CHƢƠNG 1 : PHẦN MỞ ĐẦU
3.2. Mối quan hệ giữa cơ quan Bảo hiểm xã hội với chính quyền địa phƣơng
3.2.1.5. Nhóm tham gia BHYT theo hộ gia đình
Đối với đối tƣợng tự đóng tồn bộ mức phí BHYT theo hộ gia đình, gồm NLĐ thuộc khu vực phi chính thức, thân nhân NLĐ. Luật BHYT sửa đổi, bổ sung (2014) có hiệu lực 01/01/2015, tất cả thành viên trong hộ gia đình bắt buộc tham gia BHYT. Tuy nhiên, đây là nhóm đối tƣợng tham gia BHYT với tỷ lệ thấp nhất trong các nhóm đối tƣợng, đến năm 2013 chỉ mới bao phủ đƣợc 17,9% trong 287,7 ngàn ngƣời. Phần còn lại dân số của tỉnh Phú Yên chƣa tham gia BHYT hầu nhƣ thuộc nhóm đối tƣợng này.
Đối tƣợng tham gia BHYT theo hộ gia đình tự đóng cho cơ quan BHXH cấp huyện thông qua đại lý thu BHYT trên địa bàn xã. Hàng quý, BHXH huyện quyết tốn thu BHYT của nhóm đối tƣợng này với BHXH tỉnh. (Hình 3.5).
Để thu hút các thành viên khác trong hộ gia đình tham gia BHYT, một cơ chế giảm trừ mức phí tham gia đƣợc Luật BHYT (2008) đƣợc đƣa ra và mức giảm trừ này đƣợc nâng lên nhiều khi Luật BHYT sửa đổi, bổ sung (2014) đƣợc áp dụng để thu hút sự tham gia BHYT cho cả hộ gia đình.79 Bên cạnh đó, trong nhóm đối tƣợng này, hiện bao gồm cả đối tƣợng ngƣời trong hộ nơng, lâm, ngƣ, diêm nghiệp có mức sống trung bình và đƣợc Chính phủ cam kết hỗ trợ tối thiểu 30% mức phí BHYT từ năm 2012. Tuy nhiên, đến năm 2014 mới quy định tiêu chí của hộ gia đình có mức sống trung bình và có hƣớng dẫn thực hiện của Bộ LĐTBXH giao cho UBND xã xác nhận mức thu nhập để làm căn cứ cho đối tƣợng này đƣợc hƣởng mức hỗ trợ khi tham gia BHYT.80
Điều này cho thấy sự quyết tâm của Chính phủ theo đuổi mục tiêu bao phủ BHYT tồn dân. Tuy nhiên, đến cuối năm 2014, đối tƣợng này chƣa đƣợc hỗ trợ tham gia BHYT.81
Mặc dù, có những cơ chế khuyến khích nhóm đối tƣợng này tham gia BHYT, nhƣng nhóm đối tƣợng này đang tham gia BHYT với hình thức tự nguyện. Do đó, việc tham gia BHYT còn phụ thuộc vào nhiều yếu tố nhƣ nhu cầu KCB, thu nhập, chất lƣợng KCB, mức độ bảo hiểm… Phần lớn nhóm đối tƣợng này tham gia BHYT khi thực sự có nhu cầu khám chữa bệnh, đặc biệt là các bệnh điều trị lâu dài và chi phí lớn. Sự lựa chọn ngƣợc này là nguyên nhân làm cho bội chi quỹ BHYT.82 Từ 2009 – 2013, tại tỉnh Phú Yên bội chi quỹ BHYT của nhóm đối tƣợng này ngày càng nhiều (Hình 3.6). Điều này cho thấy ý thức về trách nhiệm cộng đồng của ngƣời tham gia BHYT còn hạn chế, đồng thời cũng phản ánh các quy định hiện hành chƣa đủ mạnh để tạo nên sự tham gia ở quy mơ lớn hơn để tạo sự đóng góp BHYT mang tính chia sẻ giữa các thành viên trong gia đình hay trong cộng đồng.
79 Luật BHYT (2008): Mức giảm trừ các thành viên thứ nhất: 0%; thứ hai: 10%; thứ ba: 20%; thứ tƣ: 30% và
thứ năm trở đi: 40%. Trong khi đó, Luật BHYT sửa đổi, bổ sung (2014), mức giảm giảm trừ các thành viên thứ nhất: 0%; thứ hai: 30%; thứ ba: 40%; thứ tƣ: 50% và thành viên thứ năm trở đi: 60%.
80 Bộ Lao động, thƣơng binh và xã hội (2014): hộ gia đình có mức sống trung bình là hộ có thu nhập bình
qn đầu ngƣời từ 521.000 – 900.000 đồng/ngƣời/tháng ở khu vực nông thôn và từ 651.000 – 900.000 đồng/ngƣời/tháng ở khu vực thành thị.
81 Bảo hiểm Xã hội tỉnh Phú Yên (2015).
Hình 3.6: Tình hình cân đối quỹ BHYT của nhóm đối tƣợng tham gia theo hộ gia đình
(2009 – 2013)
Nguồn: Bảo hiểm xã hội tỉnh Phú Yên (2009 – 2013).
Hiện nay, việc thực hiện cơng tác thơng tin, truyền thơng chính sách BHYT chủ yếu thơng qua đại lý thu ở xã, đồng thời cơ quan BHXH phối hợp các Hội, đoàn thể các cấp và hợp đồng với cơ quan truyền thông để thực hiện truyền thơng chính sách BHYT (Hình 3.6). Trong khi đó, UBND cấp huyện, xã đƣợc phân cấp nhiều chức năng liên quan đến việc thực hiện chính sách BHYT trên địa bàn, nhƣng chƣa có sự phối hợp nào giữa cơ quan BHXH với UBND các cấp trong việc tổ chức thông tin, truyền thơng chính sách BHYT để nâng cao nhận thức của ngƣời dân.83
Công tác thông tin, truyền thông đƣợc cơ quan BHXH thực hiện bằng nguồn kinh phí theo dự toán BHXH Việt Nam cấp hàng năm. Tuy nhiên, nguồn kinh phí này cịn hạn chế và không phải dành riêng cho công tác truyền thông lĩnh vực BHYT mà phục vụ chung cho cả chính sách BHXH và BHTN. Bên cạnh đó, mặc dù BHXH Việt Nam giao cho BHXH Phú Yên chủ động sử dụng nguồn kinh phí truyền thơng này nhƣng lại quy định bắt buộc thực hiện truyền thơng qua báo, tạp chí chuyên ngành BHXH. Do đó, làm hạn chế công tác truyền thơng về chính sách BHYT.84
83
Ban Chỉ đạo BHYT toàn dân tỉnh Phú Yên (2014). 84 Xem Phụ lục 12. 0 50.000 100.000 150.000 200.000 250.000 300.000 -40.000 -30.000 -20.000 -10.000 0 10.000 20.000 30.000 40.000 50.000 60.000 2009 2010 2011 2012 2013
Nhƣ vậy, vấn đề lựa chọn ngƣợc xảy ra trong nhóm đối tƣợng đóng BHYT theo hộ gia đình theo hình thức tự nguyện mặc dù đã có nhiều cơ chế giảm trừ và hỗ trợ mức phí để khuyến khích các thành viên trong gia đình tham gia BHYT. Tuy nhiên, ngƣời trong hộ thu nhập trung bình vẫn chƣa tiếp cận mức hỗ trợ tham gia BHYT. Thêm vào đó, cơng tác thơng tin, giáo dục, truyền thơng về chính sách BHYT chƣa hiệu quả vì chƣa có sự phối hợp giữa cơ quan BHXH với CQĐP các cấp trong việc thực hiện thơng tin, truyền thơng; nguồn kinh phí BHXH Việt Nam giao cho BHXH tỉnh Phú Yên còn hạn hẹp đã hạn chế công tác thông tin, giáo dục, truyền thơng để ngƣời dân có thể tiếp cận thơng tin về chính sách BHYT và có sự chuyển biến nhận thức và ý thức trách nhiệm tham gia BHYT.
Theo kinh nghiệm từ các nƣớc và Đà Nẵng thực hiện thành cơng bao phủ BHYT tồn dân đƣợc phân tích ở chƣơng 2 cho thấy rằng, khuyến khích tham gia BHYT theo hộ gia đình nhằm tránh nguy cơ lựa chọn ngƣợc và tăng tính chia sẻ giữa các thành viên trong gia đình. CQĐP cấp huyện, xã là nơi gần dân nhất và có điều kiện dễ tiếp xúc với ngƣời dân. Do đó, cách thức Đà Nẵng triển khai thực hiện BHYT theo hộ gia đình là UBND ở cấp quận, huyện có chủ trƣơng chỉ đạo các cơ quan chun mơn phối hợp cùng cơ quan BHXH quận, huyện và UBND xã, phƣờng triển khai tuyên truyền, vận động, quán triệt chủ trƣơng của thành phố đến từng tổ dân phố. Thơng qua đó, tổ dân phố thống kê danh sách đối tƣợng chƣa tham gia BHYT và giao cho cơ quan BHXH có trách nhiệm vận động. Vì vậy, để triển khai BHYT theo hộ gia đình hiệu quả cần có sự phối hợp giữa CQĐP cấp huyện, xã với cơ quan BHXH trong công tác tuyên truyền, chia sẻ thơng tin đối tƣợng có trách nhiệm tham gia để vận động tham gia một cách hiệu quả.
3.2.2. Bao phủ gói quyền lợi về BHYT hay phạm vi dịch vụ y tế đƣợc đảm bảo và
bao phủ về chi phí hay mức độ đƣợc bảo hiểm
Qua hơn 20 năm thực hiện chính sách BHYT, quyền lợi của ngƣời tham gia BHYT đƣợc đảm bảo và ngày càng mở rộng. Đặc biệt, từ khi Luật BHYT sửa đổi, bổ sung (2014) có hiệu lực từ 01/01/2015, đã mở rộng phạm vi dịch vụ y tế đƣợc quỹ BHYT thanh tốn cho bệnh nhân có thẻ BHYT.85 Ngồi ra, một số dịch vụ KCB kỹ thuật cao, chi phí lớn cũng đã
đƣợc quỹ BHYT thanh toán theo danh mục của Bộ Y tế ban hành.86
Đối tƣợng có thẻ BHYT đi KCB trên địa bàn tỉnh Phú Yên ngày càng tăng về số lƣợt ngƣời và chi phí KCB. Trong năm 2013, bình quân số lƣợt KCB trong năm của ngƣời có thẻ BHYT là 2,86 lần, với chi phí KCB bình qn cho 01 lƣợt ngƣời là 169.494 đồng.87
Chính sách BHYT đã thu hút ngày càng nhiều đối tƣợng tham gia, đã tạo nguồn tài chính quan trọng trong cơng tác chăm sóc sức khỏe nhân dân. Tuy nhiên, với nguồn tài chính có hạn, để đảm bảo quỹ BHYT đƣợc cân đối và tránh lạm dụng, quỹ BHYT thanh toán với các mức chi phí KCB khác nhau cho tùy loại đối tƣợng khác nhau và tùy vào tuyến chuyên mơn kỹ thuật. Phần cịn lại đối tƣợng tự đóng cho các cơ sở KCB.88 Do đó, ngƣời tham gia BHYT vẫn phải chịu rủi ro tài chính khi khơng may bị ốm đau, bệnh tật, đặc biệt là những bệnh kỹ thuật cao và chi phí lớn. Tuy nhiên, so Luật BHYT (2008), Luật BHYT sửa đổi, bổ sung (2014) đã mở rộng độ bao phủ về chi phí KCB đƣợc quỹ BHYT thanh tốn cho một số nhóm đối tƣợng và chủ yếu là nhóm đối tƣợng dễ tổn thƣơng do NSNN đóng 100% và hỗ trợ một phần mức phí BHYT.89 Qua đó, giảm chi tiêu y tế trực tiếp từ tiền túi của ngƣời tham gia BHYT khi không may gặp rủi ro ốm đau, bệnh tật.
Hiện nay, để cung cấp dịch vụ KCB cho ngƣời tham gia BHYT trên địa bàn tỉnh, cơ quan BHXH đã ký hợp đồng KCB BHYT đối với hầu hết các bệnh viện công lập và trạm y tế xã và tuy nhiên hiện nay chƣa có cơ sở y tế tƣ nhân nào hợp đồng với cơ quan BHXH để cung cấp dịch vụ KCB BHYT.90 Các cơ sở KCB này chịu sự quản lý của Sở Y tế theo sự phân cấp của UBND tỉnh. Do đó, cơ quan BHXH phải phối hợp Sở Y tế để đảm bảo quyền lợi, giảm chi phí y tế trực tiếp từ tiền túi cho ngƣời tham gia BHYT và nâng cao chất lƣợng dịch vụ KCB. Hai ngành này đã có một bản ghi nhớ về sự phối hợp liên ngành trong tổ chức thực hiện chính sách BHYT. Mối quan hệ phối hợp ngày càng chặt chẽ và có hiệu quả qua những lần sơ kết, tổng kết rút kinh nghiệm. Qua đó, đảm bảo quyền lợi cho ngƣời tham gia BHYT, giảm thủ tục hành chính KCB BHYT, giải quyết các mâu thuẫn trong
86 Bộ Y tế (2005) đã ban hành 177 dịch vụ kỹ thuật cao, chi phí lớn đƣợc quỹ BHYT thanh tốn. Với danh
mục này đã bổ sung thêm hơn 100 dịch vụ kỹ thuật cao so với trƣớc. 87
Xem Phụ lục 13. 88
Chính phủ (2009).
89 Xem Phụ lục 13.
cơng tác giám định chi phí KCB BHYT giữa cơ quan BHXH với các cơ sở KCB BHYT, nâng cao chất lƣợng dịch vụ KCB, cũng nhƣ thanh tra trong lĩnh vực y tế (Hộp 3.5).91
Hộp 3.5: Sự phối hợp giữa cơ quan BHXH với Sở Y tế trong việc thực hiện chính sách BHYT
Hiện nay, Sở Y tế chủ yếu phối hợp cơ quan BHXH tỉnh Phú Yên để thực hiện chính sách BHYT theo quy chế phối hợp của hai ngành. Công tác phối hợp hai ngành đƣợc thuận lợi và ngày càng hoàn thiện qua những lần sơ kết, tổng kết hàng năm. Kết quả đạt đƣợc nhƣ cơng tác tun truyền phổ biến chính sách BHYT cho CBVC hai ngành BHXH và Y tế, đặc biệt là đội ngũ y, bác sĩ tại các cơ sở KCB đƣợc thƣờng xuyên; Giải quyết kịp thời các vƣớng mắc trong việc giám định hồ sơ KCB BHYT từ cơ quan BHXH, các cơ sở KCB và ngƣời bệnh để bảo quyền lợi cho ngƣời bệnh; Tổ chức thanh tra các cơ sở KCB trong việc thực hiện chính sách BHYT nhằm đảm bảo thực hiện chi KCB từ quỹ BHYT đúng quy định, tránh lạm dụng quỹ; lạm thu của ngƣời bệnh; Cải cách thủ tục hành chính trong cơng tác KCB BHYT.
Nguồn: Tác giả phỏng vấn Ông H.L.X.B – Chánh Văn phịng Sở Y tế tỉnh Phú n.
Tính đến 2013, Phú n có hệ thống y tế từ tỉnh đến xã gồm có 165 cơ sở y tế và 23,5 giƣờng/vạn dân; 21,9 cán bộ y tế/vạn dân, trong đó: có 5 bác sĩ/vạn dân (64,3% số xã có bác sĩ), 100% số xã có nữ hộ sinh, y sĩ sản nhi, 100% thơn, bn có nhân viên y tế.92
Tuy nhiên, so với mặt bằng chung cả nƣớc và một số địa phƣơng có tƣơng đồng về điều kiện phát triển KT-XH, Phú Yên có hạ tầng y tế cơ sở và nguồn nhân lực y tế còn thấp dẫn đến chất lƣợng dịch vụ KCB cịn hạn chế (Hình 1.3). Đặc biệt ở tuyến huyện, xã, do ngân sách của chính quyền tỉnh hạn hẹp nên việc đầu tƣ, nâng cấp hạ tầng cơ sở y tế chƣa đƣợc đúng mức.93 Mặc dù, Phú n đã có chính sách thu hút bác sĩ nhằm đáp ứng nhu cầu chăm sóc sức khỏe94nhƣng chƣa thu hút bác sĩ về tuyến huyện, xã. Do đó, ngƣời dân chƣa tin tƣởng vào chất lƣợng dịch vụ KCB tuyến huyện, xã nên làm cho KCB tuyến trên ngày càng quá tải.95 Thêm vào đó, đến thời điểm 31/12/2014, Phú Yên chƣa cơ sở y tế tƣ nhân tham gia cung cấp dịch vụ KCB BHYT.96 Chính vì vậy đã làm cho quá tải ở tuyến tỉnh vƣợt hơn 10%, trong khi đó, cơng suất giƣờng bệnh tuyến huyện mới chỉ đạt 87%.97
Do đó, đã ảnh hƣởng đến việc thu hút ngƣời dân tham gia BHYT.
91 Sở Y tế tỉnh Phú Yên (2011). 92 Sở Y tế Phú Yên (2013). 93 Sở Y tế tỉnh Phú Yên (2014) . 94 HĐND tỉnh Phú Yên (2014). 95 Bộ Y tế và nhóm đối tác (2013).
96 Bảo hiểm xã hội tỉnh Phú Yên (2015).
Theo kinh nghiệm từ các nƣớc và Đà Nẵng thực hiện thành cơng bao phủ BHYT tồn dân đƣợc phân tích ở chƣơng 2 cho thấy rằng, việc mở rộng phạm vi bao phủ BHYT về dân số phải đồng thời mở rộng quyền lợi và chất lƣợng dịch vụ KCB cho ngƣời tham gia BHYT sẽ đảm bảo cho việc thực hiện BHYT toàn dân một cách hiệu quả và bền vững. Do đó, Phú Yên cần dành nguồn lực đề cải thiện chất lƣợng dịch vụ y tế thông qua việc đầu tƣ hạ tầng y tế và thu hút nguồn nhân lực y tế về địa phƣơng, đặc biệt là tuyến huyện, xã. Đồng thời có cơ chế khuyến khích các cơ sở y tế tƣ nhân tham gia cung cấp dịch vụ KCB BHYT để giảm tải cho hệ thống y tế nhà nƣớc.
Nhƣ vậy, mặc dù CQĐP các cấp có trách nhiệm thực hiện QLNN về BHYT trên địa bàn tỉnh và thực hiện lộ trình tiến tới BHYT tồn dân. Nhƣng cơ quan BHXH Phú Yên là đầu mối tổ chức thực hiện chính sách BHYT trên địa bàn tỉnh. Tuy nhiên, với chức năng hạn chế nên việc thực hiện nhiệm vụ của cơ quan BHXH phải phụ thuộc vào các cơ quan chuyên môn và UBND các cấp của tỉnh. Mặc dù, Ban chỉ đạo giúp UBND tỉnh xây dựng, tổ chức thực hiện Đề án lộ trình tiến tới BHYT tồn dân hàng năm nhằm nâng cao trách nhiệm của các sở ban, ngành trong công tác phối hợp để tổ chức thực hiện chính sách BHYT tồn dân.98 Tuy nhiên, mối quan hệ phối hợp giữa cơ quan BHXH với CQĐP các cấp chƣa tạo sự chuyển biến tích cực. Thêm vào đó, một quy chế phối hợp giữa các sở, ban, ngành trong việc thực thi chính sách BHXH, BHYT, BHTN do UBND tỉnh ban hành,99 nhƣng mối quan hệ phối hợp này chƣa đƣợc hiệu quả, nội dung phối hợp chƣa cụ thể hóa và cũng chƣa phân trách nhiệm của cơ quan nào là đầu mối trong việc thực hiện nhiệm vụ trong từng lĩnh vực nhƣ công tác thông tin, truyền thông;thanh tra, kiểm tra xử phạt hành chính về BHYT, chia sẻ thông tin DN và NLĐ, nâng cao chất lƣợng dịch vụ KCB tại các cơ sở y tế… Thêm vào đó, với nguồn ngân sách tỉnh cịn hạn hẹp chƣa thể bao phủ BHYT cho tồn bộ ngƣời cận nghèo và ngƣời có mức sống trung bình trong hộ nơng,