Mức phí BHYT phải đóng 100% 70% 60% 50% 40% (Nguồn: Luật bảo hiểm y tế sửa đổi 2014)
Thứ ba, mức hưởng BHYT: ngƣời tham gia BHYT khi đi khám chữa bệnh
theo quy định của Luật này đƣợc quỹ BHYT thanh tốn chi phí khám chữa bệnh nhƣ sau:
100% chi phí khám chữa bệnh đối với trƣờng hợp chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn mức do Chính phủ quy định và khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã;
100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi ngƣời bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lƣơng cơ sở nếu khám chữa bệnh đúng tuyến. Trƣờng hợp một ngƣời thuộc nhiều đối tƣợng tham gia bảo hiểm y tế thì đƣợc hƣởng quyền lợi bảo hiểm y tế theo đối tƣợng có quyền lợi cao nhất.
Bảng 1.5 Mức hƣởng BHYT khi khám chữa bệnh đúng tuyến Đối tƣợng Đối tƣợng chung Đối tƣợng đặc biệt
Mức hƣởng BHYT 80% 95% 100%
Chú thích Hƣu trí,
Ngƣời cận nghèo, Ngƣời than gia đình có cơng cách mạng… Quân nhân, Ngƣời có cơng cách mạng, Ngƣời nghèo, Trẻ em dƣới 6t... (Nguồn: Luật Bảo hiểm y tế sử đổi 2014)
Bảng 1.6 Mức hƣởng BHYT khi khám chữa bệnh trái tuyến
Tuyến Tuyến quận, huyện Tuyến tỉnh, thành Tuyến trung ƣơng Mức
hƣởng BHYT
70% nội, ngoại trú 60% nội trú
40% nội trú 100% nội, ngoại trú (từ
01/01/2016)
100% nội trú (từ 01/01/2021)
Thứ tư, truờng hợp người tham gia BHYT tự đi khám chữa bệnh không đúng tuyến đƣợc quỹ bảo hiểm y tế thanh toán mức hƣởng theo tỷ lệ quy định nhƣ
sau:
Tại bệnh viện tuyến trung ƣơng là 40% chi phí điều trị nội trú.
Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31/12/2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ 01/01/2021 trong phạm vi cả nƣớc.
Tại bệnh viện tuyến huyện là 70% chi phí khám cữa bệnh từ ngày Luật này có hiệu lực đến hết ngày 31/12/2015; 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 1/1/2016.
Thứ năm, mức hưởng BHYT cho các đội tượng đặc biệt. Ngƣời cận nghèo,
thân nhân ngƣời có cơng là 95%, mức hƣởng của cha mẹ, vợ, chồng, con liệt sĩ lên 100%...; các thân nhân khác của ngƣời có cơng với cách mạng, ngƣời thuộc hộ gia đình cận nghèo thực hiện đồng chi trả 5% chi phí khám chữa bệnh. Các đối tƣợng là ngƣời thuộc hộ nghèo, dân tộc thiểu số sinh sống ở vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, đối tƣợng bảo trợ xã hội để tăng khả năng tiếp cận dịch vụ y tế huyện đƣợc miễn chi trả.
Thứ sáu, mở thông tuyến khám chữa bệnh BHYT. Để đáp ứng nhu cầu của
ngƣời tham gia BHYT, Luật sửa đổi bổ sung một số điều của Luật BHYT đã quy định: Từ 1/1/2016, sẽ mở thông tuyến khám, chữa bệnh tuyến huyện, tuyến xã trong cùng địa bàn tỉnh. Theo đó, ngƣời tham gia BHYT có đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu ở một trạm y tế xã hoặc một phòng khám đa khoa hoặc một bệnh viện huyện thì đƣợc quyền đi khám, chữa bệnh ở các cơ sở khám, chữa bệnh tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh. Điều đó có nghĩa là việc khám, chữa bệnh BHYT đối với ngƣời tham gia BHYT sẽ thuận lợi hơn, không bị giới hạn bởi một cơ sở khám, chữa bệnh ban đầu mà vẫn đƣợc thanh toán theo đúng mức hƣởng quy định.
1.4 Kinh nghiệm thực hiện chính sách bảo hiểm y tế tại một vài địa phƣơng ở Việt Nam Việt Nam
1.4.1 Kinh nghiệm thực hiện chính sách bảo hiểm y tế tại Hà Nội:
Hà Nội là thủ đô nƣớc Cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam, là trung tâm đầu não về chính trị, văn hố và khoa học kĩ thuật, đồng thời là trung tâm lớn về giao dịch kinh tế và thƣơng mại quốc tế của cả nƣớc. Về vị trí địa lý, Hà Nội tiếp giáp với các tỉnh Thái Nguyên - Vĩnh Phúc ở phía Bắc; Hà Nam - Hịa Bình ở phía Nam; Bắc Giang- Bắc Ninh- Hƣng Yên ở phía Đơng và Hịa Bình- Phú Thọ ở phía Tây. Thủ đơ Hà Nội sau khi đƣợc mở rộng có diện tích tự nhiên 3.345km2, dân số hơn 7 triệu ngƣời; gồm 30 đơn vị hành chính cấp quận, huyện.
Theo cơ quan BHXH Hà Nội, hiện nay tỉ lệ bao phủ BHYT trên địa bàn Hà Nội đạt mức 77,23% (2015) hiện có 5.480.163 ngƣời dân thủ đơ tham gia BHYT; đạt chỉ tiêu tỷ lệ bao phủ BHYT cho Thủ tƣớng đề ra cho thủ đô Hà Nội năm 2015.
Trong quá trình thực hiện triển khai thực hiện chính sách BHYT, Hà Nội đã gặp một số bất cập nhƣ:
Công tác triển khai một số quy định của Luật BHYT sửa đổi cịn chậm. Cụ thể, cơng tác hỗ trợ đóng BHYT của đối tƣợng cán bộ không chuyên trách cấp xã; đối tƣợng thuộc hộ gia đình làm nơng nghiệp, lâm nghiệp, ngƣ nghiệp có mức sống trung bình chƣa đƣợc thực hiện hồn chỉnh.
Quy định đăng ký khám chữa bệnh ban đầu theo tuyến gặp nhiều bất cập, gây ra tình trạng những khu vực giáp ranh, ngƣời dân sống gần khu vực bệnh viện tuyến thành phố, nhƣng không đƣợc tham gia BHYT tại bệnh viện đó, mà phải tham gia tại tuyến cơ sở xa hơn.
Nguồn nhân lực của đại lý BHYT tại các xã, phƣờng, thị trấn còn kiêm nhiệm, chƣa chuyên nghiệp... Đây cũng là một trong những nguyên nhân khiến cho tỷ lệ ngƣời dân tham gia BHYT chƣa đạt hiệu quả Hà Nội, đặc biệt là khu vực ngoại thành.
Đối với nhóm BHYT hộ gia đình, cơng tác đăng ký tham gia BHYT cịn bất cập do thủ tục hành chính rƣờm ra khiến tỷ lệ tham gia BHYT hộ gia đình cịn thấp. Chất lƣợng khám chữa bệnh BHYT cịn chƣa đảm bảo. Trƣớc những khó khăn, Hà Nội đã đề xuất nhiều giải pháp nhằm đảm bảo lộ trình thực hiện mục tiêu bảo hiểm y tế toàn dân, nhƣ sau:
Cải tiến thủ tục hành chính trong đăng ký tham gia BHYT: đối với
nhóm BHYT hộ gia đình, các cơ quan chức năng cần giảm nhẹ thủ tục hành chính, giảm bớt giấy tờ không cần thiết trong thủ tục đăng ký. Áp dụng mơ hình "một cửa" nhằm đơn giản hóa thủ tục hành chính tạo điều kiện thuận lợi nhất cho ngƣời dân tham gia BHYT hộ gia đình.
Tăng cường công tác tuyên truyền: thực hiện tuyên truyền, phổ biến pháp
luật, chính sách về BHYT; đặc biệt tập trung vào các nội dung nổi bật của Luật Bảo hiểm xã hội sửa đổi năm 2014.
Ứng dụng các công nghệ mới vào thực hiện chính sách BHYT: đẩy
mạnh ứng dụng công nghệ thông tin trong công tác BHYT, chú trọng vào công tác thống kê, lập danh sách, cấp và đổi thẻ nhằm giảm thiểu thời gian chờ đợi của ngƣời dân cũng nhƣ giảm áp lực công việc cho các cán bộ chuyên trách
Nâng cao công tác khám chữa bệnh BHYT: các cơ sở y tế cần tiếp tục
thực hiện đồng bộ các giải pháp nâng cao chất lƣợng khám chữa bệnh. Các trạm y tế cơ sở cần đƣợc quan tâm đầu tƣ các nhân lực, vật lực và tài lực nhằm nâng cao chất lƣợng dịch vụ chăm sóc sức khỏe ban đầu cho nhân dân, góp phần giảm quá tải cho bệnh viện tuyến trên.
Công tác tổ chức, điều hành: Đồng thời các cấp ủy, chính quyền và các
ngành chức năng đã quan tâm đúng mức, vào cuộc đồng bộ, quyết liệt nhằm khắc phục các bất cập nên số ngƣời tham gia BHYT có tăng, góp phần hồn thành mục tiêu phát triển BHYT tồn dân.
1.4.2 Kinh nghiệm thực hiện chính sách bảo hiểm y tế tại Đồng Nai:
Tỉnh Đồng Nai nằm trong vùng kinh tế trọng điểm phía Nam, thuộc khu vực Đơng Nam Bộ, có diện tích tự nhiên là 5.862,37 km2, dân số tỉnh Đồng Nai gần 2,5 triệu ngƣời. Vị trị địa lý: phía Bắc giáp tỉnh Lâm Đồng và Bình Dƣơng; phía Đơng giáp tỉnh Bình Thuận; phía Nam giáp tỉnh Bà Rịa - Vũng Tàu và thành phố Hồ Chí Minh, bao gồm 11 đơn vị hành chính: 1 thành phố trực thuộc tỉnh, 1 thị xã, 9 huyện, Theo cơ quan BHXH tỉnh Đồng Nai, tỉ lệ bao phủ BHYT ở địa bàn tỉnh Đồng Nai đạt chỉ tiêu Thủ tƣớng đề ra là 78% trong năm 2015, từ nhóm tỉnh thành có BHYT thấp nay đã vƣợt lên trên tỷ lệ bao phủ BHYT trung bình của Việt Nam. Là một tỉnh điển hình cho cơng tác thực hiện chính sách BHYT đạt nhiều hiệu quả
Mặc dù vậy, cơng tác thực hiện chính sách BHYT vẫn gặp nhiều khó khăn vì các bất cập trong quy định về thanh toán BHYT trong một số trƣờng hợp nhƣ:
Thanh tốn chi phí vận chuyển nội trú vƣợt tuyến, trái tuyến; thanh toán trực tiếp chi phí khám chữa bệnh; điều kiện chăm sóc sức khỏe ban đầu tại các cơ sở giáo dục, doanh nghiệp...
Hình thức tham gia BHYT theo nhóm hộ gia đình cịn mới mẻ; việc phân bổ thẻ BHYT theo tuyến trong khi tâm lý ngƣời dân muốn đƣợc đăng ký khám chữa bệnh ở bệnh viện tuyến tỉnh cũng khiến số ngƣời tham gia BHYT giảm.
Trƣớc tình hình đó, cơ quan BHXH tỉnh Đồng Nai phối hợp với Ủy ban nhân dân tỉnh Đồng Nai thực hiện các giải pháp nhƣ:
Công tác tuyên truyền: Yêu cầu các đơn vị tổ chức tuyên truyền, phổ biến
sâu rộng Luật BHYT sửa đổi, bổ sung, nhằm khai thác, mở rộng đối tƣợng, chú ý các địa phƣơng có tỷ lệ tham gia thấp và chú trọng vào các nhóm đối tƣợng nhƣ: ngƣời lao động làm việc tại doanh nghiệp, ngƣời dân tham gia BHYT hộ gia đình, học sinh, sinh viên đang theo học tại các cơ sở giáo dục thuộc hệ thống giáo dục quốc dân. Cụ thể, thực hiện tốt công tác tuyên truyền trên hệ thống truyền thanh, các hình thức trực quan.
Công tác giám sát: Tổ chức thực hiện tốt cơng tác rà sốt, cập nhật, thống
kê đối tƣợng tham gia BHYT. Tổ chức thống kê, đánh giá số lƣợng ngƣời dân tham gia BHYT so với dân số trên địa bàn, làm cơ sở giao chỉ tiêu phát triển đối tƣợng BHYT cụ thể cho UBND xã, phƣờng, phấn đấu thực hiện mục tiêu bao phủ BHYT đã đề ra.
1.4.3 Bài học kinh nghiệm trong hoàn thiện cơ chế thực hiện chính sách bảo hiểm y tế hiểm y tế
Từ những kinh nghiệm thực tiễn trong q trình thực hiện chính sách BHYT tại địa bàn Hà Nội và Đồng Nai có thể nhận thấy:
Thứ nhất, cơ chế thực hiện chính sách BHYT theo Luật bảo hiểm y tế sửa đổi gặp bất cập chung do Nhà nƣớc đề ra các quy định thực hiện chƣa thật sự phù hợp với thực tế, các văn bản hƣớng dẫn thiếu rõ ràng dẫn đến q trình triển khai thực hiện chính sách BHYT đến ngƣời dân gặp nhiều khó khăn. Điều này ảnh hƣởng đến chiến lƣợc chăm sóc sức khỏe tồn dân đến năm 2020.
Thứ hai, trƣớc tình hình cịn tồn tại nhiều bất cập nhƣ liệt kê tại muc 1.7.2 và 1.7.3, chính quyền và ban ngành địa phƣơng đã phối hợp chặt chẽ đề xuất khắc phục những bất cập trong q trình thực hiện chính sách BHYT, nhƣ sau:
Tinh gọn thủ tục hành chính nhằm tạo điều kiện đối tƣợng BHYT hộ gia đình tham gia
Đẩy mạnh cơng tác tun truyền kiến thức và lợi ích tham gia BHYT.
Nâng cao chất lƣợng KCB và tập trung nguồn lực đầu tƣ vào cơ sở y tế cung cấp dịch vụ khám chữa bệnh ban đầu nhƣ trạm y tế phƣờng, xã.
Tập trung cơng tác rà sốt giám sát thống kê các đối tƣợng tham gia BHYT để làm cơ sở cho việc xây dựng các kế hoạch mở rộng tỷ lệ bao phủ BHYT phù hợp với tình hình địa phƣơng.
Nhƣ vậy, bài học kinh nghiệm từ 2 địa phƣơng trên trong việc thực hiện chính sách BHYT hiện nay là:
Cơng tác thực hiện chính sách BHYT trên địa bàn các tỉnh, thành sẽ gặp cả thuận lợi và khó khăn riêng.
Để khắc phục những bất cập và khó khăn, cần phải có sự chỉ đạo từ trung ƣơng đến địa phƣơng; sự phối hợp chặt chẽ giữa các ban ngành địa phƣơng để xây dựng các giải pháp tháo gỡ những bất cập đang tồn tại.
Cuối cùng, tùy vào tình hình kinh tế - chính trị -xã hội và các ƣu điểm, nhƣợc điểm của từng địa phƣơng mà xây dựng các giải pháp phù hợp cho cơng tác hồn thiện hệ thống chính sách bảo hiểm y tế.
Tóm tắt chƣơng 1
Thơng qua chƣơng 1, tác giả cũng trình bày một cách hệ thống hóa các khái niệm về bảo hiểm y tế, chính sách bảo hiểm y tế, các yếu tố tác động lên bảo hiểm y tế cũng nhƣ trình bày cơ sở lý luận, thực tiễn về cơ chế và cơ chế thực hiện chính sách bảo hiểm y tế tại Việt Nam.
Đồng thời, tác giả cũng trình bày khái quát lịch sử hình thành bảo hiểm y tế trên thế giới cũng nhƣ lƣợc sử sự hình thành bảo hiểm y tế tại Việt Nam, cùng với các điểm nổi bật của Luật bảo hiểm y tế sửa đổi (2014).
Ngồi ra, chƣơng 1 cũng làm rõ tính tất yếu khách quan của việc hồn thiện cơ chế thực hiện chính sách BHYT tại nƣớc ta, cụ thể hơn làm sáng tỏ quan điểm bảo hiểm y tế là một mục tiêu của vấn đề an sinh xã hội mà Nhà nƣớc cần phải đặc biệt quan tâm. Chính sách bảo hiểm y tế đã và đang là một bộ phận không thể tách rời khỏi chính sách kinh tế, chính sách phát triển xã hội của Việt Nam. Trải qua các thời kỳ, các giai đoạn nhất định sự đóng góp và vai trị của chính sách bảo hiểm y tế càng ngày càng đƣợc coi trọng; điều này chứng minh rằng Nhà nƣớc nhận định vấn đề an sinh xã hội của nhân dân là vấn đề trọng tâm trong chiến lƣợc phát triển đất nƣớc.
Q trình thực hiện chính sách bảo hiểm y tế tại một số địa phƣơng cần lƣu ý một số bất cập trong cơ chế thực hiện sách bảo hiểm y tế, cụ thể: các thủ tục hành chính chƣa phù hợp đời sống nhân dân, cơng tác tổ chức điều hành thiếu đồng bộ, chiến lƣợc tuyên truyền và mở rộng tỷ lệ bao phủ BHYT chƣa xứng tầm với năng lực từng địa phƣơng. Đây đều là những kinh nghiệm quý báu mà TPHCM cần cân nhắc trong quá trình hồn thiện cơ chế thực hiện chính sách bảo hiểm y tế.
CHƢƠNG 2: THỰC TRẠNG CƠ CHẾ THỰC HIỆN CHÍNH SÁCH BẢO HIỂM Y TẾ TẠI TPHCM
2.1 Khái quát về thành phố Hồ Chí Minh
Thành phố Hồ Chí Minh có diện tích 2.095,239 km với dân số đứng đầu cả nƣớc với gần 8 triệu dân. Về vị trí địa lý: phía Bắc giáp tỉnh Bình Dƣơng, Tây Bắc giáp tỉnh Tây Ninh , Đông và Đông Bắc giáp tỉnh Đồng Nai, Đông Nam giáp tỉnh Bà Rịa -Vũng Tàu, Tây và Tây Nam giáp tỉnh Long An và Tiền Giang. Bộ máy hành chính của TPHCM gồm có 19 quận, 5 huyện.
Thành phố Hồ Chí Minh khơng chỉ là cửa ngõ phát triển, liên kết kinh tế giữa miền Đông Nam bộ, miền Tây Nam bộ và Tây ngun, có vị trí chủ chốt liên thơng với mạng lƣới chung về giao thông với Châu Á và thế giới; ở giữa khu vực Đơng Nam Á có các điều kiện thuận lợi để phát triển kinh tế, văn hố, trong đó Thành phố có tốc độ phát triển kinh tế hàng hố, dịch vụ nhanh nhất và ổn định nhất. Vì vậy, Thành phố Hồ Chí Minh có lợi thế trong nhiều lĩnh vực, đặc biệt là giao thông vận tải, hàng không, cảng biển; giao lƣu hợp tác quốc tế; nguồn nhân lực chất lƣợng cao, nhất là nguồn nhân lực về tài chính lớn tập trung và có thể khai thác để đáp ứng yêu cầu phát triển kinh tế của cả vùng; và nguồn tài nguyên thiên nhiên đa dạng và phong phú.
Đề cập đến mơ hình tổ chức BHYT tại thành phố Hồ Chí Minh thì BHXH