2014 2015
Tỷ lệ bao phủ BHYT 68,25% >71,8%
Số ngƣời tham gia BHYT 5.437.094 5.708.014
Số lƣợt khám chữa bệnh BHYT 14,5 triệu lƣợt 12,5 triệu lƣợt
Số tiền chi trả khám chữa bệnh BHYT 5.893 tỷ đồng 6.222 tỷ đồng (Nguồn: Bảo hiểm xã hội TPHCM)
2.2.1 Công tác tổ chức và điều hành:
Cơ quan BHXH có chức năng tổ chức khai thác các đối tƣợng đƣợc quy định có trách nhiệm tham gia BHYT, đồng thời có trách nhiệm cung ứng dịch vụ khám chữa bệnh đối với ngƣời tham gia BHYT do cơ quan BHXH ký hợp đồng với các cơ sở khám chữa bệnh công lập và tƣ nhân trên địa bàn tỉnh. Tuy nhiên, các đối tƣợng tham gia BHYT và các cơ sở khám chữa bệnh lại do các cơ quan chuyên môn thuộc Ủy ban Nhân dân các cấp quản lý. Bên cạnh đó, cơ quan BHXH khơng có chức năng xử phạt hành chính về BHYT. Chức năng này thuộc về Ủy ban Nhân dân các cấp và các cơ quan chuyên môn của Ủy ban Nhân dân cấp tỉnh, thành. Do đó, để việc thực hiện chức năng, nhiệm vụ của cơ quan BHXH phải phụ thuộc nhiều vào các cơ quan chuyên môn và Ủy ban Nhân dân các cấp.
Do bộ máy chính quyền địa phƣơng phân cấp nhƣ đã đề cập, cơ quan BHXH chỉ đóng trên địa bàn TPHCM. Q trình thực hiện nhiệm vụ của cơ quan BHXH phụ thuộc nhiều vào các cơ quan chuyên môn và UBND các cấp nhƣ công tác thông tin, truyền thông về chính sách BHYT; chia sẻ thơng tin với các đối tƣợng có trách nhiệm tham gia BHYT, cơng tác thanh tra, xử phạt hành chính về BHYT, nâng cao chất lƣợng dịch vụ khám chữa bệnh cho ngƣời tham gia BHYT...Trong khi đó, theo phân cấp, Ủy ban nhân dân các cấp có trách nhiệm thực hiện quản lý BHYT trên địa bàn của mình nhƣng lại khơng phân định cụ thể nhiệm vụ cho các cơ quan chuyên môn thuộc Ủy ban Nhân dân các cấp thực hiện nhiệm vụ quản lý nhà nƣớc về BHYT. Do đó, trở ngại trên đã tạo rào cản trong mối quan hệ giữa cơ quan BHXH
với các cơ quan chuyên môn thuộc Ủy ban Nhân dân các cấp trong việc tổ chức thực hiện chính sách BHYT.
2.2.2 Cơng tác mở rộng tỷ lệ bao phủ BHYT:
Bám sát đề án thực hiện lộ trình tiến tới BHYT tồn dân giai đoạn 2012 - 2015 và 2020, theo Nghị quyết số 68 của Quốc hội và Chỉ thị số 05/CT-TTg của Thủ tƣớng Chính phủ, TPHCM thực hiện công tác mở rộng tỷ lệ bao phủ BHYT thông qua các phƣơng pháp sau:
Thực hiện mở rộng tỷ lệ bao phủ BHYT với 5 nhóm đối tượng sau:
Nhóm 1: đối tƣợng là ngƣời lao động và ngƣời sử dụng lao động; bao gồm các thành phần lao động đang cơng tác tại doanh nghiệp trong và ngồi nƣớc; các cán bộ, công chức, viên chức trong các cơ quan hành chính sự nghiệp; ngƣời hoạt động trong truyên trách ở phƣờng, xã.
Đối với cơ quan hành chính sự nghiệp, doanh nghiệp nhà nƣớc cơng tác thực hiện chính sách, pháp luật BHYT cho ngƣời lao động là đầy đủ, ít gặp các khó khăn.
Riêng các doanh nghiệp ngồi nhà nƣớc thì việc thu BHYT thực hiện khá bị động. Do, các doanh nghệp tham gia đóng BHYT là doanh nghiệp có số lƣợng lớn lao động, quy mơ doanh nghiệp tƣơng đối lớn nên cơng tác đóng BHYT chƣa thực sự đầy đủ. Đối tƣợng các doanh nghiệp vừa và nhỏ có số lao động ít thì tham gia BHYT rất hạn chế và chỉ đóng cho số lao động chủ chốt. Tình trạng nợ đóng BHYT hoặc cố tình trốn tránh thực hiện đóng BHYT đối với các đối tƣợng doanh nghiệp thƣờng xuyên xảy ra nếu tình trạng hoạt động kinh doanh kém hiệu quả dẫn đến cơng tác tăng tỷ lệ bao phủ BHYT nhóm đối tƣợng này gặp khá nhiều khó khăn
Nhóm 2: đối tƣợng do tổ chức bảo hiểm xã hội đóng; bao gồm những ngƣời đang hƣởng lƣơng hƣu, trợ cấp mất sức lao động, tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp, ốm đau dài ngày, ngƣời đang hƣởng trợ cấp tử tuất hàng tháng. Nhóm đối tƣợng này do cơ quan BHXH quản lý và chi trả từ quỹ BHXH. Do cơ quan BHXH quản lý đối tƣợng BHXH, BHYT nên việc quản lý và trích đóng BHYT cho nhóm
đối tƣợng này nên công tác tăng tỷ lệ bao phủ BHYT thực hiện nghiêm chỉnh và có độ bao phủ cao
Nhóm 3: đối tƣợng do ngân sách nhà nƣớc đóng bao gồm đối tƣợng làm trong lực lƣợng vũ trang, đối tƣợng dễ bị ảnh hƣởng trong xã hội nhƣ: ngƣời nghèo, dân tộc thiểu số sống tại những vùng khó khăn, trẻ em dƣới 6 tuổi, ngƣời có cơng cách mạng.... Nhóm đối tƣợng này do Chính phủ trích ngân sách nhà nƣớc để đóng BHYT nên công tác tăng tỷ lệ bao phủ cho đối tƣợng này rất khả quan.
Nhóm 4: đối tƣợng đƣợc ngân sách Nhà nƣớc hỗ trợ mức đóng: bao gồm: ngƣời thuộc hộ gia đình cận nghèo, học sinh - sinh viên. Đối tƣợng thuộc hộ cận nghèo đƣợc ngân sách nhà nƣớc hỗ trợ ngƣời thuộc hộ gia đình cận nghèo tối thiểu 70% mức phí đóng BHYT.
Để tham gia BHYT, ngƣời cận nghèo phải đóng 30% mức phí BHYT. Để tham gia BHYT, ngƣời cận nghèo phải đóng 30% mức phí BHYT, đây cũng là một gánh nặng tài chính so với điều kiện kinh tế của họ. Theo Quyết định 09/2011/QĐ- TTg do Thủ tƣớng Chính phủ ban hành ngày 30/01/2011 về việc ban hành chuẩn hộ nghèo, hộ cận nghèo cho giai đoạn 2011-2015, thì hộ cận nghèo thành thị có thu nhập từ 500,000VND – 650,000VND/ngƣời/tháng và hộ nghèo thành thị có thu nhập dƣới 500,000VND/ngƣời/tháng thì khơng chênh lệch nhiều, trong khi hộ nghèo đƣợc ngân sách nhà nƣớc hỗ trợ đóng 100% mức phí BHYT, điều này dẫn đến tỷ lệ bao phủ BHYT với đối tƣợng cận nghèo là không cao.
Đối tƣợng học sinh sinh viên đƣợc hỗ trợ tối thiểu 30% mức phí đóng BHYT. Học sinh – sinh viên đóng phí BHYT trực tiếp cho trƣờng; trƣờng có trách nhiệm đóng cho BHXH quận. huyện quản lý trực tiếp địa bàn mà trƣờng đang tọa lac. Do đối tƣợng là học sinh – sinh viên đang tham gia học tập nên công tác mở rộng tỷ lệ BHYT là khả quan.
Nhóm 5: đối tƣợng tham gia BHYT theo hộ gia đình: hầu hết là đối tƣợng lao động tƣ dọ, kinh doanh nhỏ lẻ trƣớc nay chƣa từng tự nguyện tham gia BHYT. Để thu hút các đối tƣợng này tham gia BHYT thơng qua BHYT hộ gia đình, Nhà nƣớc đề ra một cơ chế giảm, trừ mức phí tham gia đƣợc Luật BHYT và Luật BHYT
sửa đổi, bổ sung quy định và đƣợc áp dụng trên toàn quốc nhằm thu hút sự tham gia BHYT cho cả hộ gia đình.
Thực hiện đúng chỉ đạo từ Nhà nƣớc, BHXH TPHCM liên kết với Ủy ban Nhân dân TPHCM tiến hành chỉ đạo các Ủy ban Nhân nhân cấp phƣờng, xã lập danh từng hộ gia đình và tiến hành thực hiện BHYT hộ gia đình theo đúng cơ chế giảm, trừ phí tham gia BHYT hộ gia đình. Cơng tác thực hiện BHYT hộ gia đình bƣớc đầu gặp nhiều khả quan vì một bộ phận ngƣời dân lao động tự do, nhỏ lẻ hiểu đƣợc chính sách và lợi ích của BHYT mang lại; cũng nhƣ một số bất cập do văn bản hƣớng dẫn thực hiện chƣa phù hợp. Vì vậy, q trình thực hiện cơng tác mở động tỷ lệ BHYT thơng qua BHYT hộ gia đình chƣa thật sự đạt hiệu quả nhƣ mong muốn.
Thực hiện tuyên truyền phổ biến lợi ích BHYT:
Cơng tác tun truyền là một phƣơng pháp hiệu quả để chính sách BHYT do Nhà nƣớc đề ra. Do đó, BHXH TPHCM theo chỉ đạo BHXH Việt Nam đã phối hợp với nhiều ban, ngành, cơ quan báo chí để lập kế hoạch truyên truyền chính sách BHYT đến tồn dân trên địa bàn TPHCM.
Cơng tác tuyên truyền chính sách BHYT đƣợc tổ chức với nhiều hình thức đa dạng nhƣ: tập huấn cho các đối tƣợng cán bộ phƣờng, xã và tổ trƣởng khu vực nhằm nắm vững chính sách BHYT để tuyên truyền cho ngƣời dân; tƣ vấn, đối thoại cho các nhóm đối tƣợng trực tiếp tại cơ sở; mở rộng tuyên tuyền thơng qua báo chí, đài phát thanh, truyền hình; phổ biến các tài liệu tun truyền, tờ rơi, áp phíc, băng rơn.
Nội dung tuyên truyền lấy trọng tâm là các điểm nổi bật trong nội dung Luật bảo hiểm y tế sửa đổi; đề án thực hiện lộ trình tiến tới BHYT tồn dân; những lợi ích khi tham gia BHYT. Hàng trăm nghìn tài liệu tuyên truyền, tờ rơi, tờ gấp, hàng trăm cuộc hội nghị, tƣ vấn, đối thoại đã đƣợc thực hiện.
Qua đó giúp nhân dân và ngƣời lao động nâng cao nhận thức về các quan điểm, chủ trƣơng, chính sách của Đảng, Nhà nƣớc đối với công tác BHYT trong tình hình mới và mục tiêu BHYT tồn dân. Từ đó thuyết phục, vận động nhân dân nêu cao ý thức, trách nhiệm; chủ động, tích cực tham gia BHYT
2.2.3 Công tác khám chữa bệnh BHYT.
Công tác khám chữa bệnh là một cơng tác quan trọng trong chính sách bảo hiểm y tế và là minh chứng cho ngƣời dân thấy đƣợc lợi ích khi tham gia BHYT. Vì vậy, BHXH TPHCM phối hợp với Sở Y Tế TPHCM đảm nhận công tác này.
Đề cập đến công tác khám chữa bệnh BHYT cần lƣu ý TPHCM là tỉnh thành có hệ thống cơ sở y tế lớn hàng đầu Việt Nam và sẵn sàng cung cấp dịch vụ khám chữa bệnh BHYT cho ngƣời dân. Ngƣời dân khi tham gia BHYT sẽ đăng ký nơi khám chữa bệnh ban đầu và đƣợc cung cấp dịch vụ khám chữa bệnh khi xảy ra tình trạng ốm đau.
Tại TPHCM, theo chính sách BHYT, ngƣời tham gia BHYT khi gặp rủi ro bệnh tật đến khám chữa bệnh BHYT theo các bƣớc sau: đăng ký thủ tục khám chữa bệnh BHYT; tiến hành khám chữa bệnh; thực hiện thủ tục BHYT chấp nhận chi trả chi phí thủ thuật và thuốc men; ngƣời bệnh đồng chi trả phần còn lại nếu có; làm thủ tục lấy thuốc nếu cần
Trong quá trình khám chữa bệnh BHYT, các cơ sở y tế đã áp dụng nhiều phƣơng pháp mới để cung cấp dịch vụ khám chữa bệnh BHYT có chất lƣợng cho ngƣời dân nhƣ:
Thành lập bộ phận chuyên trách xem xét các thủ thuật, loại thuốc đƣợc BHYT chấp chi trả nhằm giảm chi phí khám chữa bệnh cho ngƣời dân.
Ứng dụng cơng nghệ thơng tin trong quy trình khám chữa bệnh khơng chỉ rút ngắn thời gian khám bệnh mà cịn giám sát đƣợc các sai sót trong việc ra y lệnh thuốc điều trị.
Đầu tƣ trang thiết bị hiện đại cho các cơ sở y tế; đào tạo, tuyển dụng nguồn nhân lực y tế có trình độ chun mơn cao và y đức vững vàng.
Thực hiện phổ biến các phƣơng pháp phòng ngừa bệnh tật đến ngƣời dân. Ngoài ra, cơ sở y tế cịn có chính sách miễn giảm phí khám chữa bệnh cho đối tƣợng gặp khó khăn tài chính trong việc chi trả phí khám chữa bệnh.
Kết quả đạt đƣợc của cơng tác thực hiện chính sách BHYT tại TPHCM đƣợc trình bày ở bảng 2.2, cụ thể số lƣợt khám chữa bệnh BHYT tại TPHCM là 14,5 triệu lƣợt (2014) và 12,5 triệu lƣợt (2015) đáp ứng đƣợc phần lớn nhu cầu chăm sóc sức khỏe của ngƣời dân. So sánh cả 2 năm ta thấy số lƣợt khám chữa bệnh giảm đi 2 triệu lƣợt nhƣng số tiền chi trả cho khám chữa bệnh BHYT tăng từ 5.893 tỷ đồng (2014) lên 6.222 tỷ đồng (2015), có 3 nguyên nhân lý giải cho điều này:
Các tỉnh thành lân cận nâng cấp hệ thống khám chữa bệnh phục vụ ngƣời dân địa phƣơng
Luật BHYT sửa đổi (2014) quy định tỷ lệ chi trả khám trái tuyến giảm khuyến khích ngƣời dân tuân thủ khám chữa bệnh đúng nơi đăng ký ban đầu, đây là tính hiệu tốt cho thấy chính sách BHYT đang đƣợc thực hiện hiệu quả.
Chi phí cho dịch vụ y tế gia tăng dẫn đến việc chi trả phí khám chữa bệnh BHYT tăng cao.
Tóm lại, nhờ vào sự quan tâm, phối hợp giữa các ban, ngành, các cấp có thẩm quyền và BHXH TPHCM; cũng nhƣ cơ sở vật chất, hạ tầng kỹ thuật, nguồn nhân lực trên địa bàn TPHCM mà chính sách bảo hiểm y tế cho ngƣời dân đƣợc thực hiện tƣơng đối hoàn thiện trong công tác: tổ chức và chỉ đạo; mở rộng tỷ lệ BHYT, khám chữa bệnh BHYT cho ngƣời dân.
2.3 Những ƣu điểm về cơ chế thực hiện chính sách bảo hiểm y tế tại TPHCM
Tại thành phồ Hồ Chí Minh, công tác thực hiện hồn thiện hệ thống chính sách BHYT đạt đƣợc thành tựu nhất định nhờ vào một số ƣu điểm:
TPHCM có lợi thế về điều kiện kinh tế, chính trị, xã hội.
TPHCM là một trung tâm kinh tế trọng điểm toàn miền Nam là thành phố trực thuộc trung ƣơng nên đƣợc Nhà nƣớc quan tâm và chỉ đạo trực tiếp trong quá trình phát triển kinh tế - chính trị - xã hội. Đồng thời, bộ máy chính quyền địa phƣơng tại TPHCM là đầy đủ và có trình độ chun mơn. Điều này giúp cho triển khai hệ thống chính sách bảo hiểm y tế gặp nhiều thuận lợi.
Ngoài ra, hệ thống BHXH đƣợc tổ chức chặt chẽ; cơ chế quản lý phù hợp, cụ thể nhƣ sau: đơn vị hành chính quận, huyện đều có cơ quan BHXH quận, huyện; đơn vị hành chính phƣờng, xã có các đại lý BHXH đảm nhiệm vai trò kênh phân phối BHYT đến cho ngƣời dân theo chính sách BHYT. Do đó, cơng tác thực hiện mở rộng tỷ lệ bao phủ BHYT đến ngƣời dân gặp nhiều thuận lợi với đối tƣợng là ngƣời lao động trong doanh nghiệp nhà nƣớc và cơ quan hành chính sự nghiệp, giúp giảm bớt khó khăn trong việc tiến tới BHYT tồn dân.
Bên cạnh đó, hệ thống giao thơng hiện đại, khơng chỉ kết nối chặt chẽ nội bộ đia phƣơng mà còn kết nối với các vùng lân cận đã tạo điều kiện thuận lợi cho ngƣời dân cƣ ngụ tại TPHCM tiếp cận dịch vụ khám chữa bệnh BHYT và một bộ phận ngƣời dân cƣ ngụ các vùng lân cận
Hệ thống khám chữa bệnh chất lượng
Hệ thống khám chữa bệnh tại TPHCM đứng đầu cả nƣớc về cả chất lƣợng và số lƣợng. Các cơ sở khám chữa bệnh phân bố rộng rãi trên toàn địa bàn với nhiều bệnh viện quy mô lớn. Cơ sở vật chất, trang thiết bị y tế hiện đại; nguồn nhân lực ngành y tế dồi dào, có kinh nghiệm, sẵn sàng cung cấp dịch vụ khám chữa bệnh có chất lƣợng tốt nhất.
Nguồn nhân lực đảm bảo chất lượng và số lượng
TPHCM là địa phƣơng có hệ thống giáo dục đứng đầu miền Nam, là nơi đào tạo ra không chỉ nguồn lực cán bộ chuyên trách thực hiện chính sách BHYT mà cịn các nhân viên y tế có trình độ chun mơn cao. Nhờ đó, cơng tác bổ sung nguồn nhân lực cho hệ thống khám chữa bệnh BHYT trên địa bàn TPHCM thêm hoàn thiện. Hơn thế nữa, TPHCM cũng là nơi cung cấp nguồn nhân lực cho các tỉnh. thành lân cận, phục vụ cơng tác chăm sóc sức khỏe tồn dân đạt hiệu quả tối đa.
Cơ sở vật chất, trang thiết bị hiện đại
Thứ năm, cơ sở hạ tầng viễn thông phát triển hiện đại tạo điều kiện thuận lợi cho công tác ứng dụng công nghệ thông tin vào thực hiện chính sách BHYT theo chủ trƣơng của Nhà nƣớc. Điều này giúp tăng hiệu quả công tác, giảm thời gian và khối lƣợng công việc, cụ thể nhƣ: xây dựng cơ sở dữ liệu ngƣời tham gia BHYT,
liên kết cơ sở dữ liệu giữa cơ quan BHXH và cơ sở khám chữa bệnh; kiểm tra, giám sát công tác thực hiện chính sách BHYT từng địa bàn tại TPHCM.
Trung tâm tài chính trọng điểm của tồn miền Nam
TPHCM là trung tâm tài chính lớn, với nền kinh tế thuộc nhóm đầu các tỉnh, thành trên cả nƣớc với hàng trăm ngàn doanh nghiệp tham gia kinh doanh – sản xuất trên địa bàn, là nguồn tài chính khơng hề nhỏ để thực hiện chính sách BHYT.
Tóm lại, TPHCM với ƣu thế là trung tâm kinh tế - văn hóa – xã hội đứng đầu cả nƣớc với các ƣu điểm về tài chính, hệ thống hành chính, hệ thống y tế, hệ thống