Khi điều trị nội khoa không điều chỉnh được các rối loạn của CCGTP, việc can thiệp TCG được tiến hành. Các biện pháp can thiệp bao gồm cắt TCG, điều trị bằng siêu âm cường độ cao tập trung và tiêm ethanol vào TCG dưới hướng dẫn siêu âm.
a. Tiêm tuyến cận giáp bằng ethanol :
Là một phương pháp được phát hiện lần đầu bởi Luigi Solbiati năm 1980, phát triển ở Nhật những năm đầu thập kỷ 90 với tiêm tuyến cận giáp bằng ethanol. Năm 2000, guideline cho việc tiêm tuyến cận giáp bằng ethanol đã được xuất bản ở Nhật. Sau đó, guideline đã được chỉnh sửa vào năm 2006 và có thêm nhiều chế phẩm có thể thay thế ethanol để tiêm vào tuyến cận giáp như calcitriol, vitamin D hoạt động, 22 oxacalcitriol, acetic acid.
♦ Chỉ định:
- Nồng độ PTH toàn phần ≥ 400 pg/ml
- Bằng chứng của viêm xơ xương hoặc bệnh xương luân chuyển trên XQ và các marker chuyển hóa xương.
- Phì đại tuyến cận giáp trên siêu âm. - Kháng điều trị thuốc.
- BN được giải thích và đồng ý làm thủ thuật.
- Phì đại tuyến ở vị trí xác định trên siêu âm là không thể chọc kim vào được. - Liệt dây thần kinh thanh quản bên đối diện.
- Dự định phẫu thuật vùng cổ do nhiều nguyên nhân (carcinoma tuyến giáp…)
- Không có phẫu thuật viên có kinh nghiệm hoặc các phương tiện cần thiết. - Khi có trên 3 tuyến phì đại thì cân nhắc kỹ vì thủ thuật có thể không có hiệu quả.
b. Điều trị CCGTP bằng siêu âm cường độ cao tập trung (HIFU)
- Siêu âm cường độ cao tập trung (HIFU) là một biện pháp không xâm nhập dựa trên sóng siêu âm ngoài cơ thể tập trung lên nhu mô đích là TCG. Năng lượng xuyên qua da nhưng không làm tổn thương da đến tận điểm tập trung- nơi mà nhiệt độ sẽ tăng lên.
♦ Chỉ định
- BN bệnh thận mạn giai đoạn V có PTH toàn phần > 800 pg/ml - Phì đại TCG dạng nhân hoặc phì đại lan tỏa trên chẩn đoán hình ảnh - Khi điều trị thuốc cũng như tiêm ethanol vào TCG không hiệu quả. - BN không thể phẫu thuật TCG.
♦ Thực hiện
- BN nằm ngửa đầu ưỡn tối đa và được tiêm thuốc giảm đau an thần. Trong quá trình thực hiện thủ thuật, BN được theo dõi mạch, huyết áp, nhịp thở và phân áp oxy ngoại vi.
- TCG được đo trên siêu âm. Liều HIFU được tính dựa trên độ sâu của vị trí điều trị. Toàn bộ năng lượng được phân bố dựa trên kích thước tuyến.
- HIFU được thực hiện vào ngày thứ 1 và ngày thứ 7 trong 1 đợt điều trị. Đợt HIFU 2 có thể thực hiện sau 1 tháng so với đợt thứ 1 và lặp lại giống như đợt 1. Theo dõi trên siêu âm sau khi điều trị 1,3,6,9,12 tháng.
♦ Không nên thực hiện thủ thuật này nếu có các đặc điểm sau:
- Đã phẫu thuật TCG và không có phì đại tuyến - Tiền sử u vùng cổ hoặc đã tia xạ vùng cổ - Phụ nữ có thai hoặc cho con bú
♦ Biến chứng:
- Phù nề nhẹ tổ chức dưới da vùng cổ
- Giảm vận động dây thanh âm hoặc giọng đôi - Khó nuốt
Tuy nhiên phương pháp này mới được thử nghiệm trên rất ít bệnh nhân do đó tính hiệu quả, an toàn và khả thi còn cần nhiều nghiên cứu với số lượng lớn bệnh nhân để chứng minh.
c. Phẫu thuật cắt tuyến cận giáp: ♦ Chỉ định ,,
- PT cắt TCG ở BN có cường cận giáp nặng với sự tồn tại dai dẳng của PTH toàn phần > 88 pmol/l mặc dù đã điều trị tối ưu.
- PTH toàn phần > 50 pmol/l mặc dù đã điều trị tối ưu kết hợp với + Tăng calci máu (nồng độ Ca > 2.4 mmol/l)
+ Hoặc nồng độ P > 1.6 mmol/l
+ Hoặc sản phẩm Ca x P > 55 mg2/ dL2
+ Hoặc có hoại tử da
+ Hoặc tiến triển của mất mật độ khoáng ở xương cột sống thắt lưng hoặc xương chậu mặc dù đã điều trị tối ưu.
- Khi BN phải chịu đựng lâu dài những triệu chứng như đau xương khớp, yếu cơ, thiếu máu kháng erythropoietin, bệnh cơ tim.
♦ Chống chỉ định tương đối []
- Phẫu thuật hoặc tia xạ vùng đầu cổ
♦ Kỹ thuật ,
© Nguyên tắc chính là phải tìm tất cả các TCG (4 tuyến), thậm chí phải tìm tuyến thứ 5 nằm trong phần còn lại của tuyến ức.
© Ba kỹ thuật chính của phẫu thuật TCG là: • Cắt TCG bán phần
- Bộc lộ toàn bộ tổn thương theo đường rạch cổ điển.
- Lấy rộng hết phần còn lại của tuyến ức nơi có thể chứa TCG thứ 5. - Lựa chọn phần tuyến sẽ để lại. Thường để lại ¼ - 1/3 tuyến được tưới máu tốt. Đôi khi có thể giữ lại gần như cả một TCG nếu nó nhỏ hơn rất nhiều so với những tuyến khác và trọng lượng tuyến không vượt quá 70 - 100 mg. Thông thường phần tuyến để lại có kích thước bằng 2 TCG bình thường. Nên sinh thiết phần tuyến để lại này để làm xét nghiệm tế bào học.
- Phần tuyến để lại được treo vào cuống động mạch và phẫu thuật viên có thể dựa vào màu sắc của tuyến để xác định mức độ tưới máu nuôi dưỡng tuyến. Phần tuyến này được đánh dấu bằng chỉ màu không tiêu. Vị trí của nó được ghi chép cẩn thận trong biên bản mổ.
- Phẫu thuật viên tiến hành cắt toàn bộ 3 TCG.
- Trong trường hợp chỉ tìm thấy 3 TCG thì khó xác định có tồn tại TCG thứ 4 ở đâu đó không. Khi đó, nên cắt toàn bộ 3 tuyến và để 1 mảnh bảo quản lạnh để sau này ghép cho BN trong trường hợp không còn TCG nào.
• Cắt TCG toàn bộ.
- Đường vào giống như trong cắt TCG bán phần.
- Toàn bộ tuyến được lấy ra và được làm XN tế bào học • Ghép TCG tự thân ngay sau khi cắt TCG toàn bộ.
- Là ghép một phần của TCG trong cơ ức đòn chũm. Đây là kỹ thuật của Wells mà hiện nay đang được sử dụng ngày càng rộng rãi. Một phần của TCG đã được lựa chọn kỹ về mặt tế bào học và có ít nhân nhất được đặt trong một hộp có chứa dung dịch đặc biệt (dịch Waymouth). Hộp được đặt trong đá lạnh khoảng 15 phút để việc cắt phần TCG thành lát được dễ dàng hơn.
- Trong thời gian này phẫu thuật viên rạch da ở vùng cao của cẳng tay (tay không có fistule ở những BN TNT CK). Ba lều cơ được tạo thành dọc theo chiều dài của cơ ngửa (Trois logettes musculaires sont crees dans le long supinateur. Phần TCG được lấy ra được cắt thành khoảng 15 mảnh nhỏ, kích thước mỗi mảnh khoảng 1x1x3 mm , được chia vào 3-4 lều cơ (logettes). Mỗi lều cơ sau đó được đóng lại bằng sợi chỉ mảnh có màu và không tiêu để giúp cho việc lấy mảnh ghép ra sau này trong trường hợp cần thiết. Toàn bộ phần TCG ghép vào cẳng tay khoảng 60-80 mg. Phần còn lại của tuyến được bảo quản lạnh theo phương pháp Wels để nếu cần ghép thêm sau này.
♦ Biến chứng của PT TCG
- Hạ Ca máu nặng đòi hỏi phải truyền Ca tĩnh mạch. - Suy tuyến cận giáp
- Tổn thương dây thần kinh quặt ngược
- Tái phát CCG sau một thời gian dài là do tình trạng suy thận mạn vẫn tồn tại. Tuy nhiên nếu tái phát CCG quá nhanh thì phải nghĩ do phần tuyến để lại quá lớn.
- Hoại tử một phần hoặc toàn bộ phần TCG để lại hoặc phần TCG ghép vào cẳng tay.
1.4. Tình hình nghiên cứu CCGTP ,
1.4.1. Trên thế giới
1.4.1.1. Nghiên cứu về CCGTP
Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về CCGTP.
Owda và cộng sự đã nghiên cứu trên 122 BN đang được điều trị thay thế bằng TNT ít nhất 12 tháng ở 2 trung tâm lọc máu tại Michigan, Mỹ. Kết quả nghiên cứu cho thấy có 78% BN có nồng độ PTH toàn phần >200 pg/ml (trung bình 481pg/ml), 19% có nồng độ PTH toàn phần trong giới hạn bình thường (trung bình 155 pg/ml) trong đó 3% có nồng độ PTH toàn phần <100 pg/ml (trung bình 53pg/ml).
Một nghiên cứu cắt ngang là nghiên cứu KEEP (Kidney Early Evaluation Program) trên 2646 BN STM giai đoạn III (MLCT 30-60 ml/ph) tiến hành từ tháng 11/2005 tới tháng 12/2006 cho thấy nồng độ Ca giảm ở 93% số BN, tăng P xuất hiện ở 90.4%, tăng PTH ở 46%. Như vậy ở các BN STM giai đoạn điều trị bảo tồn cũng có CCGTP.
1.4.1.2. CCGTP ở bệnh nhân lọc màng bụng ,, ,
Trên thế giới có nhiều các nghiên cứu về CCGTP ở BN BTMT, tuy nhiên có không nhiều các nghiên cứu trên đối tượng BN LMB. Không có nghiên cứu cho thấy sự khác biệt rõ rệt về CCGTP ở BN điều trị thay thế bằng TNT với LMB.
Một số nghiên cứu trên BN LMB nhận thấy có sự liên quan giữa việc loại bỏ P với nồng độ dịch lọc, tính thấm màng bụng. Dịch lọc có nồng độ 4.25% loại bỏ P tốt hơn so với nồng độ 1.5%. Tính thấm màng bụng cao loại bỏ P tốt hơn so với tính thấm màng bụng thấp. Việc loại bỏ P không phụ
thuộc vào thể tích siêu lọc, Kt/V. Phần lớn các nghiên cứu cho thấy nồng độ PTH tăng, ứ đọng P ở BN LMB.
Người ta nhận thấy có sự khác nhau về bệnh xương do CCGTP ở các đối tượng BN điều trị thay thế bằng TNT hoặc LMB. Nghiên cứu trên 259 BN lọc máu tại Canada thấy tổn thương xương ở BN TNT phổ biến là bệnh xương luân chuyển cao (50%) trong khi đó ở BN LMB thì tổn thương chủ yếu là bệnh xương chuyển hóa thấp và bệnh xương bất hoạt (chiếm 61%).
Đánh giá phì đại tuyến cận giáp trên siêu âm, Shigeo Takebayashi và cộng sự đã nghiên cứu trên 207 BN lọc máu và nhận thấy có đến 30% BN có phì đại TCG với số tuyến phì đại trung bình là 2.3 tuyến/1 BN. Các BN có tăng lên cả về số lượng tuyến cũng như kích thước của tuyến là các BN đã lọc máu >6 năm. Trên các BN có phì đại tuyến trên siêu âm, chỉ có 61% có biểu hiện đau xương, 63% có biểu hiện bệnh xương do CCG trên XQ xương và 26% có nồng độ PTH trong giới hạn bình thường. Trên các BN đã được cắt TCG thì thấy độ chính xác của siêu âm phát hiện phì đại tuyến là 77%. Như vậy siêu âm TCG là một thăm dò tin cậy đối với phát hiện phì đại TCG.
1.4.1.3. Tình hình PTTCG ,, [39]
- Nhật bản: theo hiệp hội lọc máu Nhật bản, tỉ lệ PTTCG khoảng 10% số BN TNT sau 10 năm và khoảng 30% số BN TNT sau 30 năm. Cho đến cuối năm 2004, trên toàn nước Nhật có 10216 BN TNT được PTTCG (chiếm 5.9% số BN TNT).
- Ở Mỹ: Tỉ lệ cắt TCG năm 1992 là 11.6/1000 BN, có xu hướng giảm xuống sau năm 1994, rất thấp ở năm 1998 đạt 6.8/1000 BN. Sau năm 1998 tỉ lệ này có xu hướng tăng dần và đạt tới 11.8/1000 BN vào năm 2002.
- Nghiên cứu trên 14.180 BN lọc máu tại Lombardy (Ý) từ 1983 tới 1996 nhận thấy tỉ lệ cắt tuyến cận giáp là 3.3 ca/1000 BN/năm đối với BN đã
điều trị thay thế < 5 năm và 30 ca/1000BN/năm đối với BN có > 10 năm điều trị thay thế.
- Nghiên cứu theo dõi dọc trên 46 BN được cắt toàn bộ TCG do CCGTP tại University Hospital từ 1990-1999, dựa trên các tiêu chí lâm sàng là đau xương, ngứa, yếu cơ và xét nghiệm CLS là PTH toàn phần, Ca toàn phần và phosphatase kiềm. Biến chứng sau PT gồm hạ Ca có triệu chứng trong 22% và không triệu chứng trong 7%. Không có ca nào gây tổn thương liệt dây TK thanh quản. Sau PT, có 86% khỏi hoàn toàn khỏi CCGTP, 7% vẫn còn CCG và 7% khỏi rồi tái phát CCG. PTH toàn phần giảm từ 1084 ± 505 pg/ml xuống còn 120±381 pg/ml. Không còn các triệu chứng đau xương, gãy xương.
1.4.2. Ở Việt nam ,, , ,
- Các tác giả Hà Hoàng Kiệm, Nguyễn Văn Xang , Lã Thị Phương, Nguyễn Vĩnh Hưng đã nghiên cứu nồng độ Ca-P ở máu và nước tiểu của bệnh nhân suy thận mạn các giai đoạn. Trong các nghiên cứu này, các tác giả chưa định lượng nồng độ hormone tuyến cận giáp trong máu mà chỉ đo nồng độ Ca–P máu và nước tiểu.
- Các tác giả Võ Phụng, Võ Tam, Lê Thị Dung, Đặng Văn Trí đã nghiên cứu rối loạn Ca-P và PTH ở suy thận mạn các giai đoạn. Nghiên cứu của Võ Phụng và Võ Tam nhận thấy nồng độ Ca máu giảm trong 67,5%, P máu tăng trong 57,5% và PTH tăng với tỉ lệ 95% các bệnh nhân được nghiên cứu
- Các tác giả Vũ Đình Hùng, Nguyễn Văn Chương, Nguyễn Thị Thu Lành, Nguyễn Bách và cộng sự đã có những nghiên cứu rối loạn cân bằng Ca- P và PTH trên bệnh nhân lọc máu chu kỳ. Tác giả Vũ Đình Hùng và cộng sự thấy có 72,68% bệnh nhân STM TNTCK có rối loạn chuyển hóa Ca-P.
- Tác giả Hồ Hà Linh đã nghiên cứu tình trạng rối loạn cân bằng Ca - P và PTH ở BN STM đang điều trị TNTCK, đồng thời lần đầu tiên ở Việt nam đánh giá tình trạng phì đại tuyến cận giáp trên siêu âm. Kết quả nghiên cứu cho thấy tỉ lệ BN có tăng PTH là 51% ở BN TNTCK <5 năm và 79% khi TNTCK >5 năm. Trong số BN TNTCK ít hơn 5 năm và quan sát thấy TCG thì có 63,6% BN chỉ có 1 tuyến cận giáp phì đại. Trong khi nhóm lọc máu từ 5 năm trở đi, nếu siêu âm thấy TCG thì 68% BN có hơn 1 TCG quá phát, riêng số BN có 4 TCG phì đại chiếm 16 %.
-Tác giả Nguyễn Quang Khôi lần đầu tiên nghiên cứu tình trạng CCGTP trên đối tượng BN LMB. Kết quả nghiên cứu cho thấy nhóm LMB từ 3 năm trở đi có nồng độ PTH trung bình là 92,6 ± 65,8 cao hơn nhóm LMB ít hơn 3 năm ( 41 ± 32,5 pmol/L). Nồng độ PTH trung bình của BN nghiên cứu cao hơn giới hạn cho phép ở mọi thời điểm LMB cho dù BN đã được điều trị ( 65 ± 5,7 pmol/L), tỷ lệ bệnh nhân có cường cận giáp là 62%. Tuy nhiên nghiên cứu này chưa đánh giá được đặc điểm tuyến cận giáp trên chẩn đoán hình ảnh là một tiêu chí quan trọng cho quyết định điều trị can thiệp.
- Như vậy chưa có nghiên cứu nào tại Việt nam nghiên cứu sâu về tình trạng CCGTP trên BN LMB, đặc biệt là can thiệp điều trị cho tình trạng CCG này. Vì vậy chúng tôi đặt vấn đề nghiên cứu đề tài này.
Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU