CHƯƠNG 5 GIẢI PHÁP HOÀN THIỆN VÀ KẾ HOẠCH HÀNH ĐỘNG
5.1. Giải pháp hoàn thiện tổ chức thơng tin kế tốn trong chu trình thu viện phí tạ
5.1.3. Giải pháp xây dựng quy trình chuẩn
Hiện nay tại bệnh viện việc thu viện phí khá phức tạp với sự tham gia của nhiều nhân viên. Thêm vào đó, với sự gia tăng ngày càng nhanh về số lượng bệnh nhân có thẻ BHYT chiếm tỷ trọng lớn thì việc xây dựng một quy trình chuẩn cho hoạt động thu viện phí là vơ cùng cấp thiết. Với số lượng chứng từ thu lớn nên việc lập và tiếp nhận chứng từ phải được thực hiện hằng ngày, tránh tình trạng quá tải không thể kiểm tra, đối chiếu hoặc làm lẫn lộn dễ dẫn đến sai sót trong quá trình ghi chép. Vì vậy, bệnh viện cần thiết lập một kế toán kiểm soát nội bộ (KSNB) ngay tại phịng thu viện phí chuyên tiếp nhận, kiểm tra, luân chuyển và lưu trữ chứng từ hàng ngày từ nhân viên thu viện phí giao cho kế tốn KSNB này quản lý vì nhân lực tại khâu thu viện phí số lượng nhân viên đông nên không thể “mạnh ai lấy làm”. Việc thiết lập một kế toán KSNB này sẽ đảm bảo cho việc tra cứu, tìm kiếm và lưu trữ chứng từ để phục vụ tốt cho công tác kiểm tra, đối chiếu, giám định quyết toán BHYT được thuận lợi, dễ dàng hơn.
Ngoài việc xây dựng bộ mã thống nhất, thì giá thu các dịch vụ và lộ trình tính giá cũng phải được xây dựng và thực hiện một cách nghiêm túc. Hiện tại, Bệnh viện Tai Mũi Họng đang áp dụng tính giá theo Thơng tư liên tịch số 37/2015/TTLT-BYT-BTC và Thông tư số 02/2017/TT-BYT. Giá dịch vụ đối với bệnh nhân viện phí vẫn thực hiện theo quyết định số 78/2017/QĐ-UBND ngày
21/8/2017 về việc điều chỉnh giá thu của 156 dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh theo yêu cầu và Quyết định số 137/2017/QĐ-UBND ngày 15/12/2017 về việc Ban hành bảng giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh khơng thuộc phạm vi thanh tốn của Quỹ bảo hiểm y tế trong các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh của Nhà nước trên địa bàn thành phố Hồ Chí Minh. Tuy nhiên, khi đi vào thực hiện thì các nhà lãnh đạo của đơn vị sẽ gặp khơng ít khó khăn khi đưa ra những quyết định của mình. Do đó, các nhà quản lý của bệnh viện cần phải thay đổi từ cơ cấu tổ chức, thái độ phục vụ, phương thức quản lý và đặc biệt là thay đổi cơ chế quản lý tài chính theo hướng tự chủ, đưa ra những quyết định chính xác, kịp thời. Cơng tác kế tốn cũng cần phải thay đổi để phục vụ cho cơ chế quản lý đó. Từng nhân viên trong bộ máy kế toán cũng cần thay đổi cách nhìn nhận về vai trị, trách nhiệm của mình trong cơng việc được giao. Có như vậy, bộ phận viện phí phải phối hợp chặt chẽ với các khoa để quản lý tốt nguồn thu, giảm thất thoát viện phí, để nhằm mục đích nâng cao đời sống vật chất, tinh thần cho CBVC cũng như chất lượng phục vụ người bệnh.
Bên cạnh đó, để tránh việc bệnh nhân trốn viện, thông tin giữa các khoa phịng cần phải có sự phối hợp chặt chẽ với nhau để theo dõi kịp thời chi phí điều trị của bệnh nhân thường xuyên để đảm bảo việc thu tạm ứng ln lớn hơn phần chi phí của bệnh nhân. Các thơng tin liên quan đến chi phí điều trị của bệnh nhân được thống kê đầy đủ và chính xác, khi xuất viện sẽ được chuyển đến bộ phận kế tốn viện phí. Hoặc để hạn chế tối đa tổn thất này, bệnh viện cũng nên có những giải pháp như bệnh viện sẽ thu thẻ BHYT của đối tượng ngoại trú khám bệnh có sử dụng thẻ BHYT vì một số chỉ định cận lâm sàng bác sĩ cho không nằm trong danh mục của BHYT vì thế bệnh nhân sẽ chi trả tồn bộ phần chi phí này trong khi hiện nay bệnh viện mới thu giữ thẻ BHYT của đối tượng nội trú. Với việc thu giữ thẻ BHYT, đối với những trường hợp trốn viện, bỏ về khơng thanh tốn, bệnh viện lập danh sách gửi cơ quan BHXH đề nghị không cấp lại thẻ đối với những người còn lưu lại thẻ tại bệnh viện. Những trường hợp bệnh nhân trốn viện khi đến khám bệnh lại, phần mềm quản lý tổng thể bệnh viện FPT e.Hospital nên có cảnh báo để người bệnh phải hồn thành việc đóng viện phí cho lần khám bệnh trước và
có những trường hợp bệnh nhân mượn thẻ BHYT của người khác để khám bệnh phần mềm cũng nên có chức năng chụp hình bệnh nhân để đối chiếu hình ảnh, kịp thời phát hiện những trường hợp này.
Mặc dù hoạt động thu viện phí đã ứng dụng phần mềm giải pháp quản lý tổng thể nhưng công tác quản lý TTKT chưa xây dựng quy trình cụ thể nào để kiểm tra, giám sát, giảm sai sót trong hoạt động thu viện phí, tác giả xin đề xuất quy trình thu nộp viện phí bệnh nhân ngoại trú, quy trình thu nộp viện phí bệnh nhân nội trú, quy trình thu nộp và kiểm sốt viện phí hàng ngày được nêu trong Bảng 5.4, Bảng 5.5 và Bảng 5.6.
Trách nhiệm Các bước thực hiện Mô tả/ Tài liệu liên quan Bộ phận tiếp nhận - Tiếp nhận thông tin bệnh nhân - Thu tạm ứng
- Lấy số đăng ký khám chữa bệnh.
- Xác định dịch vụ kỹ thuật và thu số tiền tạm ứng theo quy định, chuyển biên lai tạm thu cho bệnh nhân (BN).
Nhân viên thu phí
Thực hiện thu tiền theo đối tượng và nhu cầu KCB của bệnh nhân
- Sau khi BN có chỉ định cận lâm sàng của Bác sĩ (BS):
* BN có thẻ BHYT:
- Trường hợp đúng tuyến: BN cầm phiếu chỉ định đến từng phòng cận lâm sàng để chẩn đoán cận lâm sàng.
* BN khơng có thẻ BHYT:
- BN cầm phiếu chỉ định đến quầy thu viện phí nộp thêm tiền, nhân viên thu phí xác nhận trên hệ thống đồng thời cung cấp hoá đơn cho bệnh nhân để bệnh nhân đi làm các chỉ định cận lâm
sàng.
Bảng 5.4. Quy trình thu nộp viện phí bệnh nhân ngoại trú
Trách nhiệm Các bước thực hiện Mô tả/ Tài liệu liên quan Bộ phận tiếp nhận - Tiếp nhận thông tin bệnh nhân - Thu tạm ứng
- Lấy số đăng ký khám chữa bệnh.
- Xác định chi phí điều trị của bệnh nhân và thu số tiền tạm ứng theo quy định, chuyển biên lai tạm thu cho BN.
Nhân viên thu phí
Thực hiện thu tiền theo đối tượng và nhu cầu điều trị của
bệnh nhân
* Đối với tiền tạm ứng của BN:
- BN vào viện từ khoa Khám bệnh, trường hợp BN đã đóng tiền tạm ứng nhưng chưa đủ theo yêu cầu của khoa lâm sàng hoặc BN có sử dụng dịch vụ kỹ thuật mà số tiền tạm ứng đợt 1 chưa đủ. BS khoa lâm sàng yêu cầu nộp thêm, BN cầm giấy yêu cầu nộp tiền đến quầy thu viện phí để đóng tạm ứng đợt 2, đợt 3 …
* Đối với chi phí nằm viện của BN:
- Hết đợt điều trị BN được xuất viện. Hành chính khoa lâm sàng tổng hợp chi phí đã dùng thực tế của BN, in chi phí cả đợt điều trị cho BN, BN cầm Bảng kê chi phí đến quầy thu viện phí để thanh tốn viện phí. Nhân viên viện phí kiểm tra, đối chiếu với hệ thống mạng tổng chi phí điều trị đã sử dụng, số tiền BN đã tạm ứng trước cho bệnh viện đồng thời cung cấp hoá đơn cho BN.
Bảng 5.5. Quy trình thu nộp viện phí bệnh nhân nội trú
Trách nhiệm Các bước thực hiện Mô tả/Tài liệu liên quan Nhân viên thu phí Thu viện phí nội/ngoại trú, thu tạm ứng
- Tạm thu một khoản tiền tạm ứng đối
với BN ngoại trú (nếu cần) và BN phải vào viện điều trị nội trú. Trong quá trình điều trị, thu tạm ứng bổ sung các khoản chi phí điều trị (ước tính).
- Đối với bệnh nhân nội trú ra viện: Căn cứ vào Bảng kê chi phí đã được kế tốn tại từng khoa kiểm sốt để thu tiền hoặc hồn trả lại tiền tạm ứng cho bệnh nhân.
- Đối với bệnh nhân ngoại trú: Căn cứ
vào chi phí thực tế của bệnh nhân.
Nhân viên thu phí
Lập báo cáo số thu viện phí
hàng ngày
- Cuối ngày nhân viên thu phí lập
bảng kê nộp tiền số tiền thu được từ: Tạm ứng, thanh tốn viện phí ngoại trú/nội trú và số tiền đã hoàn trả cho bệnh nhân thu được hàng ngày.
- Chuyển các phiếu, bảng kê chi phí
KCB của bệnh nhân có BHYT chi trả (nếu có) sang cho kế tốn BHYT nhập liệu để tổng hợp thống kê, lập bảng biểu gửi cơ quan BHYT.
Bảng 5.6. Quy trình thu nộp và kiểm sốt viện phí hàng ngày
5.1.4. Giải pháp đề xuất bổ sung biểu mẫu báo cáo
Hiện nay, theo Thông tư 107/2017/TT-BTC ngày 10/10/2017 của Bộ tài chính được áp dụng kể từ ngày 01/01/2018 thay thế cho Quyết định số 19/2006/QĐ-BTC và Thơng tư 185/2010/TT-BTC thì chứng từ kế toán được phân loại và quy định cụ thể thành hai loại: chứng từ thuộc loại bắt buộc và chứng từ tự thiết kế. Theo đó chứng từ bắt buộc bao gồm 4 loại: Phiếu thu; Phiếu chi; Giấy đề nghị thanh tốn tạm ứng; Biên lai thu tiền. Ngồi 4 loại chứng từ kế toán bắt buộc kể trên thì đơn vị được phép tự thiết kế chứng từ kế toán phù hợp với đặc thù của đơn vị mình. Về cơng tác kế tốn BHYT: Bộ phận BHYT cần cập nhật kịp thời những chính sách mới có liên quan đến thanh quyết tốn BHYT để phục vụ tốt hơn cho công tác giám định BHYT được đầy đủ, chính xác và kịp thời, cung cấp thông tin phục vụ yêu cầu quản lý nhanh chóng bất kỳ thời điểm nào. Việc lập báo cáo theo quy định vào thời gian nào phải làm đúng khơng chậm trễ. Các cơng việc của kế tốn BHYT từ khâu ghi chép nghiệp vụ KCB BHYT trên các chứng từ gốc đến việc phân loại và hệ thống hoá các nghiệp vụ KCB BHYT trên các báo cáo đều phải được trình bày một cách dễ hiểu, dễ so sánh, đối chiếu. Mặc dù, bệnh viện đã ứng dụng CNTT vào công tác quản lý, đã thực hiện việc cập nhật dữ liệu bệnh nhân có thẻ BHYT lên hệ thống cổng thông tin điện tử của BHXH Việt Nam nhưng vẫn chưa đáp ứng được hết các yêu cầu về cung cấp số liệu trong công tác giám định BHYT.
Với tình hình thực tế của đơn vị thì báo cáo nội bộ cịn chưa được chú trọng nhiều, chưa cung cấp được thông tin hữu ích về hiệu quả quản lý của từng bộ phận, từng khoa cũng như tồn bệnh viện. Vì vậy, tác giả cũng mạnh dạn đưa ra đề xuất cần thiết lập một kế toán kiểm soát nội bộ từ bộ phận thu viện phí nhằm đánh giá hiệu quả cơng tác thu viện phí, cụ thể như xây dựng Bảng kê thu tiền ngoại trú/nội trú theo đối tượng/theo khoa; Báo cáo doanh thu ngoại trú/nội trú theo đối tượng/theo khoa… Những báo cáo này là căn cứ rất quan trọng và kịp thời phục vụ việc đưa ra các quyết định, định hướng phát triển của Bệnh viện. Đặc biệt, trong điều kiện cơ chế tự chủ như hiện nay, việc đánh giá kết quả sử dụng các
nguồn thu là rất quan trọng do vậy ngồi những báo cáo theo quy định thì tổ chức lập các báo cáo kế tốn này là rất cần thiết. Đồng thời phải phối hợp với bộ phận IT để tích hợp các mẫu báo cáo trên phần mềm nhằm tăng khả năng khai thác thông tin trên phần mềm cũng như việc phân quyền cho các đối tượng nào truy cập loại báo cáo nào. Trong phạm vi nghiên cứu này, tác giả xây dựng một số mẫu báo cáo có tính cấp thiết giúp bệnh viện nâng cao khả năng quản lý tốt hơn các nghiệp vụ trong chu trình thu viện phí.
- Bảng kê thu tiền ngoại trú/nội trú theo đối tượng/ theo khoa (Phụ lục 4): Phản ánh tổng số tiền phải nộp ngoại trú/nội trú theo từng đối tượng, từng khoa. Bảng kê này có thể lựa chọn theo đối tượng (BHYT, viện phí), theo phạm vi (tồn viện, hay từng khoa).
- Báo cáo tổng hợp doanh thu ngoại trú/nội trú theo đối tượng/ theo khoa (Phụ lục 5): dùng để tổng hợp, đánh giá tình hình thực hiện các khoản thu của đơn vị. Dựa vào báo cáo này, lãnh đạo đơn vị có cái nhìn tổng qt về doanh thu của đơn vị theo từng hoạt động, dịch vụ cụ thể và có những đánh giá về tình hình tăng giảm doanh thu theo các tháng. Từ đó có thể tìm ra ngun nhân tăng giảm hoặc đề ra phương hướng khai thác các khoản thu hiệu quả.
5.2. Kế hoạch hành động
Bệnh viện đã có những thay đổi tích cực qua từng năm nhằm phục vụ lượng bệnh nhân ngày càng tăng thể hiện qua doanh thu tăng qua từng năm. Tuy nhiên các kế hoạch hành động vẫn phải đảm bảo triển khai dựa trên các quy định của nhà nước. Cụ thể như:
➢ Căn cứ theo quyết định số 5616/ QĐ-UBND ngày 10/12/2018 của UBND Thành phố Hồ Chí Minh về giao quyền tự chủ, tự chịu trách nhiệm về tài chính: giai đoạn 2018-2020 đối với đơn vị sự nghiệp công lập: Bệnh viện Tai Mũi Họng.
➢ Áp dụng Thông tư số 107/2017/TT-BTC hướng dẫn chế độ kế toán hành chánh sự nghiệp vào năm tài chính 2018 và thay thế Quyết định số 19/2006/QĐ-BTC ngày 30/03/2006 về chế độ kế toán HCSN và Thông tư số
185/2015/TT-BTC ngày 15/11/2010 hướng dẫn sữa đổi, bổ sung quyết định số 19/2006/QĐ-BTC của Bộ Tài chính.
➢ Bệnh viện đăng ký cơ chế tự chủ của đơn vị sự nghiệp công lập theo nghị định 16/2015/NĐ-CP ngày 14/2/2015 của Chính phủ.
➢ Thực hiện thu viện phí khơng bảo hiểm y tế theo TT 02/2017/TT-BYT ngày 15 tháng 3 năm 2017 áp dụng ngày 1/8/2017
➢ Thực hiện thu BHYT theo Thông tư số 39/2018/TT-BYT ban hành ngày 30 tháng 11/2018 Áp dụng từ 15 tháng 12 năm 2018.
➢ Thực hiện thu từ tài trợ, nguồn sản xuất kinh doanh như Khám bệnh dịch vụ, phẫu thuật theo yêu cầu, đại lý thuốc, căn tin, bãi giữ xe….
➢ Thực hiện dự toán trong năm 2019 theo NĐ 43/2006/NĐ- CP, đảm bảo cân đối thu chi, theo dõi chi tiết phân bổ từng khoản thu chi: Ngân sách, vốn đầu tư, thu viện phí, bảo hiểm y tế, thu viện trợ, thu khác, sản xuất kinh doanh, chi ứng với từng nguồn thu, chi phí quyết tốn, theo dõi các khỏan cơng nợ. ➢ Xây dựng định mức tiết kiệm văn phòng phẩm, thuốc, vật tư tiêu hao, tiết
kiệm điện nước.
➢ Triển khai Luật Bảo hiểm y tế số 46/2014-QH13 sửa đổi, bổ sung 1 số điều của luật BHYT.
Căn cứ trên các quy định của nhà nước cũng như dựa trên các giải pháp nhằm hồn thiện TTKT trong chu trình thu viện phí tác giả đề nghị xây dựng các kế hoạch hành động cụ thể như sau:
Kế hoạch
hành động
Mục tiêu Nhân sự tham gia Người chịu trách nhiệm kiểm sốt Thời gian hồn thành 1 Bổ sung phân hệ quản lý Tài chính – Kế tốn trong phần mềm E.hospital - Bộ phận IT bệnh viện, IT của FPT và nhân viên phịng TCKT có phần hành liên quan - Trưởng phịng, phó phịng TCKT - Giám đốc và phó giám đốc bênh viện. - Trưởng phịng, phó phịng TCKT
- Trao đổi và đưa ra yêu cầu cần có trong phân hệ quản lý TCKT với bộ phận IT trong 1 tuần - Bộ phận IT sẽ bổ sung
phân hệ quản lý sau 1 tháng, tiến hành chạy thử. 2 Xây dựng bộ mã các đối tượng - Phòng TCKT - Phòng KHTT - Phòng CNTT - Trường phòng - Ban Giám đốc Xây dựng và tiến hành chạy thử, hoàn thiện trong 2 tháng 3 Xây dựng quy