Chương 3 Kết quả thực nghiệm
3.2. Phương pháp nghiên cứu
3.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu
1/2014 đến tháng 6/2015
3.2.3. Các bƣớc tiến hành
Những bệnh nhân có đủ các tiêu chuẩn nghiên cứu sẽ được chọn vào nghiên cứu. Bệnh nhân được làm bệnh án theo mẫu thống nhất. Thu thập số liệu theo mẫu bệnh án nghiên cứu in sẵn.
3.2.3.1. Đánh giá đặc điểm lâm sàng
+ Các triệu chứng cơ năng + Tình trạng tồn thân + Thăm trực tràng
3.2.3.2. Tiến hành điều trị
- Sau khi các bệnh nhân được chẩn đoán là ung thư trực tràng thấp, trung bình có đầy đủ các tiêu chuẩn nghiên cứu được điều trị bằng xạ trị với kỹ thuật IMRT, sử dụng máy gia tốc tuyến tính (LINAC: Linear Accelerator).
- Quy trình xạ trị gồm 4 bước cơ bản:
Bƣớc 1. Xác định thông tin giải phẫu khối u
- Chụp mô phỏng:
+ Thực hiện chụp mô phỏng bằng chụp cắt lớp vi tính (CT). Bệnh nhân được đội ngũ nhân viên xạ trị gắn một số điểm mốc đánh dấu trên cơ thể với hệ thống laser định vị không gian 3 chiều.
+ Chụp CT từ đốt sống L2 đến 2 cm dưới đáy chậu, các hình ảnh thu được có khoảng cách 5 mm.
+ Chuyển hình ảnh CT mơ phỏng vào máy tính lập kế hoạch xạ trị với phần mềm Prowess Panther 4.5.
- Xác định các thể tích điều trị:
+ Thể tích khối u thơ (GTV: gross tumor volume): Bao gồm nền khối u và các hạch nghi ngờ di căn.
+ Thể tích bia lâm sàng (CTV: clinical target volume): Bao gồm các GTV-T (thể tích khối u thơ) và GTV-N (thể tích hạch di căn).
Xác định các vùng thể tích liên quan. Lập kế hoạch ảo… Thông tin giải phẫu khối u
Đo liều kiểm tra trước điều trị -QA
+ Thể tích kế hoạch (đích) điều trị (PTV: planning target volume): Bao gồm CTV + 1 cm, những chỗ gần với bàng quang, ruột non có thể lấy 0,5 cm.
- Xác định các cơ quan cần bảo vệ: Do bác sỹ xạ trị xác định, với giới hạn liều theo RTOG (Radiation Therapy Oncology Group), cố gắng giảm thiểu liều tia xạ vào các cơ quan lành.
Bƣớc 2. Lập kế hoạch nghịch đảo
- Tìm sự tối ưu hố ở bất kỳ vị trị nào trên thể tích bia.
- Máy tính sẽ xác định bằng cách nào đó để đạt được sự phân bố đó với một số trường chiếu nhất định.
- Chọn năng lượng chùm tia, hướng và số lượng các trường chiếu:
+ Dùng mức năng lượng 6MV hoặc 15MV để đảm bảo độ xuyên sâu tốt. Tại bệnh viện K, chúng tôi sử dụng năng lượng 6MV cho điều trị ung thư trực tràng.
+ Số lượng các chùm tia: Có thể từ 5,7,9 trường chiếu, mỗi trường chiếu bao gồm thường từ 3-9 segments (phân đoạn trường chiếu). Tại Bệnh viện K, trong lập kế hoạch điều trị ung thư trực tràng chúng tôi thường áp dụng 9 trường chiếu, mỗi trường chiếu từ 3-9 segments, các góc chiếu thường dùng: 00
, 400, 800, 1200, 1600, 2000, 2400, 2800, 3200.
- Liều xạ và phân liều: Theo chỉ định của bác sỹ xạ trị
- Thực hiện tối ưu hoá liều: Bằng phần mềm chuyên dụng Prowess Panther 4.5. Tính liều, kiểm tra phân liều trên tổ chức u và cơ quan lành xung quanh: Trên bản đồ đường đồng liều, hình ảnh ba chiều và biểu đồ liều - thể tích (DVH: Dose Volume Histogram).
- Truyền thông thông qua mạng LANTIS đến máy điều trị điều khiển các jaw (hệ independent jaw).
Bƣớc 3. Đo liều kiểm tra trước điều trị
Việc kiểm tra liều lượng trước điều trị (QA: Quality Assurance) có thể dùng 2 phương pháp: Dùng buồng ion hoá hoặc dùng film để so sánh với những gì đã tính tốn trong quy trình lập kế hoạch [16]. Các điểm đo kiểm tra phải chọn những điểm nằm ở vùng có độ chênh lệch thấp về liều lượng phân bố. Nếu kết quả tính
tốn và đo phù hợp với nhau hoặc sai khác chỉ trong giới hạn 5% coi như chấp nhận được (tốt nhất < 2%).
Tại bệnh viện K, chúng tôi sử dụng máy đo FARMER và buồng ion hoá loại FC 65-P TNT/309 đo trong phantom chuyên dụng RD/QTM2.
Bƣớc 4. Thực hành điều trị
Chuẩn bị bệnh nhân:
- Bệnh nhân được giải thích rõ về bệnh, cách thức điều trị và một số điều cần thiết khi xạ trị như: Bệnh nhân phải nằm yên trong quá trình mơ phỏng cũng như xạ trị, bệnh nhân phải đi tiểu cho hết nước tiểu ngay trước khi chụp mô phỏng và ngay trước mỗi lần tiến hành xạ trị.
- Tư thế bệnh nhân: Bệnh nhân nằm ngửa, hai tay dơ lên đầu, có đai cố định vùng hơng và bụng bệnh nhân.
3.2.3.3. Đánh giá hiệu quả của nghiên cứu
- Đánh giá mức độ bao thể tích khối u và tổ chức lành qua đồ thị DVH:
+ Đánh giá liều lượng hấp thụ cực đại tại khối u và các tổ chức lành xung quanh so với liều chỉ định: Theo khuyến cáo của thế giới thì tại khối u liều cực đại phải nhỏ hơn 10% so với liều chỉ định, tại tổ chức lành liều hấp thụ phải nằm trong giới hạn cho phép.
+ Phần trăm thể tích khối u và mơ lành hấp thụ liều lượng cực đại: Theo khuyến cáo của thế giới đường đồng liều phải bao 100% đến 110% thể tích khối u và thể tích mơ lành phải nhận liều càng nhỏ càng tốt.
- Một số tác dụng phụ (độc tính) trước mắt của xạ trị tiền phẫu có thể có: Dính ruột,
thủng ruột, viêm bàng quang (đái buốt, đái dắt), loét-sạm da diện tia, nóng-đau rát vùng tầng sinh môn, hội chứng bàn chân bàn tay, rối loạn thần kinh cảm giác...
3.2.3.4. Xử trí các tình huống gặp trong quá trình điều trị
Trong quá trình điều trị ghi nhận mọi tác dụng không mong muốn trong và sau điều trị.
Hàng tuần bệnh nhân được xét nghiệm cơng thức máu và sinh hố máu nếu số lượng bạch cầu < 4g/l và hoặc số lượng bạch cầu đa nhân trung tính < 1,5g/l,
bạch cầu > 4g/l và hoặc bạch cầu đa nhân trung tính > 1,5g/l mới tiếp tục điều trị. Nếu tỉ lệ huyết sắc tố < 80g/l, sẽ được truyền khối hồng cầu cho tới khi lên 80g/l mới tiếp tục điều trị. Nếu số lượng tiểu cầu < 80g/l, bệnh nhân sẽ được truyền khối tiểu cầu hoặc nghỉ cho tới khi tiểu cầu 80g/l mới tiếp tục điều trị. Nếu xét nghiệm chức năng gan, thận > 2,5 mức bình thường, sẽ được điều trị nội khoa cho tới khi xuống 2,5 mức bình thường mới tiếp tục điều trị. Mọi can thiệp và khoảng thời
gian chậm trễ đều được ghi nhận [12].
Trong quá trình điều trị có sử dụng thêm các thuốc hỗ trợ nhằm hạn chế tối đa các tác dụng phụ như thuốc chống nôn, chống tiêu chảy, chống cháy da, các yếu tố kích thích tạo bạch cầu hạt, máu và các sản phẩm từ máu.
3.2.4. Các sai số và biện pháp khống chế
- Sai số do khai thác bệnh án: Khống chế bằng cách dùng mẫu bệnh án thống nhất, ghi chép đầy đủ thông tin, loại bỏ những bệnh án không đủ thông tin. Người thu thập thông tin là những bác sỹ có chun mơn sâu về Ung thư và các kỹ sư vật lý có chun mơn sâu về Vật lý xạ trị.
- Sai số do đo liều kiểm chuẩn: Dùng máy đo liều Dosimeter - DOSE-1 kết hợp với đầu đo là buồng ion hóa Farmer chamber FC65–P của hãng WELLHOFER đã chuẩn qua Phòng chuẩn cấp II (Viện Năng lượng Nguyên tử Việt Nam), được các kỹ sư vật lý có kinh nghiệm, thành thạo thao tác, đảm bảo đúng kỹ thuật.
- Sai số hệ thống: Khống chế bằng cách giải thích kỹ lưỡng cho bệnh nhân về phương pháp điều trị để bệnh nhân hợp tác trong suốt quá trình điều trị.
3.2.5. Xử lý số liệu
- Số liệu được xử lý bằng phần mềm Excel 2010, SPSS 16.0
- Số liệu được biểu thị dưới dạng giá trị lớn nhất, giá trị nhỏ nhất, giá trị trung bình, tỷ lệ %
- So sánh các tỷ lê ̣, so sánh trung bình
3.2.6. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu
- Bảo mật thông tin của bệnh nhân
- Mức năng lượng chùm tia và tổng liều điều trị được áp dụng trên cơ sở của nhiều nghiên cứu trong và ngoài nước
- Những tác dụng phụ sau điều trị được bác sỹ, y tá theo dõi sát và xử trí kịp thời
3.3. Kết quả nghiên cứu
Trong thời gian từ tháng 1/2014 đến 6/2015 tại bệnh viện K, tôi đã tiến hành lập kế hoạch so sánh giữa kỹ thuật xạ trị JO-IMRT và kỹ thuật xạ trị 3D-CRT cho 50 bệnh nhân được chẩn đoán ung thư trực tràng thấp; đo liều kiểm tra trước điều trị cho từng bệnh nhân với kỹ thuật JO-IMRT. Kỹ thuật xạ trị theo hình thái khối u IMRT được áp dụng trên máy gia tốc với hệ JAW ONLY chuyển động độc lập, lập kế hoạch xạ trị trên phần mềm Prowess panther đã tối ưu hóa, Luận văn thu được các kết quả như sau:
Trường hợp 1: Bệnh nhân Trần Văn L , nam, 42 tuổi, được chẩn đoán ung thư trực
tràng thấp. Trong bảng 3.1 đưa ra một vài kết quả tính tốn đối với bệnh nhân trong trường hợp điều trị bằng kỹ thuật JO-IMRT và kỹ thuật 3D-CRT. Từ những ưu điểm thu được qua bảng 3.1 bệnh nhân được đội ngũ cán bộ xạ trị quyết định điều trị bằng kỹ thuật JO-IMRT.
Bảng 3.1. Một vài thông số về kỹ thuật của JO-IMRT và 3D-CRT
Kỹ thuật JO-IMRT 3D-CRT
Năng lượng chùm tia (MV) 6 6
Tổng số chùm tia (chùm tia) 9 4
Tổng số trường chiếu nguyên tố (trường chiếu) 70 0
Các góc chiếu 00, 400, 800, 1200, 1600, 2000, 2400, 2800, 3200. 00, 900, 1800, 2700 Tổng số nêm sử dụng 0 2 nêm 450 Chì che chắn các tổ chức lành khơng có
Phân liều (cGy)/buổi 200cGy 200cGy
Tổng liều lượng hấp thụ (cGy) 216.0 220.4
Nhận xét: Kỹ thuật JO-IMRT giúp giảm 2.2% liều cực đại vào thể tích bia trong mỗi phân liều so với kỹ thuật 3D-CRT trong khi vẫn đảm bảo đủ liều vào thể tích bia theo chỉ định. Liều lượng phân bố tại thể tích bia lập kế hoạch được so sánh bằng biểu đồ thể tích liều lượng (DVH ) và đường đồng liều giữa kỹ thuật kinh điển 3D- CRT và kỹ thuật JO-IMRT (hình 3.1; hình 3.2; hình 3.3; bảng 3.2).
Hình 3.1. Đồ thị so sánh DVH của kỹ thuật JO-IMRT và 3D-CRT
Trong đó:
: Thể tích GTV với kế hoạch IMRT : Thể tích bàng quang với kế hoạch IMRT
---: Thể tích GTV với kế hoạch 3D-CRT ---: Thể tích bàng quang với kế hoạch 3D-CRT
: Thể tích PTV với kế hoạch IMRT : Thể tích tuyến tiền liệt với kế hoạch IMRT
---: Thể tích PTV với kế hoạch 3D-CRT ---: Thể tích tuyến tiền liệt với kế hoạch 3D-CRT
: Thể tích CTV với kế hoạch IMRT : Thể tích khớp đùi chậu với kế hoạch IMRT
---: Thể tích CTV với kế hoạch 3D-CRT ---: Thể tích khớp đùi chậu với kế hoạch 3D-CRT
Kỹ thuật JO-IMRT Kỹ thuật 3D-CRT
Hình 3.2 (a). Đường đồng liều dạng màu
Hình 3.2 (b). Đường đồng liều dạng đường
Hình 3.2 (c). Đường đồng liều 100% dạng khơng gian 3 chiều
Hình 3.2: So sánh đường đồng liều giữa kỹ thuật JO-IMRT và 3D-CRT
Bảng 3.2. So sánh phân bố liều lượng tại các vùng thể tích giữa lập kế hoạch xạ trị JO-IMRT và lập kế hoạch xạ trị 3D-CRT Thể tích điều trị Liều cực đại (cGy) Độ lớn thể tích (cc) Phần trăm thể tích (%)
JO-IMRT 3D-CRT JO-IMRT 3D-CRT JO-IMRT 3D-CRT
PTV 187.1 198.1 471.8 464.5 98.6 93.5
CTV 194.2 196.3 147.0 146.6 106.6 106.6
GTV 211.6 212.9 21.2 21.1 100.0 100.0
Tủy sống 104.7 202.9 8.3 8.4 23.9 71.40
Bàng quang 199.1 205.1 108.1 109.8 79.1 98.8
Tuyến tiền liệt 200.8 205.4 18.4 18.1 18.1 85.0 Khớp đùi-chậu 158.3 206.0 142.2 146.0 7.60 89.0
Hình 3.3. Biểu đồ so sánh liều lượng tại các tổ chức khảo sát giữa kế hoạch JO-IMRT và 3D-CRT
Nhận xét: Kế hoạch này cho ta thấy, kỹ thuật JO-IMRT giúp giảm liều tại khối u và hạch, đặc biệt đã giảm thiểu liều có hại cho các tổ chức lành xung quanh so với kỹ thuật thường quy 3D-CRT như tủy sống (giảm 49.1%), bàng quang (giảm 3%), tuyến tiền liệt (giảm 2,3%) và khớp đùi chậu (giảm 23,87%), trong khi tại u và hạch vẫn đảm bảo đủ liều (bảng 3.2; hình 3.3).
Hình 3.4. Biểu đồ so sánh phần trăm thể tích hấp thụ liều lượng cực đại tại các tổ chức khảo sát giữa kế hoạch JO-IMRT và 3D-CRT
Nhận xét: Kỹ thuật JO-IMRT giúp giảm thể tích mơ lành phải nhận liều cao so với kỹ thuật 3D-CRT như tủy sống (giảm 47.5%), bàng quang (giảm 19.7%), tuyến tiền liệt (giảm 66.9%), khớp đùi chậu (giảm 81.1%) (bảng 3.2; hình 3.4).
Bảng 3.3. So sánh kết quả đo và lập kế hoạch xạ trị-TPS
Chùm tia Toạ độ đầu đo (X;Y;Z) Liều lƣợng TPS (cGy) Liều lƣợng đo (cGy) Sai số (%) Chùm tia 1 0,40; 3,75; 2,30 210.4 205.8 2.30 Chùm tia 2 0,40; 3,75; 5,00 212.1 208.4 1.85 Chùm tia 3 3,40; 3,75; 2,30 200.8 203.1 1.15 Chùm tia 4 -2,00;3,75; 2,30 208.6 212.4 1.90 Chùm tia 5 2,50; 3,75; 2,80 219.4 215.1 2.16 Chùm tia 6 1,30; 3,75; 5,00 203.9 208.1 2.10 Chùm tia 7 1,30; 3,75; 2,30 208.2 211.3 3.00 Chùm tia 8 -3,00;3,75; 2,30 210.0 205.1 2.45 Chùm tia 9 1,00; 3,75; 5,00 214.3 218.2 1.95
Hình 3.5. Biểu đồ so sánh giữa liều tính tốn theo kỹ thuật JO-IMRT và kiểm tra trước điều trị
Hình 3.6. Biểu đồ phần trăm sai khác giữa tính liều và kiểm tra
Nhận xét: Sai số về liều lượng kiểm tra giữa tính tốn và đo kiểm tra trước điều trị rất đáng khích lệ, đều nhỏ hơn ± 2.45% (bảng 3.3; hình 3.5; hình 3.6).
Đánh giá bước đầu cho thấy trong và sau q trình xạ trị bệnh nhân khơng bị loét vùng da tại chỗ, chỉ bị sạm da vùng xạ trị, khơng bị xơ hóa vùng tia, không chảy máu bàng quang và trực tràng, khớp đùi chậu không bị hoại tử, không bị teo bàng quang.
Trường hợp 2: Bệnh nhân Trương Thị L, nữ, 67 tuổi. Được chẩn đoán ung thư trực
tràng thấp. Trong bảng 3.4 đưa ra một vài kết quả tính tốn đối với bệnh nhân trong trường hợp điều trị bằng kỹ thuật JO-IMRT và kỹ thuật 3D-CRT. Từ những ưu điểm thu được qua bảng 3.4 bệnh nhân được bác sỹ xạ trị quyết định điều trị bằng
Bảng 3.4. Một vài thông số của kỹ thuật JO-IMRT và 3D-CRT
Kỹ thuật JO-IMRT 3D-CRT
Năng lượng chùm tia (MV) 6 6
Tổng số chùm tia (chùm tia) 9 4
Tổng số trường chiếu nguyên tố 61 0
Các góc chiếu 00, 400, 800, 1200, 1600, 2000, 2400, 2800, 3200. 00, 900, 1800, 2700 Tổng số nêm sử dụng 0 2 nêm 300 Chì che chắn các tổ chức lành khơng có
Tổng liều lượng hấp thụ (cGy) 212.8 223.1
Phân liều (cGy)/buổi 200cGy 200cGy
Thời gian tiến hành lập kế hoạch xạ trị 2h30’ 30 phút
Nhận xét: Kỹ thuật JO-IMRT giúp giảm 5.15% liều cực đại vào thể tích bia trong mỗi phân liều so với kỹ thuật 3D-CRT trong khi vẫn đảm bảo đủ liều vào thể tích bia theo chỉ định. Liều lượng phân bố tại thể tích bia lập kế hoạch được so sánh bằng biểu đồ thể tích liều lượng (DVH ) và đường đồng liều giữa kỹ thuật kinh điển 3D- CRT và JO-IMRT (hình 3.7; hình 3.8; hình 3.9; bảng 3.5).
Trong đó:
: Thể tích GTV với kế hoạch IMRT ---: Thể tích tủy sống với kế hoạch 3D-CRT
---: Thể tích GTV với kế hoạch 3D-CRT : Thể tích bàng quang với kế hoạch IMRT
: Thể tích PTV với kế hoạch IMRT ---: Thể tích bàng quang với kế hoạch 3D-CRT
---: Thể tích PTV với kế hoạch 3D-CRT : Thể tích tử cung với kế hoạch IMRT