“Nguồn: BN N.V.S mã số 40 và BN H.K.D mã số 10”
4.3 Đánh giá chức năng dây thần kinh thị
Thị lực
Bảo tồn và cải thiện chức năng dây thần kinh thị là mục tiêu chính yếu thứ hai trong phẫu thuật điều trị u màng não củ yên. Trong nghiên cứu của chúng tơi, nếu tính riêng từng mắt, bên phải có thị lực cải thiện hơn chiếm 44% và bên trái có tỷ lệ này là 36,7%. Khi tổng hợp cả hai mắt tỷ lệ thị lực sau mổ cải thiện đạt 56% và có khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa sau mổ và trước mổ. Khi so sánh mức độ phục hồi thị lực giữa mắt phải và mắt trái, khác biệt khơng
có ý nghĩa thống kê, cho thấy sự phục hồi thị lực của hai mắt là như nhau. Thị lực hai mắt được đánh giá cải thiện khi thị lực mắt phải và hoặc mắt trái cải thiện hơn qua phép toán so sánh hiệu số thị lực logMar chung của hai mắt sau mổ và trước mổ.
Hồi cứu y văn, phẫu thuật điều trị u màng não củ yên qua đường mở sọ tỷ lệ cải thiện thị lực sau mổ đạt được từ 52% đến 74%. Theo nghiên cứu của Cai M. và cộng sự [30] tỷ lệ này được ghi nhận là 58,6% khi dùng đường mổ mở sọ lỗ khóa trên ổ mắt. So với tác giả Nguyễn Ngọc Khang [6] tỷ lệ cải thiện thị lực là 58,9% khi bao gồm các đường mổ mở sọ dưới trán một bên, dưới trán hai bên và thóp bên trước.
Khi so sánh sự phục hồi thị lực giữa hai mắt, một số tác giả ghi nhận mắt trái có tỷ lệ phục hồi cao hơn mắt phải. Kết quả này thể hiện trong các nghiên cứu với đường mổ mở sọ dưới trán một bên và thóp bên trước. Kết quả thị lực mắt trái có tỷ lệ phục hồi cao hơn mắt phải này được giải thích là do đa số phẫu thuật viên thuận tay phải nên chọn đường mở sọ bên phải [43],[83]. Điều này một lần nữa cho thấy trong phẫu thuật u màng não củ yên dây thần kinh thị bên đối diện với bên mở sọ được giải ép tốt hơn. Trong nghiên cứu của chúng tôi kết quả phục hồi thị lực mắt phải và mắt trái khơng có sự khác biệt có thể do chúng tơi tuỳ theo vị trí bám của u và dây thần kinh thị bị chèn ép mà chọn bên mở sọ hoặc bên phải hoặc bên trái cho phù hợp.
Ngoài những trường hợp thị lực sau mổ tốt hơn có một số trường hợp thị lực sau mổ không thay đổi hoặc xấu hơn sau phẫu thuật. Trong nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ thị lực không thay đổi sau mổ là 17 trường hợp chiếm 34% và xấu hơn trước mổ là 5 trường hợp chiếm 10%. Dựa vào các nghiên cứu trước đây, tỷ lệ thị lực xấu hơn sau mổ chiếm từ 8% đến 33,3% [42], [77], [98]. Nghiên cứu của Cai M. và cộng sự tỷ lệ này là 13,8% [30] và của tác giả Nguyễn Ngọc Khang số trường hợp thị lực không cải thiện và xấu hơn so với
trước mổ là 44/107 trường hợp chiếm 44,1% (tác giả gộp chung nhóm thị lực khơng thay đổi và xấu hơn).
Thị trường
Mức độ phục hồi thị trường sau mổ thường tương ứng với mức độ phục hồi thị lực. Trong nghiên cứu của chúng tơi tỷ lệ phục hồi thị trường đạt 22%. Có 34% các trường hợp mặc dù sau mổ có thị lực tốt hơn nhưng thị trường vẫn không thay đổi trước và sau mổ. Ngược lại, các trường hợp thị trường cải thiện đều có thị lực cải thiện. Thị trường ít thay đổi sau mổ có thể được lý giải do dây thần kinh thị bị chèn ép kéo dài, có 52% trường hợp do thị lực quá kém không thể đo được thị trường trước mổ. Các trường hợp này dù sau mổ thị lực có cải thiện nhưng thị trường vẫn khơng thay đổi. Kết luận thị trường ít thay đổi hơn so với thị lực.
Thị trường tổn thương do u chèn ép giao thoa thị. Giao thoa thị bị u đẩy lên phía trên và ra sau làm kéo căng dây thần kinh thị. Thị trường thường bị ảnh hưởng sớm hơn thị lực nhưng người bệnh lại khó nhận biết hơn. Khơng giống như thị lực bị ảnh hưởng vừa do kích thước u lớn chèn ép dây thần kinh thị đoạn ngoài ống thị giác vừa do u xâm lấn chèn ép trực tiếp dây thần kinh thị trong ống thị giác, sự khiếm khuyết thị trường chủ yếu bị ảnh hưởng do kích thước u lớn chèn ép thần kinh thị đoạn ngồi ống thị giác. Do đó khi giải quyết được phần u chèn ép giao thoa thị sẽ làm cải thiện thị trường. Vì vậy để đạt được mục tiêu phục hồi chức năng dây thần kinh thị, cải thiện cả thị lực và thị trường thì phẫu thuật phải lấy được phần u phía trên gây chèn ép giao thoa thị và phần u xâm lấn trong ống thị giác.
4.4 Các yếu tố liên quan đến sự phục hồi chức năng thần kinh thị
Tuổi
Tuổi bệnh nhân là một yếu tố tiên lượng khả năng cải thiện chức năng thị lực sau mổ. Nhóm người bệnh dưới 40 tuổi cho mức độ hồi phục thị lực tốt hơn, nhóm này có kết quả phục hồi là 86,7% và khác biệt có ý nghĩa thống kê với nhóm bệnh nhân từ 40 tuổi trở lên. Nhận định này cũng được tác Song S.W và cộng sự ghi nhận tương tự [100]. Trong cả hai nhóm u màng não củ yên được phẫu thuật bằng đường mở sọ cũng như đường mổ qua xoang bướm bệnh nhân dưới 40 tuổi cho kết quả phục hồi tốt hơn nhóm trên 40 tuổi. So sánh với kết quả nghiên cứu của Rosentein và Symon thì nhóm bệnh nhân < 40 tuổi không cải thiện sau mổ là 23,5% (của chúng tơi là 13,3%), với nhóm > 60 tuổi cải thiện sau mổ chỉ có 9,5% (của chúng tơi là 33,3%) [99]. Một nghiên cứu khác của tác giả Nguyễn Ngọc Khang cũng cho thấy có sự liên quan giữa tuổi và khả năng cải thiện thiện thị lực sau mổ. Đối với người bệnh càng trẻ cơ hội phục hồi chức năng thị lực cao hơn.
Thời gian mờ mắt
Thời gian từ lúc khởi phát triệu chứng mờ mắt đến khi được phẫu thuật là yếu tố quan trọng tiên lượng khả năng cải thiện thị lực sau mổ. Trong nghiên cứu của chúng tôi, khi so sánh tỷ lệ phục hồi thị lực giữa hai nhóm có thời gian mờ mắt ≤ 3 tháng và > 3 tháng cho thấy nhóm đầu tiên có tỷ lệ phục hồi cao hơn và có ý nghiã thống kê. Tương tự so sánh giữa nhóm > 6 tháng và nhóm ≤ 6 tháng kết quả nhóm đầu tiên cho kết quả xấu hơn và có ý nghĩa thống kê. Thời gian mờ mắt dưới 3 tháng cho kết quả phục hồi chức năng thần kinh thị tốt hơn và phẫu thuật muộn hơn trên 6 tháng cho kết quả phục hồi thị lực xấu cao hơn.
Cùng nhận xét với tác giả Fahlbush, tác giả Kitano [43], [63] nhận định, nếu u màng não củ yên được phẫu thuật lấy u sớm hơn khi thời gian khởi phát triệu chứng dưới 6 tháng thì khả năng cải thiện thị lực sau mổ có tỷ lệ cao hơn. Tương tự tác giả Nguyễn Ngọc Khang cũng đồng quan điểm khi u màng não củ yên được phát hiện và phẫu thuật sớm sẽ cho kết quả phục hồi thị lực tốt hơn nhằm giảm đi tỷ lệ không hồi phục và xấu hơn sau mổ.
Trong nghiên cứu của chúng tơi vẫn cịn một tỷ lệ lớn bệnh nhân được phát hiện muộn. Trong số 48 bệnh nhân có triệu chứng mờ mắt trước mổ, nhóm người bệnh có thời gian mờ mắt trên 6 tháng có 20 trường hợp chiếm 41,7%. Số người bệnh có thời gian mờ mắt trên 12 tháng có 12 trường hợp chiếm 25%. Riêng cá biệt có 4 trường hợp có triệu chứng mờ mắt hơn 2 năm. Thời gian người bệnh đến khám muộn có thể do hai lý do. Lý do thứ nhất: u màng não củ yên là loại u lành tính phát triển chậm dẫn đến chèn ép thần kinh thị từ từ và giảm thị lực diễn tiến chậm và âm thầm nên người bệnh không nhận biết được cho đến khi chức năng thần kinh thị đã suy giảm nghiêm trọng. Lý do thứ hai: khám sức khỏe định kỳ chưa được thực hiện cho toàn bộ dân số và khi khám không đo thị lực và thị trường thường qui. Ngồi ra cịn một nguyên nhân chủ quan khác là khi có giảm thị lực thì người bệnh thường đến khám chuyên khoa mắt, một số được chẩn đoán nhầm do các bệnh lý tật khúc xạ, đục thuỷ tinh thể... nên chẩn đoán u màng não củ yên bị chậm trễ.
Tình trạng đáy mắt trước mổ
Tình trạng đáy mắt trước mổ cũng là yếu tố tiên lượng khả năng phục hồi chức năng thần kinh thị. Trong nhóm nghiên cứu của chúng tơi có 99 mắt (50 bệnh nhân có một mắt di chứng viêm giác mạc) và có 25 mắt bị teo gai thị trước mổ chiếm 25,2% tổng số mắt. Nhóm mắt teo gai thị cho thị lực tốt hơn sau mổ chiếm tỷ lệ thấp chỉ 16% các trường hợp trong khi các trường hợp còn lại thị lực không thay đổi chiếm đến 60% hoặc xấu hơn chiếm 24%. Theo
nghiên cứu của Rosentein J. tình trạng của gai thị ảnh hưởng rất nhiều đến kết quả hồi phục thị lực sau mổ. Teo gai thị cho thấy tình trạng dây thần kinh thị bị chèn ép nặng nề và khó có khả năng hồi phục [99].
Để tăng tỷ lệ phục hồi chức năng dây thần kinh thị sau mổ, u màng não củ yên cần được điều trị ở giai đoạn sớm khi chưa xảy ra tình trạng teo gai thị. Đây là điều cần lưu ý cho các bác sĩ khám bệnh đặc biệt là bs chuyên khoa Mắt, Bs Ngoại Thần Kinh, Bs Thần kinh... khi phát hiện có tổn thương gai thị, nhất là dấu hiệu gai thị bạc màu cần cho người bệnh chụp MRI sọ não để phát hiện và chẩn đoán kịp thời loại u này.
Kỹ thuật bóc tách và lấy u
Đối với các trường hợp có u xâm lấn vào trong ống thị giác cần phải lấy hết phần u này và nên mở ống thị giác đoạn gần sát mỏm yên trước vừa giúp lấy được u dễ dàng vừa giúp giải ép thần kinh thị. Trong nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ u xâm lấn vào ống thị giác chiếm tỷ lệ khá cao (68%). Để tránh biến chứng làm tổn thương thêm thần kinh thị, trong quá trình lấy u gần ống thị giác cần hạn chế tối đa đốt màng cứng u bám, nếu cần thiết phải đốt thì dùng mức năng lượng thấp và tưới nhiều nước trong quá trình đốt. Đặc biệt các trường hợp ống thị giác được bao phủ bởi đoạn xương ngắn hơn bình thường cần phải thận trọng hơn trong lúc đốt cắt gốc u [31], [43], [63], [83].
U trong ống thị giác thường ít khi dính chặt vào dây thần kinh thị nên dễ dàng bóc tách mà không tổn thương thêm dây thần kinh này. Có thể dùng dụng cụ móc đầu tù và kẹp đốt lưỡng cực gập góc để lấy được phần u trong ống thị giác. Các trường hợp có u xâm lấn vào trong ống thị giác gây ra tình trạng giảm thị lực trầm trọng PTV nên cắt màng cứng quanh ống thị giác và dùng khoan mài mở bờ trên đoạn gần ống thị giác. Lấy được u trong ống thị giác là yếu tố rất quan trọng trong phục hồi chức năng thần kinh thị.
Tính chất mật độ u cũng là yếu tố tiên lượng đến sự hồi phục thị lực sau mổ. U có mật độ chắc khó bóc tách gây ra tình trạng dễ tổn thương thần kinh thị trong lúc lấy u. Đối với các trường hợp u có mật độ chắc, trong lúc bóc tách cần thận trọng vì có thể làm tổn thương thêm dây thần kinh thị vốn đã bị chèn ép và trở nên mỏng manh dễ đứt.
KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu 50 trường hợp u màng não củ yên được phẫu thuật lấy u bằng đường mổ mở sọ lỗ khoá trên ổ mắt với thời gian theo dõi trung bình 28,8 ± 10,5 tháng , chúng tôi rút ra một số kết luận như sau:
1. Đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học và giải phẫu bệnh:
- Tỷ lệ nữ mắc bệnh nhiều hơn nam, tỷ lệ nữ: nam là 7,33:1
- Tuổi thường gặp là 31 đến 60 chiếm 82%, tuổi trung bình là 48,1.
- Triệu chứng khởi phát sớm và chủ yếu là mờ mắt chiếm 96%, tại thời điểm nhập viện triệu chứng mờ cả hai mắt chiếm 83%.
- Trên hình ảnh cộng hưởng từ: kích thước u trung bình là 2,7cm (40,48 cm3). Nhóm u có đường kính trung bình (2 -3 cm) chiếm tỷ lệ cao nhất 58%. U có xâm lấn ống thị giác một hoặc hai bên chiếm tỷ lệ 68%. Góc sàn sọ - hố n trung bình là 111,70 và chiều sâu u lan xuống hố yên trung bình là 4,1mm.
- Kết quả giải phẫu bệnh lý: u màng não độ I chiếm 100%, dạng thượng mô chiếm 80% .
2. Kết quả sau phẫu thuật điều trị:
- Người bệnh ra viện có tình trạng lâm sàng tốt (Karnofsky 90 -100 điểm) chiếm tỷ lệ 92%.
- Tỷ lệ tử vong là 0%.
- Vết mổ cho kết quả lành sẹo tốt, người bệnh hài lòng với đường mổ đạt 70%. Có 12% trường hợp có tiêu một phần xương nắp sọ và 12 % dị cảm da vùng trán liên quan đến tổn thương TK trên ổ mắt là biến chứng hay gặp liên quan đến đường rạch da trên cung mày.
- Mức độ lấy trọn u dựa trên MRI sau mổ đạt tỷ lệ 70%, lấy gần trọn u 28% và lấy một phần u 2%. Góc sàn sọ hố yên ≥ 900 và u xâm lấn
xuống hố yên ≤ 5mm cho kết quả lấy trọn u đạt tỷ lệ cao hơn nhóm cịn lại.
3. Kết quả phục hồi chức năng thần kinh thị:
- Thị lực cải thiện tốt hơn đạt 56%, không thay đổi 34%, và xấu hơn chiếm 10%.
- Thị trường cải thiện tốt hơn đạt 22%, không thay đổi 72% và xấu hơn chiếm 6%.
- Yếu tố liên quan đến sự phục hồi thị lực sau mổ bao gồm: nhóm dưới 40 tuổi, thời gian mờ mắt dưới 6 tháng, tình trạng đáy mắt chưa teo gai cho kết quả thị lực cải thiện tốt hơn.
KIẾN NGHỊ
Thời gian mờ mắt là yếu tố quyết định đến khả năng phục hồi chức năng dây thần kinh thị. Để phẫu thuật màng não củ yên đạt kết quả cao thì yếu tố chẩn đoán sớm là rất quan trọng. Để chẩn đốn sớm chúng tơi có một số kiến nghị sau đây:
• Khám sức khoẻ định kỳ nên đo thị lực và thị trường là cận lâm sàng thường qui.
• Bác sĩ khám bệnh đặc biệt tại chuyên khoa Mắt khi tiếp cận bệnh nhân có tổn thương thị lực, thị trường hoặc đáy mắt nếu nguyên nhân bệnh lý tại mắt khơng điển hình sẽ chỉ định chụp MRI sọ não để chẩn đoán sớm các u vùng yên và trên yên.
Phẫu thuật lấy u màng não củ yên bằng đường mở sọ lỗ khóa trên ổ mắt, nếu PTV chỉ thao tác tồn bộ dưới kính hiển vi sẽ cịn sót u ở các vị trí khó thấy như phần u phía mặt dưới trong dây thị cùng bên mở sọ, phần u xâm lấn sâu xuống hố yên. Để tăng mức độ an toàn và tỷ lệ lấy trọn u khi áp dụng đường mổ lỗ khố trên ổ mắt chúng tơi có một số kiến nghị như sau:
• Nội soi hỗ trợ thường qui trong q trình bóc tác và lấy u. Kết hợp giữa kính hiển vi phẫu thuật và nội soi với ống soi 300 hoặc 450
qua lỗ mở sọ lỗ khoá trên ổ mắt để tiếp cận và lấy u.
• Trang bị các dụng cụ có thiết kế gập góc như đầu đốt lưỡng cực, kéo vi phẫu, sử dụng phối hợp cùng với các dụng cụ vi phẫu thần kinh thơng thường trong q trình bóc tách và lấy u.
DANH MỤC CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ CƠNG BỐ
1. Lê Khâm Tuân, Nguyễn Phong, Võ Văn Nho (2020), “Đánh giá sự phục hồi chức năng thần kinh thị sau phẫu thuật u màng não củ yên bằng đường mổ mở sọ lỗ khóa trên ổ mắt”, Tạp chí Y Dược học, Số 9, Tháng 11/2020, tr. 175-179, ISSN 2734-9209.