CHƯƠNG 3 : PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
3.3. MƠ HÌNH NGHIÊN CỨU
CLDVi = β0 + β1BAOHIEMi + β2TUOIi + β3GIOITINHi + β4HOCVANi +
β5TONGIAOi + β6DANTOCi + β7NOISONGi + β8THUNHAPi + β9CPDIEUTRIi + β10THOIGIANi + µi
Trong đó, các biến độc lập và biến phụ thuộc trong mơ hình được định nghĩa như sau:
CLDV: Chất lượng dịch vụ y tế.
BAOHIEM: Bảo hiểm y tế, mang giá trị 1 nếu bệnh nhân có bảo hiểm y tế,
ngược lại mang giá trị 0.
TUOI: Tuổi của bệnh nhân, đo lường bằng số năm.
GIOITINH: Giới tính, mang giá trị 1 nếu là nam, ngược lại mang giá trị 0. HOCVAN: Trình độ học vấn, chia thành 2 cấp bậc: Trung học phổ thông trở
xuống, Cao đẳng - Đại học trở lên.
TONGIAO: Tôn giáo, chia thành 4 loại: Không theo đạo, đạo Phật, đạo
Chúa và tôn giáo khác.
DANTOC: Dân tộc, mang giá trị 1 nếu là dân tộc Kinh, ngược lại sẽ mang
giá trị 0.
NOISONG: Nơi sống, mang giá trị 1 nếu sống ở thành thị, ngược lại mang
THUNHAP: Thu nhập bình qn trong tháng (triệu đồng). CPDIEUTRI: Chi phí bình qn của đợt điều trị (triệu đồng). THOIGIAN: Thời gian nằm viện của đợt điều trị (ngày). 3.4. DỮ LIỆU NGHIÊN CỨU
Dữ liệu dùng để phân tích là dữ liệu sơ cấp, theo đó, dữ liệu sẽ được thu thập thông qua phương pháp khảo sát bằng phiếu khảo sát được chuẩn bị trước. Tổng cộng có 400 quan sát, đối tượng tham gia khảo sát là bệnh nhân đang khám chữa bệnh ở Bệnh viện Bình Dân – TP. Hồ Chí Minh trong năm 2018.
Các bệnh nhân được chọn tham gia khảo sát theo phương pháp thuận tiện, tức là thực hiện theo phương pháp chọn mẫu phi xác suất. Theo đó, sẽ tiến hành tiếp cận với những bệnh nhân, giới thiệu sơ bộ về mục tiêu của việc khảo sát và đề nghị bệnh nhân tham gia trả lời các câu hỏi của phiếu khảo sát. Những phiếu khảo sát được đánh giá là đạt và được sử dụng để phân tích nếu phiếu được trả lời đầy đủ các câu hỏi. Ngoài ra, việc khảo sát phải đảm bảo những người trả lời hoàn toàn tự nguyện.
3.5. PHƯƠNG PHÁP PHÂN TÍCH DỮ LIỆU
Các chỉ số thống kê cơ bản như min, max, trung bình, độ lệch chuẩn… được tính tốn để đưa ra các nhận định cơ bản về mẫu nghiên cứu. Phương pháp kiểm định t-test được sử dụng để so sánh sự khác biệt về giá trị trung bình của chất lượng dịch vụ y tế giữa người tham gia bảo hiểm y tế và người không tham gia bảo hiểm y tế. Dựa vào giá trị chệnh lệch giữa 2 giá trị trung bình này và giá trị p-value thu được, đề tài sẽ đưa ra nhận định về sự khác biệt về chất lượng dịch vụ y tế nhận được giữa người có tham gia bảo hiểm và người khơng tham gia bảo hiểm. Cụ thế, nếu giá trị p-value < 0,05, đề tài sẽ kết luận sự khác biệt này là có ý nghĩa về mặt thống kê, ngược lại, sự khác biệt sẽ khơng có ý nghĩa thống kê, tức là chất lượng dịch vụ y tế người có bảo hiểm nhận được không khác với chất lượng dịch vụ y tế mà người không tham gia bảo hiểm y tế nhận được.
Bên cạnh đó, phương pháp phân tích nhân tố khám phá và hồi quy tuyến tính đa biến sẽ được vận dụng để xác định thang đo chất lượng lượng dịch vụ y tế và nghiên cứu ảnh hưởng của bảo hiểm y tế đến chất lượng dịch vụ y tế. Các bước tiến hành được mô tả sơ bộ theo Đinh Phi Hổ (2017) như sau:
Bước 1: Kiểm định chất lượng thang đó chất lượng dịch vụ y tế
Sử dụng kiểm định Cronbach’s Alpha để đánh giá chất lượng của thang đo. Thang đo có chất lượng tốt khi Hệ số Cronbach’s Alpha của tổng thể lớn hơn 0,6 và Hệ số tương quan biến tổng của các biến quan sát lớn hơn 0,3.
Bước 2: Phân tích nhân tố khám phá (Exploratory Factor Analysis – EFA)
Để EFA đảm bảo độ tin cậy, các kiểm định chính sau cần được tiến hành: (i) Kiểm định tính thích hợp của EFA
Sử dụng hệ số KMO (Kaiser-Meyer-Olkin) để đánh giá sự thích hợp của mơ hình EFA đối với ứng dụng vào dữ liệu thực tế nghiên cứu. Khi hệ số KMO thõa điều kiện 0,5 < KMO < 1 thì phân tích nhân tố khám phá là thích hợp cho dữ liệu thực tế
(ii) Kiểm định tương quan của các biến quan sát trong thước đo đại diện Sử dụng kiểm định Bartlett để đánh giá các biến quan sát có tương quan với nhau trong một thang đo (nhân tố). Khi mức ý nghĩa Sig. của kiểm định Bartlett nhỏ hơn 0,5 thì các biến quan sát có tương quan tuyến tính với nhân tố đại diện.
(iii) Kiểm định mức độ giải thích của các biến quan sát đối với nhân tố
Sử dụng phương sai trích (% Cumulative variance) để đánh giá mức độ giải thích của các biến quan sát đối với nhân tố. Trị số phương sai trích phải lớn hơn 50%.
Đối với dữ liệu chéo, các kiểm định chính sau cần thực hiện để mơ hình đảm bảo tin cậy và hiệu quả
(i) Kiểm định sự phù hợp của mơ hình
Mục tiêu của kiểm định nhằm xem xét có tồn tại mối quan hệ tuyến tính giữa các biến độc lập với biến phụ thuộc hay không. Kiểm định F được sử dụng và nếu mức ý nghĩa đảm bảo có độ tin cậy ít nhất 95% (P.value < 0,05) thì mơ hình được xem là phù hợp.
(ii) Kiểm định tương quan từng phần của hệ số hồi quy
Mục đích của kiểm định này là để xác định biến độc lập có ảnh hưởng đến biến phụ thuộc hay không. Khi P.value < 0,05 ta kết luận rằng ảnh hưởng này có ý nghĩa thống kê.
(iii) Kiểm định đa cộng tuyến và phương sai của phần dư thay đổi
Hiện tượng đa cộng tuyến là hiện tượng các biến độc lập có quan hệ gần như tuyến tính. Để kiểm tra hiện tượng này, ma trận hệ số tương quan hoặc thước đo độ phóng đại phương sai VIF thường được áp dụng để kiểm định. Trường hợp VIF < 10 thì khơng có hiện tượng đa cộng tuyến.
Để khắc phục hiện tượng phương sai của phần dư thay đổ, đề tài vận dụng kết hợp phương pháp Robust standard error khi hồi quy để khắc phục.
3.6. TÓM TẮT CHƯƠNG 3
Trên cơ sở tổng quan lý thuyết, Chương 3 đã đề xuất khung phân tích và mơ hình nghiên cứu gồm biến số phản ánh trạng thái tham gia bảo hiểm y tế, đặc điểm nhân khẩu học và các đặc điểm kinh tế xã hội ảnh hưởng đến cảm nhận chất lượng dịch vụ y tế. Chương 3 cũng trình bày về mẫu thực hiện nghiên cứu, các kiểm định t-test, EFA, hồi quy và những kiểm định cần thiết khi thực hiện các phương pháp này.
CHƯƠNG 4: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Chương 4 sẽ trình bày tổng quan về bảo hiểm y tế. Bên cạnh đó, nội dung chính của Chương 4 sẽ trình bày kết quả thống kê, kiểm định, hồi quy để xác định ảnh hưởng của bảo hiểm y tế đến chất lượng dịch vụ y tế và thảo luận về kết quả nghiên cứu này cũng như so sánh với các nghiên cứu thực nghiệm trước đây.
4.1. TỔNG QUAN VỀ BẢO HIỂM Y TẾ
4.1.1. Lịch sử hình thành và phát triển của bảo hiểm y tế ở Việt Nam
Theo Luật số 46/2014/QH13 Sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật Bảo hiểm y tế thì Bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm bắt buộc được áp dụng đối với các đối tượng theo quy định của Luật này để chăm sóc sức khỏe, khơng vì mục đích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện.
Theo Dương Văn Thắng và cộng sự (2014), vào tháng 12/1986, Đại hội lần thứ VI của Đảng đề ra đường lối đổi mới toàn diện, mở ra bước ngoặt trong sự nghiệp xây dựng chủ nghĩa xã hội ở nước ta. Đại hội VI đã đánh giá, phân tích chỉ rõ nguyên nhân của tình hình khủng hoảng kinh tế - xã hội từ nhiều năm trước, đề ra các định hướng lớn đưa đất nước vượt khó khăn, thách thức. Thực hiện chủ trương đổi mới trên lĩnh vực y tế với phương châm “Nhà nước và nhân dân cùng làm” theo tinh thần Nghị quyết Đại hội VI của Đảng, ngày 24/04/1989, Hội đồng Bộ trưởng (nay là Chính phủ) ban hành Quyết định số 45/HĐBT cho phép các cơ sở khám, chữa bệnh thu một phần viện phí. Đây là dấu hiệu quan trọng ban đầu của quá trình đổi mới, quá trình tìm tịi một giải pháp phù hợp đòi hỏi của thực tiễn cơng tác chăm sóc và bảo vệ sức khỏe nhân dân.
Qua kinh nghiệm của thế giới, rất ít nước để cho một người phải gánh chịu mọi chi phí về khám, chữa bệnh, nhất là những lúc ốm đau (trừ những người có khả năng muốn chữa bệnh theo yêu cầu) mà thường là nhiều người góp tiền để giúp 01 người qua hình thức bảo hiểm y tế, coi đó là nghĩa vụ của mọi người với đồng loại và rồi đến lúc mình ốm lại được mọi người giúp đỡ. Cùng một nguyên lý như vậy,
khơng một Nhà nước nào lại bao cấp tồn bộ chi phí khám, chữa bệnh, làm như vậy sẽ dẫn đến trì trệ, xuống cấp, gây ra tình trạng ỷ lại. Các nước có nền kinh tế phát triển, phần Nhà nước đầu tư cho y tế không quá 60%, còn 40% là qua bảo hiểm y tế. Xuất phát từ ý nghĩ như vậy, một số cấp ủy, chính quyền và y tế địa phương đã mạnh dạn tìm cách tháo gỡ khó khăn để duy trì hoạt động của bệnh viện địa phương bằng cách vận động, qun góp trong nhân dân dưới nhiều hình thức để có thêm nguồn tài chính cho y tế phục vụ cho nhu cầu chữa bệnh cho dân và hướng tới tổ chức bảo hiểm y tế. Đặc biệt là ở các nơi dân cư còn nghèo đã xuất hiện giải pháp này sớm nhất, tiêu biểu như huyện Sông Thao (Vĩnh Phú), KrôngBông (Đắc Lắc), Cầu Ngang (Trà Vinh)...
Ngày 26/10/1990, Hội đồng Bộ trưởng ra Thông tri số 3504/KG chỉ đạo UBND các tỉnh, thành phố, đặc khu trực thuộc Trung ương, Bộ Y tế tổ chức thí điểm bảo hiểm y tế và yêu cầu chỉ đạo chặt chẽ, từ đó tổng kết đúc rút kinh nghiệm để tổ chức bảo hiểm y tế phù hợp với hoàn cảnh và điều kiện nước ta.
Trong phiên họp ngày 15/04/1992, kỳ họp thứ 11, Quốc hội khóa VIII đã biểu quyết thông qua Hiến pháp nước Cộng hòa Xã hội chủ nghĩa Việt Nam sửa đổi. Tại Điều 39, Hiến pháp quy định: “Thực hiện bảo hiểm y tế tạo điều kiện để mọi người dân được chăm sóc sức khỏe”. Đây là cơ sở pháp lý hết sức quan trọng, là tiền đề cho việc triển khai thực hiện chính sách bảo hiểm y tế ở nước ta.
Với sự chuẩn bị tích cực của Ban Dự thảo Pháp lệnh bảo hiểm y tế - Bộ Y tế, cùng với kết quả, bài học kinh nghiệm sau trên 02 năm thực hiện thí điểm ở một số địa phương, ngày 15/08/1992, Hội đồng Bộ trưởng (nay là Chính phủ) đã ban hành Nghị định số 299/HĐBT ban hành Điều lệ bảo hiểm y tế, khai sinh ra chính sách bảo hiểm y tế ở Việt Nam.
Thực tế triển khai thực hiện bảo hiểm y tế theo Nghị định 299/HĐBT trong hơn 01 năm, cho thấy một số nhược điểm, hạn chế trong công tác thu nộp bảo hiểm y tế bắt buộc. Nhiều cơ quan, đơn vị chấp hành khơng nghiêm Nghị định của Chính
phủ, lẩn trốn trách nhiệm đóng bảo hiểm y tế cho người lao động, gây thất thu cho Quỹ bảo hiểm y tế. Để sớm khắc phục tồn tại, đưa hoạt động bảo hiểm y tế đi dần vào nền nếp, phát huy tính nhân đạo cộng đồng xã hội, đóng góp tích cực cho sự nghiệp chăm sóc và bảo vệ sức khỏe nhân dân, ngày 06/06/1994, Chính phủ ban hành Nghị định số 47/CP sửa đổi một số điều của Điều lệ bảo hiểm y tế ban hành theo Nghị định số 299/HĐBT ngày 15/08/1992 của Hội đồng Bộ trưởng.
Năm 1995, hầu hết các địa phương đã tổ chức được hệ thống chi nhánh bảo hiểm y tế cấp huyện, quận với khoảng gần 340 chi nhánh để quản lý đối tượng trên địa bàn nhưng hầu hết vẫn là cán bộ y tế kiêm nhiệm, rất ít địa phương có cán bộ chuyên trách, nên mục tiêu đưa bảo hiểm y tế đến tận cơ sở có thể nói là chưa thực hiện được bao nhiêu. Chỉ có một số ít tỉnh tổ chức tương đối chặt chẽ việc quản lý đối tượng của cấp chi nhánh như Hải Phòng, Ninh Thuận, Phú Yên, Quảng Ninh, Vĩnh Phú… còn lại, vẫn phải tập trung giải quyết ở bảo hiểm y tế cấp tỉnh là chính.
Ngày 24/01/2002, Thủ tướng Chính phủ ban hành Quyết định số 20/2002/QĐ-TTg về việc chuyển bảo hiểm y tế Việt Nam sang BHXH Việt Nam. Ngày 08/02/2002, Liên Bộ Ban Tổ chức-Cán bộ Chính phủ, Bộ LĐTBXH, Bộ Tài chính và Bộ Y tế ban hành Thông tư liên tịch số 09/2002/TTLT-BTCCBCP- BLĐTB&XH-BTC-BYT hướng dẫn việc chuyển bảo hiểm y tế Việt Nam sang BHXH Việt Nam. Ngày 06/12/2002, Chính phủ ban hành Nghị định số 100/2002/NĐ-CP quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của BHXH Việt Nam, bãi bỏ các quy định trước đây về tổ chức bộ máy của BHXH Việt Nam và bảo hiểm y tế Việt Nam.
Sau 15 năm thực hiện bảo hiểm y tế với 03 lần ban hành Nghị định, hệ thống văn bản quy phạm pháp luật về bảo hiểm y tế ngày càng bộc lộ những bất cập (còn trùng lặp, chồng chéo, chưa đồng bộ, thống nhất và chưa sát với thực tiễn); cơ chế pháp lý chưa rõ ràng, cụ thể trong việc phân công, phối hợp tổ chức thực hiện bảo hiểm y tế; chưa có chế tài đủ mạnh để bảo đảm việc tuân thủ, thi hành, sử dụng và áp dụng pháp luật về bảo hiểm y tế. Thực tế đó đã đặt ra yêu cầu cần thiết ban hành
Luật bảo hiểm y tế, nhằm thể chế hóa đường lối, chủ trương của Đảng trong việc thực hiện chính sách bảo hiểm y tế; tạo cơ sở pháp lý cao nhất trong thực hiện chính sách bảo hiểm y tế. Ngày 14/11/2008, tại kỳ họp thứ 04, Quốc hội khóa XII đã thơng qua Luật bảo hiểm y tế (có hiệu lực từ ngày 01/01/2009).
Để tuyên truyền Luật bảo hiểm y tế; khuyến khích, vận động nhân dân tham gia bảo hiểm y tế, tiến tới bảo hiểm y tế toàn dân; động viên và nâng cao ý thức, trách nhiệm của những người làm công tác bảo hiểm y tế và cán bộ, nhân viên ngành Y tế, ngày 16/06/2009, Thủ tướng Chính phủ ban hành Quyết định số 823/QĐ-TTg lấy ngày 01/7 hằng năm là Ngày bảo hiểm y tế Việt Nam. Sự kiện này thể hiện ý chí và quyết tâm của Đảng, Nhà nước và Chính phủ thực hiện mục tiêu bảo hiểm y tế toàn dân, tạo điều kiện để mọi người dân được chăm sóc sức khỏe; đánh dấu một bước phát triển mới trong lĩnh vực bảo vệ và chăm sóc sức khỏe nhân dân dưới ánh sáng đường lối đổi mới của Đảng.
Ngày 29/03/2013, Thủ tướng Chính phủ ký Quyết định số 538/QĐ-TTg phê duyệt Đề án thực hiện lộ trình tiến tới bảo hiểm y tế tồn dân giai đoạn 2012-2015 và 2020. Mục tiêu của đề án là mở rộng phạm vi bao phủ của bảo hiểm y tế tiến tới bảo hiểm y tế tồn dân nhằm chăm sóc sức khỏe nhân dân theo hướng cơng bằng, hiệu quả, chất lượng và phát triển bền vững.
Để hiện thực hóa Hiến pháp 2013, ngày 13/06/2014, tại Kỳ họp thứ 7, Quốc hội Khóa XIII đã thơng qua Luật Sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật bảo hiểm y tế, bắt đầu có hiệu lực từ ngày 01/01/2015. Điểm mới quan trọng trong Luật Sửa đổi là quy định “Bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm bắt buộc” nhằm khẳng định mọi đối tượng bắt buộc phải tham gia bảo hiểm y tế để thực hiện lộ trình tiến tới bảo hiểm y tế toàn dân.