CHƯƠNG 2 CƠ SỞ LÝ THUYẾT VÀ CÁC NGHIÊN CỨU TRƯỚC
2.1 Cơ sở lý thuyết
2.1.5 Phân tích hiệu quả chi phí trong can thiệ py tế
2.1.5.1 Khái niệm
Do nguồn lực giới hạn, lượng giá kinh tế là yếu tố cần thiết trong trong hoạch định chiến lược y tế. Trong các phương pháp lượng giá kinh tế, phân tích hiệu quả chi phí là một cơng cụ hữu dụng cơ bản để lượng giá và đánh giá hiệu quả của chương trình y tế hoặc can thiệp y tế (Tan-Torres et al., 2015).
Phân tích hiệu quả chi phí (Cost Effectiveness Analysis _ CEA) là phương pháp đánh giá kinh tế xem xét đến chi phí và kết quả của các phương án khác nhau nhằm hỗ trợ việc ra quyết định lựa chọn phương án tối ưu với nguồn ngân sách có hạn. Thơng thường kết quả được biểu thị bằng chi phí/một đơn vị hiệu quả của từng phương án, và hiệu quả chi phí của các phương án này được so sánh với nhau. Phương án có “chi phí/một đơn vị hiệu quả” thấp nhất được coi là phương án có tính “hiệu quả chi phí” cao nhất (Lê Đăng Khoa, 2013, trang 10).
Phân tích hiệu quả chi phí có thể cung cấp bằng chứng để so sánh kết quả đầu ra bằng tiền của các quyết định được lựa chọn. Tỷ số hiệu quả chi phí đo lường chi phí trên một đơn vị kết quả đầu ra. Tỷ số này điều chỉnh chi phí tương ứng với kết quả đầu ra, và nó có thể được dùng để so sánh trong đánh giá hai chiến lược điều trị, chương trình dự phịng, hay hai phương pháp thay thế. Phân tích hiệu quả chi phí giúp nhận định phương án điều trị nào có và khơng có hiệu quả chi phí hợp lý để tái phân bổ hoặc đầu tư nguồn lực có hạn vào đâu. Nói cách khác, nó giúp dịch chuyển nguồn lực trong điều kiện có hạn từ chỗ phương án khơng có hiệu quả chi phí sang phương án có hiệu quả chi phí cao hơn, hỗ trợ hiệu quả phân bổ nguồn lực cho y tế (Tan- Torres Edejer et al., 2015).
Phân tích hiệu quả chi phí gồm hai phần chính: chi phí của can thiệp y tế và hiệu quả của can thiệp y tế. Để mở rộng hơn,hiệu quả chi phí gia tăng và độ nhạy cũng khuyến khích phân tích thêm.
2.1.5.2 Chi phí của can thiệp y tế
Phân tích chi phí của can thiệp y tế là một phép lượng giá kinh tế các nguồn lực được sử dụng trong can thiệp y tế và định lượng kết quả đầu ra của can thiệp y tế để xác định tổng chi phí và chi phí cho một đơn vị đầu ra của chương trình (Petitti, 2000). Đặc điểm của các can thiệp y tế là một tập hợp các hoạt động được triển khai bởi nhiều bộ phận và nhiều tổ chức trong nhiều khoảng thời gian khác nhau. Mỗi chương trình hoặc can thiệp y tế có các hoạt động thường qui và các hoạt động trọng điểm hoặc chiến dịch. Nguồn nhân lực bao gồm đội ngũ nhân viên chính thức và đội ngũ
nhân viên tạm thời. Ngân sách của một can thiệp y tế từ nguồn của các cơ quan, tổ chức, và từ nguồn ngân sách riêng của chương trình (Levin and McEwan, 2003). Chi phí của can thiệp y tế bị ảnh hưởng bởi thiết kế nghiên cứu (mục tiêu, quan điểm, thời gian nghiên cứu, nguồn lực, ngân sách sử dụng, phân loại chi phí), xác định tổ chức và hoạt động được bao gồm trong phân tích chi phí, đo lường và định giá trị của các nguồn lực sử dụng (Drummond et al., 2015).
➢ Quan điểm phân tích chi phí
Trong phân tích chi phí của can thiệp y tế, nhiều nhà nghiên cứu dựa trên nhiều quan điểm khác nhau cho ra nhiều kết quả khác nhau dưới nhiều gócđộ (Drummond et al., 2015). Quan điểm được các nhà nghiên cứu trên toàn thế giới sử dụng nhiều nhất là quan điểm của chương trình (hoặc của nhà cung cấp) và quan điểm của xã hội (Muennig and Bounthavong, 2016). Sử dụng quan điểm của chương trình hoặc xã hội có nhiều thuận lợi nếu mục tiêu nghiên cứu tập trung vào tính chi phí cho chương trình mục tiêu y tế quốc gia, trong đó hầu như các dịch vụ y tế đều miễn phí, do đó hầu hết các chi phí đều do hệ thống y tế gánh chịu. Tuy nhiên, ước lượng chi phí theo quan điểm chương trình hoặc xã hội có thể bỏ sót một phần chi phí quan trọng là những chi phí vơ hình, như chi phí gián tiếp phi y tế mà chủ yếu do bệnh nhân và gia đình họ gánh chịu. Trong trường hợp nếu thành phần chi phí này đủ lớn thì nó có thể ảnh hưởng đáng kể đến sự tuân thủ điều trị của bệnh nhân trong quá trình điều trị dài hạn, gián tiếp ảnh hưởng đến hiệu quả của can thiệp y tế. Mặt khác, phân tích chi phí dựa trên quan điểm của can thiệp y tế có thể gây sai lệch cộng hưởng bởi can thiệp y tế có thể giảm hoặc tăng chi phí (tiết kiệm hoặc mất tiền) của can thiệp y tế từ năm này sang năm khác về lâu dài (Petitti, 2000). Tuy vậy, vấn đề này có thể khơng tồn tại nếu phân tích chi phí cho chỉ một năm hoạt động của can thiệp y tế, và có thể bỏ qua nó.
Bên cạnh đó, quan điểm của xã hội cũng được sử dụng phổ biến trong các hướng dẫn của Úc và Canada, cũng như trong nhiều bài báo khoa học đăng trên tạp chí của hiệp hội y học Mỹ (Russell et al., 1996; Walker, 2001). Tuy nhiên, sử dụng quan điểm
này trong phân tích chi phí của can thiệp y tế vẫn cịn nhiều tranh cãi. Có nhiều nhà nghiên cứu sử dụng cụm từ “quan điểm của xã hội”, nhưng thay vào đó, họ chỉ xem xét dựa trên quan điểm của người chi trả hoặc quan điểm của nhà cung cấp. Trong phân tích hiệu quả chi phí, các nhà nghiên cứu phải làm rõ phương pháp phân tích chi phí mà họ sử dụng, chủ yếu liên quan đến quan điểm (Walker, 2001).
Nghiên cứu này tập trung trên quan điểm của bệnh nhân, người trực tiếp trả các chi phí, các gánh nặng liên quan đến q trình điều trị vơ sinh – hiếm muộn bằng phương pháp IVF.
➢ Khung thời gian
Khung thời gian trong phân tích chi phí là giai đoạn hoạt động của chương trình được đưa vào phân tích. Nó có thể là tồn bộ thời gian triển khai và hoạt động của chương trình, hoặc một khoảng thời gian đủ lâu để đánh giá hiệu quả hoạt động (Petitti, 2000). Thông thường, nhiều nhà nghiên cứu sử dụng toàn bộ thời gian hoạt động đối với những can thiệp ngắn hạn mà trong đó, chi phí và hiệu quả đầu ra chỉ có thể được đánh giá khi chương trình kết thúc, hoặc khoảng thời gian một năm đối với những chương trình mục tiêu y tế quốc gia.
Khung thời gian của nghiên cứu này là thời gian nghiên cứu tất cả cặp vợ chồng điều trị vơ sinh hiếm muộn có áp dụng kỹ thuật ni cấy phơi có hoặc khơng kết hợp hệ thống quan sát phôi liên tục tại bệnh viện An Sinh năm 2016 và 2017. Khung thời gian đánh giá hiệu quả chi phí là 1 năm tính từ thời điểm chọc hút thu nhận nỗn và bệnh nhân phải có ít nhất 1 lần chuyển phôi.
➢ Phân loại chi phí
Các khoản chi phí của can thiệp y tế có thể được chia thành nhiều loại, tùy thuộc mục tiêu của chi phí, quan điểm và thậm chí tùy thuộc tác giả. Trong nghiên cứu này, chi phí phân tích dưới quan điểm của bệnh nhân được phân loại như sau:
Chi phí tổng và chi phí biên: Chi phí tổng là tổng tất cả các chi phí thành phần.
Chi phí biên tại một đơn vị kết quả đầu ra là khoản chi phí tăng thêm để đạt được đơn vị đầu ra đó.
Chi phí trực tiếp và chi phí gián tiếp: Chi phí trực tiếp là các khoản chi phí gánh
chịu một cách trực tiếp do quá trình cung cấp dịch vụ y tế. Chi phí gián tiếp là chi phí gánh chịu một cách gián tiếp, khơng do q trình cung cấp dịch vụ y tế. Chi phí gián tiếp có thể thay thế cho “chi phí năng suất lao động” bởi chi phí gián tiếp chủ yếu do bệnh nhân và người chăm sóc bệnh nhân gánh chịu vì giảm năng suất lao động do bệnh và quá trình điều trị.
➢ Các hướng tiếp cận trong phân tích chi phí
Hiện có sáu cách tiếp cận trong phân tích chi phí phổ biến được khuyến khích sử dụng, bao gồm: phân tích chi phí vi mơ (từ dưới lên), phân tích chi phí vĩ mơ (từ trên xuống), phân tích chi phí gộp, tiếp cận tỷ lệ mới mắc, tiếp cận tỷ lệ hiện mắc, phân tích chi phí dựa trên hoạt động. Nghiên cứu này thực hiện tại Đơn vị điều trị vô sinh hiếm muộn của một bệnh viện và đối tượng thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu khơng nhiều nên phương pháp phân tích chi phí vi mơ được xem là phù hợp.
Phân tích chi phí vi mơ (từ dưới lên) là một phương pháp tiếp cận chủ yếu dựa
trên xác định và chuyên biệt hóa tất cả các nguồn lực được sử dụng cho một bệnh nhân. Tất cả chi phí điều trị và dịch vụ y tế cho một bệnh nhân được phân bố cho từng trường hợp riêng biệt. Trong phương pháp tiếp cận này, bởi vì các gói điều trị cũng như các dịch vụ có khác nhau ít nhiều nên các bệnh nhân trong tình trạng giống nhau có thể gánh chịu chi phí khác nhau (Mills et al., 1993). Phương pháp tiếp cận này tương đối tốn thời gian và khó để điều chỉnh giá trị bằng tiền bởi nó cần đưa vào các bảng điều tra, liệt kê trực tiếp, và phân tích chi phí cho mỗi đầu vào được tiêu thụ (Petitti, 2000).
2.1.5.3 Hiệu quả lâm sàng của can thiệp y tế
có thể được xác định một cách đơn giản thơng qua điều trị thành công (tỉ lệ khỏi bệnh, tỉ lệ đáp ứng điều trị, tỉ lệ hồi phục sau điều trị,…) hoặc chất lượng cuộc sống của đối tượng nghiên cứu sau can thiệp (sức khỏe tinh thần).
Trong điều trị vô sinh hiếm muộn bằng kỹ thuật IVF, thành công sau điều trị được xem xét trên phương diện làm sao để bệnh nhân có thai (tỉ lệ thai sinh hóa, thai lâm sàng, thai diễn tiến, tỉ lệ làm tổ), sinh em bé khỏe mạnh (tỉ lệ sinh sống), giảm biến chứng (tỉ lệ đa thai, tỉ lệ thai ngoài tử cung, tỉ lệ sảy thai, tỉ lệ thai lưu, tỉ lệ sinh non, tỉ lệ quá kích buồng trứng) hoặc xa hơn nữa là chất lượng cuộc sống bệnh nhân và gia đình sau điều trị. Các hiệu quả đầu ra trên đòi hỏi nguồn lực, thời gian theo dõi và đánh giá phức tạp và tốn kém. Khi có sự đồng thuận về nhận thức, tiêu chuẩn chẩn đoán, điều trị… giữa các trung tâm và hệ thống y tế thì các chỉ số hiệu quả đầu ra được cập nhập đầy đủ để các cơ quan chức năng, bệnh nhân có thể tiếp cận dễ dàng để phân tích và đưa ra các quyết định chọn lựa theo vai trị của mình. Ngồi ra, các cơ sở điều trị cũng có dữ liệu hiệu quả đầu ra đầy đủ phục vụ chương trình cải tiến chất lượng liên tục.
Trong nghiên cứu này, hiệu quả lâm sàng được đánh giá là tỉ lệ bệnh nhân có thai sau 1 năm điều trị vơ sinh hiếm muộn bằng kỹ thuật IVF.
2.1.5.4 Tỉ số hiệu quả chi phí gia tăng
Phân tích hiệu quả chi phí gia tăng (ICEA_Incremental cost effectiveness analysis) hay đo lường tỷ số hiệu quả chi phí gia tăng (ICER _ Incremental cost effectiveness ratio) là một bước cao hơn trong phân tích hiệu quả chi phí (CEA _ cost effectiveness analysis). Đo lường tỷ số hiệu quả chi phí (CER_cost effectiveness ratio) nhằm lượng giá tác động của cả một can thiệp y tế. Trong khi CER đo lường sự khác biệt của chi phí liên quan với hiệu quả đầu ra giữa hai can thiệp y tế, ICER cung cấp sự khác biệt giữa chi phí tương ứng với sự khác biệt hiệu quả đầu ra của hai can thiệp y tế (Cantor and Ganiats, 1999; K. Bambha, 2004). CER có thể phản ánh hiệu suất sản xuất trong điều kiện tất cả nguồn lực được sử dụng để sản xuất bằng cách đo lường lượng chi phí gánh chịu để đạt được một đơn vị đầu ra. ICER có thể
phản ánh hiệu suất phân bổ trong điều kiện tất cả các nguồn lực đều được phân bổ để sản xuất sản phẩm cần thiết nhất bằng cách đo lường lượng chi phí tăng thêm gánh chịu và lượng đầu ra đạt được nếu một can thiệp mới được thêm vào dựa trên chương trình hoặc hệ thống có sẵn (Cantor and Ganiats, 1999; Petitti, 2000).
2.1.5.5 Phân tích độ nhạy
Phân tích độ nhạy được tiến hành sau khi xác định hiệu quả chi phí. Trong phân tích này, các giả thiết then chốt và những ước tính được thay đổi và xem xét kết quả thay đổi như thế nào. Phân tích độ nhạy cho thấy giả thiết cơ bản nào có ảnh hưởng ý nghĩa nhất trên kết quả. Phương pháp này có thể được sử dụng để ước tính các thơng số chắc chắn sẽ phải thay đổi bao nhiêu để thay đổi vị trí các phương án. Trước đây, ít có đánh giá kinh tế nào sử dụng phân tích độ nhạy trong lĩnh vực sức khỏe. Ngày nay, phân tích độ nhạy là một địi hỏi trong nghiên cứu.
Để tiến hành phân tích độ nhạy, ta cần thực hiện các bước: (1) Xác định các thơng số khơng chắc chắn cần tiến hành phân tích độ nhạy với nó. Việc xác định ranh giới dao động trên và dưới của các yếu tố không chắc chắn thường dựa vào tổng quan tài liệu, hỏi ý kiến chuyên gia, dùng một khoảng tin cậy cụ thể quanh giá trị trung bình. (2) Tính kết quả nghiên cứu dựa vào sự kết hợp và điều chỉnh các dự đốn, cái gì cần bảo tồn nhất, cái gì khơng cần bảo tồn nhất (Nguyễn Thị Kim Cúc và cộng sự, 2012, trang 75).
2.2 Tổng quan các nghiên cứu trước
Ni cấy và chọn lựa phơi đóng vai trị quan trọng vào thành cơng của chu kỳ điều trị hiếm muộn bằng phương pháp TTTON. Nghiên cứu về hiệu quả lâm sàng của các phương án nuôi cấy phôi và chọn phôi trong điều trị hiếm muộn đã trở thành đề tài nghiên cứu của một số tác giả được đăng trên tạp chí chuyên ngành sản phụ khoa hoặc báo cáo tại các hội nghị chuyên ngành (Nguyễn Thị Phương Dung và cộng sự, 2016; Nguyễn Huyền Minh Thụy, 2017).
và khả năng phát triển thành phôi nang trên các chu kỳ điều trị hiếm muộn tại bệnh viện đa khoa An Sinh. Nghiên cứu phân tích trên 568 phơi ni cấy với ứng dụng TLM cho thấy động học của phôi ghi nhận trong 3 ngày ni cấy đầu tiên có liên hệ với khả năng phát triển thành phôi nang. Kết quả nghiên cứu này đã xây dựng được chuẩn tham khảo về thông số động học áp dụng trong nuôi cấy và chọn phôi với TLM tại bệnh viện đa khoa An Sinh. Hiệu quả lâm sàng được đánh giá trong nghiên cứu này là khả năng phát triển của phôi đến giai đoạn phôi nang ở ngày 5.
Nguyễn Huyền Minh Thụy (2017) nghiên cứu mối liên hệ giữa các thơng số hình thái động học phơi ghi nhận từ hệ thống nuôi cấy phôi kết hợp TLM và khả năng đậu thai của phôi trong các chu kỳ điều trị hiếm muộn tại bệnh viện đa khoa An Sinh. Kết quả phân tích trên 99 phơi 3 ngày tuổi và 145 phơi 5 hoặc 6 ngày tuổi cho thấy các thông số cc2 >11,07 giờ, s2 <1,17 giờ, tB <109,77giờ, h.Blas <113,21giờ có giá trị tiên lượng cho khả năng đậu thai của phơi. Từ đó, các thơng số này được sử dụng làm chuẩn tham khảo cho việc chọn phôi nuôi cấy với TLM. Hiệu quả lâm sàng được đánh giá trong nghiên cứu này là khả năng phôi làm tổ khi chuyển vào tử cung mẹ.
CHƯƠNG 3. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 3.1 Khung phân tích 3.1 Khung phân tích
Hình 3.1 Khung phân tích của nghiên cứu
Nguồn: Tác giả tổng hợp
Hình 3.1 thể hiện khung phân tích của nghiên cứu. Để trả lời cho câu hỏi nghiên cứu 1, chi phí của của các phương án ni cấy phơi được lượng giá và tính tốn dựa trên chi phí đầu vào (trực tiếp và gián tiếp). Hiệu quả của mỗi phương án nuôi phôi được thể hiện bằng tỉ lệ thai lâm sàng đạt được của mỗi bệnh nhân trong thời gian