CHƯƠNG 2 : ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.6 Phương pháp, công cụ đo lường và thu thập số liệu
2.6.1 Mơ tả kỹ thuật đường mổ lỗ khóa trên ổ mắt
Chuẩn bị trước mổ:
Vệ sinh thân thể, gội đầu chiều hôm trước ngày mổ.
Thuốc chống động kinh phòng ngừa trước mổ: nếu dùng đường uống (phenytoin hoặc valproate) cho ít nhất trước mổ 3 ngày. Nếu dùng đường truyền tĩnh mạch cho trong lúc mổ.
Kháng sinh dự phòng theo phác đồ sử dụng kháng sinh dự phòng của bệnh viện Chợ Rẫy.
Phương pháp gây mê:
Bệnh nhân được gây mê nội khí quản.
Đặt tư thế người bệnh lúc mổ:
Người bệnh được đặt tư thế nằm ngửa. Đầu được cố định vào khung giữ đầu.
Bàn mổ được nâng phần nửa thân trên, sao cho phần đầu cao hơn ngực để thuận lợi cho máu tĩnh mạch được về tim dễ dàng. Thường điều chỉnh bàn mổ cho nửa thân trên cao từ 15 đến 20 độ.
Đầu được nâng cao 15 độ. Nâng đầu cao sẽ tránh chèn ép tĩnh mạch vùng đầu cổ, khơng đè ép khí quản và ống nội khí quản lúc gây mê khơng bị gập.
Đặt đầu ngửa nhẹ, trung bình 10 đến 15 độ. Tư thế đầu này rất quan trọng vì nó giúp cho não trán theo trọng lực đổ ra phía sau dễ dàng tiếp cận dưới trán mà khơng cần vén não nhiều (Hình 2.2. A).
Đầu xoay theo hướng đối diện với bên mở sọ. Tùy thuộc vào vùng muốn tiếp cận mà các góc quay đầu khác nhau (Hình 2.2. B)
Đối với u vùng củ yên, để có phẫu trường có thể tiếp cận được dây thần kinh mắt, giao thoa thị giác, phức hợp động mạch thơng trước và não trước thì
đầu xoay trung bình 30 độ đến 60 độ. Đối với phẫu thuật viên thuận tay phải mà mở sọ bên trái thì nên xoay đầu sang bên đối diện nhiều hơn để thuận lợi thao tác.
Sau cùng trong kê tư thế là nghiêng đầu sang bên đối bên khoảng 10 độ. Điều này giúp cho quá trình mổ thuận lợi cho phẫu thuật viên phụ cũng như điều dưỡng dụng cụ có khơng gian thuận lợi trong lúc mổ (Hình 2.2. C).
A B C
Hình 2.2 : Đặt tư thế đầu bệnh nhân,
“Nguồn: Perneczky A., 2008” [91]
Các mốc giải phẫu:
Để có đường da thích hợp, trước tiên cần xác định các mốc giải phẩu liên quan đến xương vùng mở sọ. Quan trọng nhất là vòng ổ mắt, lỗ trên ổ mắt, cung gò má, đường cơ thái dương, đường ấn lõm của rãnh Sylvian.
Đường rạch da và mở nắp sọ:
Sau đó, dùng bút đánh dấu đường da và nắp sọ tương ứng trên da. Thông thường nắp sọ được mở về phía bên ngồi dây thần kinh trên ổ mắt. Đường rạch da cũng ở phía ngồi thần kinh trên ổ mắt, đi trong chân mày và kéo dài qua keyhole khoảng 1cm, trung bình đường rạch da khoảng 4cm. Vì lý do thẩm mỹ, đường rạch da trong vùng da lông mày và không cần phải cạo lông mày. Mi mắt được dán bằng băng ít kích ứng và sát trùng da bằng cồn.
Hình 2.3 : Đường rạch da (A) và cắt mở nắp sọ (B) trong mở sọ lỗ khóa trên ổ mắt bên phải
“Nguồn: L.T.X mã số 35”
Đường rạch da bắt đầu từ khuyết ổ mắt trên (supraorbital incisura) trong chân mày hướng ra phía ngồi theo bờ trên ổ mắt đến đuôi chân mày. Trong một số trường hợp cần đường rạch da rộng hơn, có thể kéo dài thêm vài milimet hướng đến vùng cung gò má – trán. Để đảm bảo tính thẩm mỹ, đường rạch da nên theo song song bờ trên ổ mắt. Khơng nên rạch da vào phía trong vượt qua khuyết ổ mắt trên, sẽ làm tổn thương dây thần kinh trên ổ mắt, gây mất cảm giác hoặc tê bì vùng trán sau mổ (Hình 2.3).
Dùng móc kéo nhẹ mép da và lớp cơ hướng lên trên về phía trán. Sau đó cắt lớp cân và cơ quanh hốc mắt song song với bờ ổ mắt. Cắt cơ thái dương bộc lộ cung gò má trán.
Dùng khoan cắt sọ mở nắp sọ. Từ lỗ khoan, cắt một đường thẳng sát trần hốc mắt song song với bờ trên ổ mắt. Đường cắt sọ này dài khoảng 20mm. Sau đó lùi lại lỗ khoan và cắt về hướng trán hình chữ C, cung chữ C này có đường kính khoảng 15cm so với đường cắt trước.
Sau khi đã cắt nắp sọ, dùng khoan mài cao tốc cắt bờ trong bản sọ sao cho sát sàn sọ nhất. Cần phải mài phẳng các gờ xương lồi lên từ trần hốc mắt. Điều này rất quan trọng vì tăng thêm diện tích phẫu trường. Khi mài xương trần hốc mắt phải tách màng cứng ra khỏi xương và dùng mũi khoan kim cương đầu nhỏ để tránh làm rách màng cứng và phải thực hiện dưới kính hiển
Hình 2.4 : Mài phẳng các chồi xương sát sàn sọ và trần hốc mắt.
“Nguồn: tác giả”
Tiếp theo cắt màng cứng theo hình chữ C, lật về phía dưới. Màng cứng được treo lên về hướng mi mắt sao cho lỗ mở màng cứng rộng nhất có thể.
Hình 2.5 : Cắt màng cứng hình chữ C và lật xuống phía dưới.
A B
Hình 2.6 : Hình ảnh đi vào dưới trán dưới kính hiển vi khi tiếp cận vùng yên và trên yên
“Nguồn: Perneczky A., 2008” [91]
Thì trong màng cứng: dùng vén não đầu nhỏ, vén nhẹ thùy trán. Sau đó cắt màng nhện vào bể cảnh thị hoặc tách rãnh Sylvian tháo nước não tủy. Thao tác này làm não giảm căng, từ đó giảm áp lực vén não và dễ dàng tiếp cận u.
Thì lấy u: sau khi cắt màng cứng, dưới kính hiển vi dùng vén não đi dưới trán tiếp cận mấu giường trước thấy dây thần kinh II cùng bên mở sọ và cắt màng nhện bể cảnh thị. Có thể cần tách thêm một phần gần rãnh sylvian để mở rộng phẫu trường.
Xác định dây TK thị cùng bên tiến hành đốt và cắt gốc u bám và lấy giảm khối u từng phần bằng dụng cụ cắt u bằng sóng siêu âm. Khi cắt gần hết gốc u bám và lấy u đủ còn thành đủ mỏng tiến hành tách bờ u ra khỏi các cấu trúc dây thần kinh II hai bên, giao thoa thị, động mạch cảnh trong hai bên và cuống tuyến yên.
Trong trường hợp u xâm lấn ống thị giác thì dùng móc đầu tù lấy phần u chèn ép trong ống thị giác chủ yếu là phía trong và phía dưới dây thần kinh thị. Đối với trường hợp u xâm lấn ống thị giác dính nhiều khó lấy thì cắt màng cứng xung quanh phía trên trong ống thị giác để mở ống thị giác lấy u và giải ép ống thị giác.
Hình 2.7 : Thì cắt gốc u bám vào màng cứng củ yên, giảm khối u và lấy u ra khỏi các cấu trú TK thị, động mạch xung quanh.
“Nguồn: tác giả”
Đóng màng cứng và vết mổ
Sau khi thực hiện xong các thao tác trong màng cứng, tiếp theo đến thì đóng màng cứng. Nên bơm nước muối sinh lý 37 độ lấp đầy khoang dịch não tủy. Màng cứng được đóng kín bằng mũi khâu liên tục. Trong trường hợp màng cứng bị thiếu do co rút, dùng cân trên màng xương nắp sọ hoặc màng cứng nhân tạo vá kín. Có thể dùng thêm keo sinh học để hạn chế rò dịch não tủy.
Nắp xương được cố định bằng các nẹp vít titan. Nắp xương được đặt sát bờ trong và bờ trên lỗ mở sọ. Do lỗ mở sọ có bờ dưới là cung mày và bờ ngồi có cơ thái dương che phủ nên không ảnh hưởng nhiều đến thẩm mỹ do khuyết xương đường cắt nắp sọ.
Đánh giá kết quả điều trị:
2.6.8.1 Tình trạng lâm sàng:
Dùng thang điểm Karnofsky đánh giá trước mổ, khi ra viện và các lần tái khám trong quá trình theo dõi. Trong quá trình theo dõi sau mổ đánh giá tại thời điểm 3 tháng và các thời điểm trong quá trình theo dõi. Trong các thời điểm tái khám chọn lần có điểm Karnofsky tốt nhất để đánh giá kết quả lâm sàng sau mổ và dùng điểm này so sánh kết quả tại thời điểm trước mổ.
2.6.8.2 Tiêu chuẩn đánh giá mức độ lấy u:
− Lâm sàng: đánh giá dựa vào phân độ Simpson theo đánh giá của phẫu thuật trong lúc mổ.
− Hình ảnh học: dựa vào kết quả MRI sọ não có thuốc đối quang từ, tại thời điểm sau mổ 3 tháng [76], [119].
− Trong hai tiêu chuẩn lấy u trên thì chọn kết quả dựa trên MRI sau mổ là tiêu chuẩn chính vì tính chất khách quan hơn.
A B
Hình 2.8 : Nắp sọ được cố định bằng nẹp vít titan (A) và đóng da bằng mũi trong da (B).
Bảng 2.5 : Tiêu chuẩn đánh giá mức độ lấy u trên MRI sọ não [76]
Mức độ lấy u Tỷ lệ thể tích u còn lại so trên MRI sau
mổ và trước mổ
Phân độ Simpson tương ứng
Trọn u (gross total resecion) Khơng cịn thấy u bắt thuốc
I hoặc II Gần trọn u (subtotal resection) ≤ 5 % III Bán phần u (partial resection) 6 - 50 % IV
Sinh thiết u (biopsy) > 50% V
2.6.8.3 Đánh giá chức năng thần kinh thị trước và sau mổ Đo thị lực và tiêu chuẩn đánh giá thị lực trước và sau mổ
Thị lực được đo từng mắt và được điều chỉnh bằng kính nếu có tật khúc xạ và lấy kết quả tốt nhất. Kết quả thị lực được đo và phân tích độc lập từng mắt. Người bệnh có kết quả đo bằng chuẩn thập phân hoặc Snellen được qui đổi về chuẩn logMAR để thuận lợi cho việc so sánh và kiểm định thống kê (bảng phụ lục). Đánh giá có sự thay đổi thị lực khi hiệu số điểm thay đổi >0,3.
Tiêu chuẩn đánh giá kết quả thị lực sau mổ và trước mổ [63]: Bảng 2.6 : Tiêu chuẩn đánh giá kết quả phục hồi thị lực.
Kết quả thị lực Hiệu số điểm logMar thị lực sau mổ và trước mổ
Cải thiện < (- 0,3)
Không đổi (– 0,3) đến 0
Hình 2.9 : Bảng đo thị lực thập phân Snellen.
Đo thị trường và tiêu chuẩn đánh giá thị trường trước và sau mổ:
Bệnh nhân được đo thị trường và được đánh giá bằng thị trường kế Landolt. Dựa vào bảng đánh giá thị trường của Goldman được chỉnh sửa bởi Findlay, thị trường được chia thành mỗi ¼ và ba vùng từ ngồi đến trung tâm và mỗi phần sẽ có điểm tương ứng khi bị khiếm khuyết. Tổng số điểm khiếm khuyết thị trường (VIS) là 100, mỗi phần có 25 điểm. Trong mỗi phần được chia làm làm 3 vùng nhỏ. Từ trung tâm ra 50 có 5 điểm, vùng từ 50 đến 300 có 15 điểm và vùng ngoại biên cịn lại từ 300 trở ra có 5 điểm. Mất thị trường mỗi phần sẽ có số điểm tương ứng của mỗi phần. Thị trường bình thường có 0 điểm và mất hồn tồn có 100 điểm. Đánh giá có sự thay đổi thị trường khi hiệu số điểm thay đổi trên 5 điểm (Hình 2.10).
Tiêu chuẩn đánh giá kết quả thị trường sau mổ và trước mổ [63]: Bảng 2.7 : Tiêu chuẩn đánh giá kết quả phục hồi thị trường.
Kết quả thị trường Hiệu số điểm khiếm khuyết thị trường sau mổ và trước mổ
Cải thiện < 5
Không đổi 0 - 5
Xấu hơn > 5
Hình 2.10 : Sơ đồ tính điểm tổn thương thị trường.
"Nguồn Kitano M., (2007)" [63]
Thị trường bình thường Thu hẹp có ám điểm
Góc manh có dưới 50% bị khuyết Góc manh có trên 50% bị khuyết Thu hẹp tồn bộ chu biên
Không đo được do thị lực quá kém
Mắt trái Mắt phải
Phía thái dương trái
Phía mũi Phía thái
dương phải Hình 2.11 : Sơ đồ các dạng tổn thương thị trường.
Chụp hình đáy mắt khơng huỳnh quang hay soi đáy mắt:
Bệnh nhân được chụp hình đáy mắt không huỳnh quang hoặc soi đáy mắt để đánh giá tình trạng tổn thương gai thị. Tình trạng đáy mắt được đánh giá bởi bác sĩ chuyên khoa mắt và có bốn mức độ là bình thường, phù gai thị, gai thị nhạt màu và teo gai thị.
Tiêu chuẩn đánh giá thay đổi chức năng thần kinh thị sau mổ và trước mổ:
Trong quá trình theo dõi sau mổ đo thị lực, thị trường tại thời điểm 3 tháng và các thời điểm tái khám trong quá trình theo dõi. Trong các thời điểm tái khám chọn lần có thị lực và thị trường tốt nhất để đánh giá kết quả chức năng thần kinh thị sau mổ và dùng điểm này so sánh kết quả tại thời điểm trước mổ.
Mỗi BN có hai mắt nên việc đánh giá chức năng thần kinh thị sau mổ so với trước mổ gồm đánh giá từng bên mắt và gộp chung cả hai mắt (bảng 2.6 và 2.7). Chức năng thị lực và thị trường cải thiện tốt hơn khi có một trong hai mắt tốt hơn và chỉ số tổng hợp cả hai mắt cải thiện hơn trong trường hợp một mắt tốt hơn và mắt còn lại xấu hơn so với trước phẫu thuật. [63]
2.6.8.4 Phương tiện và trang thiết bị khác:
- Máy chụp cắt lớp vi tính 128 và 256 lát cắt. - Máy chụp cộng hưởng từ 1.5 và 3.0 Tesla. - Máy đo thị lực.
- Máy đo thị trường.
- Máy khoan mài cao tốc dùng cắt sọ. - Kính vi phẫu thuật.
- Dao cắt u siêu âm (Sonopet, Sonastar). - Dụng cụ nẹp vít titanium cố định nắp sọ.
- Các dụng cụ dùng trong phẫu thuật có thiết kế hình dạng và đặc điểm phù hợp cho phẫu thuật đường mổ lỗ khoá.