Thứ chín, do đƣợc hỗ trợ một phần phí khám chữa bệnh khi tham gia BHYT nên một bộ phận khơng nhỏ ngƣời tham gia chính sách BHYT thƣờng lạm dụng các dịch vụ khám chữa bệnh khi không cần thiết dẫn đến 2 tác động xấu. Đầu tiên là lãng phí nguồn lực tài chính của quỹ BHYT vì phải chi trả phí khám chữa bệnh không cần thiết cho đối tƣợng này. Tiếp đến là việc tận dụng quá mức nguồn lực y tế của đối tƣợng này gây tình trạng thiếu hụt nguồn lực y tế cho đối tƣợng thực sự gặp vấn đề về sức khỏe và cần đƣợc cung cấp dịch vụ khám chữa bệnh; dẫn đến tình trạng chất lƣợng khám chữa bệnh BHYT có nguy cơ giảm sút gây ảnh hƣởng đến việc thực hiện chính sách BHYT tại địa bàn TPHCM
2.4.4 Bất cập trong ứng dụng cơng nghệ để thực hiện chính sách BHYT
Thứ nhất, cơ quan BHXH TPHCM chƣa ứng dụng sâu rộng công nghệ thông tin trong thực hiện chính sách BHYT mà chỉ dừng lại ở mức thành lập thông tin dữ liệu ngƣời tham gia BHYT, việc ứng dụng công nghệ thông tin vào liên kết với các cơ sở khám chữa bệnh cũng còn gặp nhiều bất cập.
Thứ hai, sự tƣơng tác giữa ngƣời tham gia BHYT với cơ quan BHXH còn sơ sài chƣa đa dạng, chƣa áp dụng đăng ký BHYT thơng qua cổng thơng tin điện tử
Khơng có nguồn kinh phí Nâng cao chất lƣợng khám chữa bệnh Thu hút ngƣời dân tham gia khám chữa bệnh Tạo nguồn thu
Thiếu hiệu quả
Thiếu hiệu quả Thiếu hiệu quả
chƣa hình thành, ngƣời tham gia vẫn phải thực hiện thủ công thông qua các đại lý BHXH hoặc cơ quan BHXH.
Thứ ba, công tác ứng dụng công nghệ thông tin vào cơ sở khám chữa bệnh chƣa đúng mức. Hiện tại, chỉ một số cơ sở khám chữa bệnh lớn có kinh phí dồi dào để thực hiện áp dụng công nghệ thông tin vào cơng tác khám chữa bệnh, quản lý, giám sát. Cịn các cở sở y tế khác chỉ áp dụng một phần nhất định.
Thứ tƣ, các doanh nghiệp cơng nghệ thơng tin chƣa thấy lợi ích để tham gia vào thị trƣờng ứng dụng cơng nghệ thơng tin trong thực hiện chính sách BHYT và khám chữa bệnh BHYT.
2.5 Những nguyên nhân của bất cập trong cơ chế thực hiện chính sách BHYT tại TPHCM tại TPHCM
Lý giải các bật cập trong việc thực hiện chính sách BHYT tại địa bàn TPHCM, bao gồm các nguyên nhân sau:
Thứ nhất, công tác chỉ đạo điều hành còn nhiều bất cập là do sự phối hợp giữa các ban ngành chính quyền địa phƣơng với cơ quan BHXH TPHCM thật sự chặt chẽ. Quy định về quyền hạn của cơ quan BHXH cấp tỉnh, thành còn nhiều bất cập do cơ cấu tổ chức điều hành chƣa theo kịp thời đại mới.
Thứ hai, việc thực hiện chính sách BHYT cịn chậm trễ vì một số văn bản hƣớng dẫn thực hiện có nhiều bất cập, chƣa có hƣớng dẫn cụ thể chi tiết. Nguyên nhân là vì từ ngày Luật bảo hiểm y tế sửa đổi có hiệu lực đến nay chƣa đƣợc 1 năm nên các bất cập giữa nội dung các quy định trong Luật và ứng dụng vào thực tế có nhiều khác biệt dẫn đến chƣa phù hợp với tình hình thực tế tại địa bàn TPHCM. Cần có thêm thời gian nghiệm thu và tiến hành sử đổi thì mới có thể hồn thiện chính sách BHYT.
Thứ ba, thủ tục hành chính đăng ký tham gia BHYT chƣa phù hợp gây phiền hà cho ngƣời dân. Nguyên nhân chủ quan là do cơ quan có trách nhiệm xây dựng dự thảo Luật bảo hiểm y tế sửa đổi chƣa nghiên cứu thấu đáo đời sống nhân dân,
nguyên nhân khách quan là Nhà nƣớc chƣa quan tâm đúng mức vào công tác hoàn thiện Luật bảo hiểm y tế sửa đổi.
Thứ tƣ, công tác tuyên truyền chƣa đạt hiệu quả cao. Nguyên nhân là sự phối hợp giữa cơ quan BHXH và Sở Thông tin và Truyền thông chƣa chặt chẽ, các kế hoạch truyền thông chƣa phù hợp về thời gian. Việc xây dựng thông tin tuyên truyền chƣa hàm súc và gần gũi với ngƣời dân. Ngồi ra, TPHCM có do mật độ dân cƣ đơng đúc, gây nhiều khó khăn cho cơng tác trun truyền đến từng đơn vị hành chính phƣờng, xã.
Thứ năm, các hình thức hỗ trợ phí BHYT cho đối tƣợng khác nhau thiếu tính thiết thực. Lý giải cho điều này là vì xây dựng chính sách BHYT cần phải cân bằng lợi ích của ngƣời dân với điều kiện kinh tế.
Thứ sáu, chất lƣợng khám chữa bệnh BHYT không đảm bảo. Nguyên nhân là sự quá tải trong công tác khám chữa bệnh tồn tại lâu nay trên địa bàn TPHCM làm cho nguồn lực y tế thiếu hụt. Thêm vào đó, tình trạng ngƣời dân từ vùng lân cận tham gia khám chữa bệnh tại địa bàn TPHCM ngày càng tăng cũng là nguyên nhân làm tình trạng quá tải càng trầm trọng.
Thứ bảy, cơ sở khám chữa bệnh ban đầu cho ngƣời tham gia BHYT chƣa đám ứng nhu cầu. Nguyên nhân là các cơ sở khám chữa bệnh ban đầu ở tuyến cơ sở nhƣ trạm y tế phƣờng, xã có cơ sở hạ tầng chƣa đạt tiêu chuẩn, trang thiết bị chƣa đáp đủ do thiếu kinh phí đầu tƣ; mức lƣơng chi trả đội ngũ nhân viên y tế tại tuyến cơ sở chƣa phù hợp dẫn đến thiếu hụt nguồn nhân lực có chun mơn cao tại tuyến cơ sở.
Thứ tám, tình trạng cơ quan BHXH chấp nhận thực hiện chi trả phí BHYT đối với cở sở y tế cịn chậm trễ và nhiều khó khăn. Vì cán bộ BHXH khơng có đầy đủ về kiến thức chuyên ngành y khoa nên xảy ra việc việc trao đổi thông tin giữa hai phía chƣa chính xác.
Thứ chín, sử dụng các nguồn lực thiếu hiệu quả do trình độ quản lý còn nhiều hạn chế, cơng tác quản lý cịn nhiều bất cập đã gây ra tình trạng lãng phí trong cơng tác thực hiện chính sách BHYT tại địa bàn TPHCM. Ngoài sự phối hợp thiếu
chặt chẽ giữa các cơ quan, ban ngành cũng là một nguyên nhân giải thích cho việc sử dụng nguồn lực chƣa hiệu quả.
Thứ mƣời, công tác áp dụng cơng nghệ vào thực hiện chính sách BHYT cịn sơ sài. Nguyên nhân chủ yếu là do hầu hết các cơ sở y tế có nguồn tài chính dành cho triển khai cịn hạn chế. Ngồi ra, ứng dụng công nghệ thông tin trong công tác thực hiện chính sách BHYT cịn chƣa đƣợc quan tâm đúng mức, thiếu hụt nguồn nhân lực có chun mơn; các doanh nghiệp tƣ nhân trong lĩnh vực công nghệ thơng chƣa nhiệt tình tham gia.
Thứ mƣời một, tình hình tài chính của quỹ BHYT gặp khó khăn do nhiều nguyên nhân. Đầu tiên là tình trạng nợ đóng và trốn tránh đóng BHYT trên địa bàn TPHCM diễn ra thƣờng xuyên; nguyên nhân chủ quan là công tác xử lý vi phạm cần sự liên kết các cấp chính quyền trên tiến độ thực hiện chậm trễ; nguyên nhân khách quan là tình hình kinh tế những năm gần đây đầy biến động vì bị ảnh hƣởng sự bất ổn trong kinh tế thế giới. Kế đến là giá dịch vụ y tế và số lƣợng các trƣờng hợp sử dụng dịch vụ khám chữa bệnh chất lƣợng gia tăng hàng năm cũng là nguyên nhân gây ra áp lực tài chính cho quỹ BHYT.
Tóm tắt chƣơng 2
Qua 40 năm xây dựng và phát triển TPHCM đạt đƣợc những thành tựu to lớn trong nhiều lĩnh vực, ngày càng khẳng định vai trò là trung tâm kinh tế, văn hóa, tài chính đặc biệt và là đầu mối giao lƣu giữa các vùng kinh tế phía nam.
Nhìn chung, quá trình thực hiện chính sách BHYT tại TPHCM đạt đƣợc nhiều thành quả là nhờ một phần không nhỏ các thuận lợi từ sự quan tâm chỉ đạo, ủng hộ đặc biệt của Đảng và Nhà nƣớc cùng với sự vận dụng linh hoạt các chính sách kinh tế và chính sách phát triển xã hội. Cụ thể là: nguồn nhân lực có trình độ chun mơn y tế cao nhờ vào hệ thống giáo dục đào tạo chặt chẽ và chất lƣợng cao; nguồn tài chính dồi dào từ một thành phố có nền kinh tế năng động bật nhất Việt Nam, là trung tâm tài chính hàng hóa tồn miền Nam với hàng trăm ngàn doanh nghiệp, hơn mƣời triệu ngƣời dân tham gia sinh sống và làm việc; về vật lực có hệ thống cơ sở hạ tầng phục vụ y tế dày đặc, trang thiết bị y tế hiện đại. Có thể nói, q trình thực hiện chính sách BHYT tại TPHCM có nhiều ƣu điểm hơn các tỉnh, thành khác.
Bên cạnh đó những mặt tích cực đƣợc nêu, việc thực hiện chính sách BHYT tại TPHCM cũng cịn một số bất cập nhất định phải đối mặt: sự phối hợp chƣa chặt chẽ giữa các ban ngành và chính quyền địa phƣơng trong triển khai thực hiện chính sách BHYT; công tác tuyên truyền chƣa tƣơng xứng với điều kiện của TPHCM; công tác khám chữa bệnh BHYT chƣa hiệu quả do nguồn lực phân bổ khơng đồng bộ, tình trạng tập trung vào các cơ sở y tế tuyến trên dẫn đến quá tải, một bộ phận nhân viên y tế có y đức khơng vững vàng; ngoài ra, thủ tục hành chính cũng gây khó khăn cho ngƣời dân có nguyện vọng tham gia BHYT, cịn chậm trễ trong cơng tác cải tiến thụ tục hành chính. Do đó, q trình thực hiện chính sách BHYT tại TPHCM chƣa đạt hiệu quả nhƣ mong muốn, tỷ lệ bao phủ chỉ đạt mức ~71,8% do Thủ tƣớng đề ra và nằm trong các tỉnh thành có tỷ lệ bao phủ BHYT thấp. Vì vậy, cần phải có giải pháp cụ thể giải quyết các bất cập trên để hoàn thiện cơ chế thực hiện chính sách BHYT tại TPHCM.
CHƢƠNG 3: GIẢI PHÁP HOÀN THIỆN CƠ CHẾ THỰC HIỆN CHÍNH SÁCH BẢO HIỂM Y TẾ TẠI TPHCM ĐẾN NĂM 2020
3.1 Các quan điểm, mục tiêu hoàn thiện cơ chế thực hiện chính sách bảo hiểm y tế tại TPHCM đến năm 2020. y tế tại TPHCM đến năm 2020.
Để đẩy nhanh cơng tác thực hiện chính sách BHYT theo đề án thực hiện lộ trình tiến tới BHYT tồn dân giai đoạn 2012 - 2015 và 2020, theo Nghị quyết số 68 của Quốc hội và Chỉ thị số 05/CT-TTg của Thủ tƣớng Chính, cơ quan BHXH TPHCM nhận thức rõ các quan điểm, mục tiêu để hồn chiện chính sách BHYT nhƣ sau:
3.1.1 Các quan điểm hồn thiện cơ chế thực chính sách bảo hiểm y tế đến năm 2020 2020
Từ nay đến năm 2020, cơng tác hồn thiện cơ chế thực hiện chính sách BHYT trên địa bàn TPHCM cần tập trung vào các quan điểm trọng tâm nhƣ sau:
Thứ nhất, kiên trì thực hiện lộ trình tiến tới BHYT toàn dân, phấn đấu đến năm 2020 cơ bản đạt tỷ lệ bao phủ BHYT trên 80% theo chủ trƣơng của Nhà nƣớc.
Thứ hai, thực hiện đúng đủ theo Luật bảo hiểm y tế sửa đổi (2014) đƣợc Quốc hội phê duyệt, bao gồm:
Mở rộng đối tượng tham gia BHYT: Luật bảo hiểm y tế sửa dổi quy định
bắt buộc tham gia BHYT đối với mọi đối tƣợng, làm nổi bật lên quyết tâm chính trị với mục đích thúc đẩy thực hiện mục tiêu BHYT toàn dân, đề cao tính pháp lý cũng nhƣ quy trách nhiệm cho mọi ngƣời dân tham gia BHYT, bảo đảm nguyên tắc chia sẻ của ngƣời tham gia BHYT
Mở rộng phạm vi quyền lợi BHYT và mức hưởng BHYT: Thực hiện miễn,
giảm chi phí khám chữa bệnh cho các đối tƣợng đƣợc quy định trong Luật BHYT sửa đổi (2014). Cấp phát thẻ BHYT miễn phí hay hỗ trợ phí cho các đối tƣợng có hồn cảnh khó theo quy định của Luật.
Thứ ba, hồn thiện cơng tác tổ chức và điều hành của các cơ quan, tổ chức liên quan.
Thứ tƣ, tiếp tục phát huy tác dụng của công tác tuyên truyền nhằm phổ biến lợi ích khi tham gia BHYT đến ngƣời dân.
Thứ năm, hồn thiện cơ chế tài chính cho hệ thống BHYT bao gồm:
Thu hút các thành phần trong nền kinh tế tham gia BHYT và cung cấp dịch vụ khám chữa bệnh BHYT
Thực hiện chi trả và quản lý quỹ BHYT theo luật định
Nhƣ vậy, các quan điểm trên đã thể thực những bƣớc tiến quan trọng trong việc hoàn thiện cơ chế thực hiện chính sách BHYT nhằm đảm bảo nhiệm vụ chăm sóc sức khỏe nhân dân và nhiệm vụ an sinh xã hội của Nhà nƣớc mà tổ chức chịu trách nhiệm thực hiện là chính quyền địa phƣơng và ban ngành liên quan. Từ đó tạo sự công bằng trong việc thụ hƣởng phúc lợi xã hội của mọi ngƣời dân, góp phần thực hiện chính sách phát triển kinh tế và xã hội trên địa bàn TPHCM nói riêng và trên cả nƣớc nói chung.
3.1.2 Các mục tiêu hoàn thiện cơ chế thực hiện chính sách bảo hiểm y tế đến năm 2020
Để hoàn thiện hệ cơ chế thực hiện chính sách BHYT tại TPHCM đến năm 2020 cần phải tập trung các mục tiêu sau:
Đồng bộ các yếu tố, các khâu, các quy trình trong quá trình thực hiện chính sách bảo hiểm y tế.
Tăng cƣờng thơng tin, giáo dục, truyền thông về BHYT cho các cơ sở y tế, các địa bàn có tỉ lệ thamg gia BHYT thấp, cũng nhƣ phổ biến lợi ích tham gia BHYT đến đối tƣợng trong diện tham gia và thụ hƣởng. Tiếp tục thực hiện công tác cổ động, tuyên truyền, khuyến khích ngƣời dân tham gia mua BHYT cho cả hộ gia đình, đặc biệt là đối tƣợng lao động tự do, nhỏ lẻ trƣớc đây hình thức BHYT bắt buộc chƣa bảo phủ đƣợc.
Củng cố công tác tổ chức, điều hành, quản lý của BHYT. Làm sáng tỏ các mục tiêu của bao phủ chăm sóc y tế toàn dân; điều chỉnh, xác định chức năng, nhiệm vụ của từng đơn vị quan trọng
Tiến hành rà soát, giám sát hoạt động của các đối tƣợng tham gia BHYT và các cơ sở cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe.
Đề xuất các góp ý cho Chính phủ hồn thiện cơng tác thực hiện chính sách BHYT vào thực tiễn
Tỷ lệ bao phủ BHYT phải phù hợp với thực tế về ngân sách Nhà nước và thu nhập của các tầng lớp dân cư trong từng thời kỳ, từng giai đoạn.
Cụ thể, Phấn đấu bao phủ của BHYT đạt mục tiêu trên 80% tỷ lện dân số của cả nƣớc đến năm 2020.
Tài chính BHYT phải đáp ứng được yêu cầu về bảo hiểm y tế và thu nhập của các tầng lớp dân cư.
Tăng cƣờng triển khai thu phí BHYT ở nhóm bảo hiểm bắt buộc, đặc biệt là đối tƣợng lao động và sử dụng lao động các doanh nghiệm trong và ngoài nƣớc. Thực hiện nghiên cứu điều chỉnh tăng dần mức đóng góp bảo hiểm cho phù hợp với lộ trình kinh tế địa phƣơng và đúng lộ trình của Nhà nƣớc. Xử lý những tồn tại phát sinh từ các cơ chế thanh toán cho cơ sở y tế hiện nay.
Tăng mức ngân sách chung dành trợ cấp mua bảo hiểm cho các đối tƣợng cận nghèo và đối tƣợng đƣợc hỗ trợ một phần mức đóng BHYT.
Duy trì cơng tác miễn chi trả phí khám chữa bệnh đối với ngƣời nghèo, ngƣời thuộc dân tộc thiểu số và các đối tƣợng chính sách, có cơng với cách mạng. Hồn thiện chế độ hỗ trợ các đối tƣợng cận nghèo phải chịu chi phí y tế vƣợt khỏi khả năng tài chính của họ
Vấn đề cung cấp dịch vụ khám chữa bệnh BHYT phải đảm bảo chuyên môn tại các trung tâm (viện, trạm…) ở các cấp (quận, huyện; tỉnh, thành)
Để hạn chế tối đa tình trạng các đối tƣợng đƣợc hƣởng BHYT tập trung vào các bệnh viện tuyến trên thì cần phải có tập huấn, bồi dƣỡng, đào tạo cho đội ngũ các cán bộ y tế ở các cấp cơ sở; gắn liến với công tác đào tạo chuyên môn là công tác tập huấn y đức
Hồn thiện cơng tác khám chữa bệnh tại các cơ sở y tế không chỉ đáp ứng lộ trình mở thơng tuyến cơ sở y tế quận/huyện từ ngày 01/01/2016, mà còn để nâng
cao chất lƣợng KCB trong tƣơng lai nhằm phục vụ nhu cầu khám chữa bệnh của ngƣời dân tốt hơn.
Phấn đấu đạt mục tiêu 100% trạm y tế phƣờng - xã tổ chức khám chữa bệnh BHYT trên địa bàn TPHCM đến năm 2020; thực hiện chủ trƣơng của Bộ Y tế và