu, tri giác và các dấu thần kinh khu trú mới có sau mổ. Các biến chứng sớm sau mổ.
Đánh giá kết quả sớm trong vòng 7 ngày sau mổ: tri giác, khiếm khuyết thần kinh, thị lực, thị trường đối chiếu và điểm Karnofsky tại thời điểm ra viện.
Ghi nhận các biến chứng sau mổ
Các biến chứng do phẫu thuật được ghi nhận bao gồm: tổn thương mạch máu (động mạch cảnh trong, động mạch não giữa, động mạch não trước), tổn thương thần kinh khứu giác, thần kinh thị, thần kinh vận nhãn (dây thần kinh sọ số III, IV, VI), động kinh sau mổ, máu tụ nội sọ sau mổ, phù não sau mổ, nhồi máu não, rò dịch não tủy, viêm màng não, nhiễm trùng vết mổ.
Xử trí các sai sót kỹ thuật, tai biến, biến chứng:
Tất cả các bệnh nhân được theo dõi dấu hiệu sinh tồn, tri giác sau mổ, phát hiện các biến chứng, theo dõi và xử trí các biến chứng xảy ra trong và sau khi phẫu thuật.
Tổn thương mạch máu trong khi mổ: bệnh nhân hôn mê, phù não do nhồi máu vùng phân bố mạch máu tổn thương được phẫu thuật mở sọ giải ép và hồi sức tiếp tục sau phẫu thuật.
Phù não: điều trị nội khoa chống phù não, phẫu thuật mở sọ giải ép nếu tăng áp lực nội sọ không đáp ứng với điều trị nội khoa.
Máu tụ nội sọ sau mổ: theo dõi bằng CT sọ não. Nếu chảy máu tiến triển hoặc khối máu tụ gây hiệu ứng choáng chổ sẽ phẫu thuật lâý máu tụ và cầm máu.
Rò dịch não tủy sau mổ: bệnh nhân được dẫn lưu dịch não tủy từ thắt lưng và phối hợp kháng sinh tiêm tĩnh mạch trong 5 – 7 ngày, rút dẫn lưu thắt lưng khi hết rò dịch não tủy. Nếu vẫn còn rò dịch não tủy, tiến hành phẫu thuật bít lỗ rị.
Viêm màng não: chọc dị thắt lưng lấy dịch não tủy xét nghiệm sinh hóa (đạm, đường, lactate), tế bào (hồng cầu, bạch cầu, tế bào thối hóa), soi tìm vi trùng, cấy vi trùng và kháng sinh đồ để chẩn đoán kịp thời. Điều trị kháng sinh theo kháng sinh đồ (nếu cấy vi trùng dương tính) hoặc theo phác đồ điều trị viêm màng não theo hướng dẫn sử dụng kháng sinh của bệnh viện.
Động kinh: điều trị cắt cơn bằng diazepam 10 mg tiêm tĩnh mạch, duy trì bằng valproate sodium truyền tĩnh mạch.
Nhiễm trùng vết mổ: soi, cấy bệnh phẩm từ vết mổ và điều trị theo kháng sinh đồ hoặc theo hướng dẫn sử dụng kháng sinh của bệnh viện.
Không tiếp cận được u do đường mở sọ nhỏ: tiến hành mở trán một bên trong lúc mổ.
Tổn thương mạch máu lớn trong lúc mổ: dùng clip kẹp mạch máu, keo cầm máu.
Kết quả giải phẫu bệnh
Dựa theo phân độ u hệ thần kinh trung ương của WHO ấn phẩm lần thứ 4 năm 2016 (WHO classification tumors of central neuvous system, 5th edition, 2016) (bảng phụ lục 4). Đọc kết quả giải phẫu bệnh do khoa Giải Phẫu Bệnh bệnh viện Chợ Rẫy thực hiện.
Theo dõi tái khám sau khi ra viện
Chụp MRI sọ não có cản từ trong khoảng thời gian dưới 03 tháng sau mổ đánh giá kết quả lấy u. Thời điểm 3 tháng đầu tiên sau mổ, người bệnh sẽ được hẹn tái khám để phẫu thuật viên trực tiếp đánh giá:
− Tình trạng lâm sàng: các dấu thần kinh khu trú, thang điểm Karnofsky. − Khám mắt: đo thị lực, thị trường, chụp đáy mắt không huỳnh quang
hoặc soi đáy mắt.
− Xét nghiệm nội tiết trục hạ đồi tuyến yên.
− Quá trình tái khám sẽ thực hiện tiếp theo mỗi 3 tháng đến hết thời gian nghiên cứu hoặc khi bệnh nhân không quay lại tái khám nữa (chấm dứt thời gian theo dõi ở lần tái khám cuối cùng) hoặc khi người bệnh đã tử vong sau đó (vì các nguyên nhân khác).
Chuẩn bị bệnh nhân trước tham gia nghiên cứu
Các bệnh nhân u màng não củ yên được thông qua hội chẩn của khoa ngoại thần kinh và có chỉ định phẫu thuật lấy u bằng đường mở sọ lỗ khóa trên ổ mắt.
Các bệnh nhân thỏa mãn tiêu chí chọn bệnh được phẫu thuật viên tư vấn các ưu khuyết điểm của đường mổ mở sọ lỗ khoá trên ổ mắt và giới thiệu về nghiên cứu. Nếu người bệnh đồng thuận tham gia nghiên cứu sẽ được chọn đưa vào mẫu nghiên cứu.
Sơ đồ chọn mẫu nghiên cứu
MRI sọ não có u màng não củ yên và có chỉ định phẫu thuật
PTV tư vấn cho người bệnh và đồng thuận tham gia
nghiên cứu.
Phẫu thuật qua đường mổ mở sọ thông thường.
Phẫu thuật đường mở sọ lỗ khóa trên ổ mắt và
chẩn đốn trong mổ UMNCY
Kết quả giải phẫu bệnh: u màng não
Chọn vào mẫu nghiên cứu và tiếp tục theo dõi
Không chọn vào
mẫu nghiên cứu có
khơng
có khơng