Chương 3 Kết quả thực nghiệm
3.3. Kết quả nghiên cứu
3.3.1. Một số đặc điểm nhóm bệnh nhân nghiên cứu
Bảng 3.7. Tuổi và giới Giới Tuổi Nam Nữ <40 2 0 40-50 0 0 51-60 10 6 >60 22 10 Tổng 34 16
Hình 3.13. Biểu đồ phân bố bệnh nhân theo tuổi mắc bệnh
Nhận xét: Độ tuổi mắc bệnh >60 tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất
Hình 3.14. Biểu đồ phân bố bệnh nhân theo giới
3.3.2. Một vài thông số về kỹ thuật của kỹ thuật JO-IMRT và 3D-CRT
Bảng 3.8. Một vài thông số về kỹ thuật của IMRT và 3D-CRT
Kỹ thuật JO-IMRT 3D-CRT
Năng lượng chùm tia (MV) 6 6
Tổng số chùm tia (chùm tia) 9 4
Tổng số trường chiếu nguyên tố (trường chiếu) 70±9.75 0 Các góc chiếu 00, 400, 800, 1200, 1600, 2000, 2400, 2800, 3200. 00, 900, 1800, 2700 Tổng số nêm sử dụng 0 2 nêm 450 hoặc 300 Chì che chắn các tổ chức lành khơng có
Phân liều (cGy) 200 200
Tổng liều lượng hấp thụ (cGy) 206±6.15 221.5±7.21
Thời gian tiến hành lập kế hoạch xạ trị 2h30’ 30 phút Nhận xét: Qua bảng 3.8 cho thấy kỹ thuật JO-IMRT cần một số chùm tia, góc chiếu, số segment và thời gian tính lớn hơn nhiều so với 3D-CRT. Bằng phần mềm máy tính, liều lượng điều chỉnh phân bố đồng đều thông qua sự chuyển động của các Jaw và trọng số chùm tia mà không cần sự hỗ trợ nêm, khn che chì. Kỹ thuật JO-IMRT cho liều lượng hấp thụ cực đại giảm so với kỹ thuật 3D-CRT nhưng vẫn đảm bảo đủ liều chỉ định, do đó giúp giảm độc tố cho các tổ chức lành quanh u.
3.3.3. Đánh giá đáp ứng
3.3.3.1. Đáp ứng dựa trên liều lƣợng hấp thụ cực đại tại GTV, PTV, CTV so với liều lƣợng chỉ định cho mỗi buổi điều trị
Bảng 3.9. Liều lượng hấp thụ cực đại trung bình tại tổ chức GTV, CTV, PTV
Thể tích điều trị
Liều cực đại trung bình (cGy) Phân liều chỉ định (cGy) IMRT 3D-CRT Độ lệch %
PTV 187.5 197.2 4.92 160
CTV 192.1 198.1 3.03 180
Hình 3.15. Biểu đồ so sánh liều hấp thụ cực đại trung bình tại GTV, CTV, PTV giữa kế hoạch IMRT, 3D-CRT và liều chỉ định
Nhận xét: Với kỹ thuật JO-IMRT liều hấp thụ cực đại trung bình vào GTV giảm 10±0.82cGy, PTV giảm 9.7±0.82cGy, CTV giảm 6±0.13cGy so với kỹ thuật 3D-CRT nhưng vẫn đảm bảo liều tập trung cao vào khối u.
3.3.3.2. Đáp ứng dựa trên liều lƣợng hấp thụ cực đại tại một số tổ chức lành so với liều lƣợng giới hạn cho mỗi buổi điều trị.
Bảng 3.10. Liều lượng hấp thụ cực đại trung bình tại một số tổ chức lành
Thể tích tổ chức lành
Liều cực đại trung bình (cGy) Liều giới hạn theo RTOG (cGy) IMRT 3D-CRT Độ lệch% Tủy sống 124.7 152.9 18.44 <200 Bàng quang 120.1 195.1 38.44 <200
Tuyến tiền liệt 118.8 198.4 40.12 <200
Khớp đùi-chậu 88.3 196.2 55.00 <200
Hình 3.16. Biểu đồ so sánh liều hấp thụ cực đại trung bình tại một số tổ chức lành giữa kế hoạch JO-IMRT và 3D-CRT
Nhận xét: Kỹ thuật JO-IMRT giảm đáng kể liều có hại, đặc biệt tuyến tiền liệt (trung bình giảm 40.12%) và khớp đùi chậu (trung bình giảm 55%) so với kỹ thuật 3D-CRT. Liều lượng tại các tổ chức lành vẫn nằm trong giới hạn cho phép.
3.3.3.3. Đáp ứng dựa trên phần trăm thể tích lành hấp thụ liều lƣợng cực đại.
Bảng 3.11. Phần trăm thể tích lành trung bình hấp thụ liều lượng cực đại
Thể tích tổ chức lành
Phần trăm thể tích trung bình (%)
JO-IMRT 3D-CRT Độ lệch
Tủy sống 23.9 71.4 66.52
Bàng quang 59.1 98.8 40.18
Tuyến tiền liệt 18.1 85.0 78.70
Khớp đùi-chậu 7.60 89.0 91.46
Hình 3.17. Biểu đồ so sánh phần trăm thể tích lành trung bình hấp thụ liều lượng cực đại giữaJO-IMRT và 3D-CRT
Nhận xét: Kỹ thuật JO-IMRT tạo được kế hoạch giúp độ lớn thể tích lành phải chịu liều bức xạ có hại giảm rất nhiều so với kỹ thuật 3D-CRT đặc biệt khớp đùi chậu trung bình giảm 91.46%.
3.3.3.4. Đáp ứng liều dựa vào kết quả QA trƣớc điều trị
Bảng 3.12. Liều lượng QA trước điều trị
Bệnh nhân
Liều tính tốn tại điểm
đồng tâm (cGy) Liều kiểm tra (cGy) Sai số Bệnh nhân Liều tính tốn tại điểm đồng tâm (cGy) Liều kiểm tra (cGy) Sai số 1 203.59 201.3 1.145 15 208.32 202.34 2.99 2 203.82 199.3 2.26 16 219.75 217.56 1.095 3 219.41 214.81 2.3 17 201.39 204.31 1.46 4 208.2 210.12 0.96 18 213.85 215.39 0.77 5 204.32 199.2 2.56 19 207.95 205.68 1.135 6 211.3 209.21 1.045 20 215.96 213.65 1.155 7 215.63 209.63 3 21 213.85 209.61 2.12 8 207.6 202.23 2.685 22 205.63 204.31 0.66 9 214.35 212.1 1.125 23 206.32 204.13 1.095
10 211.12 207.56 1.78 24 209.56 213.21 1.825 11 214.95 209.12 2.915 25 214.19 213.29 0.45 12 210.23 205.21 2.51 26 203.52 205.93 1.205 13 204.35 210.12 2.885 27 216.31 210.32 2.995 14 211.59 215.32 1.865 28 211.12 213.65 1.265 29 209.27 213.14 1.935 40 209.67 207.69 0.99 30 204.13 210 2.935 41 205.75 206.92 0.585 31 209.13 211.32 1.095 42 218.63 219.65 0.51 32 213.25 208.24 2.505 43 204.65 206.53 0.94 33 207.12 205.23 0.945 44 216.37 214.61 0.88 34 209.18 212.35 1.585 45 211.23 209.12 1.055 35 215.62 209.85 2.885 46 208.32 207.21 0.555 36 208.63 214.3 2.835 47 218.13 219.61 0.74 37 208.14 204.53 1.805 48 211.25 210.35 0.45 38 211.85 217.21 2.68 49 201.65 203.25 0.8 39 208.42 204.59 1.915 50 215.61 211.38 2.115 Trung bình 210.28 209.31 1.64
Hình 3.18. Biểu đồ so sánh giữa liều tính tốn trung bình tại điểm đồng tâm theo kỹ thuật JO-IMRT và liều kiểm tra trước điều trị
Nhận xét: Kết quả tính liều và kiểm tra có độ sai khác trong giới hạn cho phép của quốc tế, tất cả đều nhỏ hơn 3%.
3.3.3.5. Một số tác dụng sớm không mong muốn trong và sau điều trị
Bảng 3.13. Một số tác dụng sớm không mong muốn trong và sau điều trị
Các biến chứng Số BN Tỷ Lệ %
Dính ruột 0 0
Thủng ruột 0 0
Viêm bàng quang (đái buốt,đái rắt) 8 16
Loét, xơ hóa diện tia 0 0
Sạm da nhẹ 21 42
Nóng, đau rát tầng sinh mơn 5 10
Rối loạn tiêu hóa 7 14
Hình 3.19. Biểu đồ tỷ lệ biến chứng sớm trong và sau điều trị
Nhận xét: Sạm da nhẹ, rối loạn tiêu hóa, viêm bàng quang, nóng, đau rát tầng sinh mơn là những biến chứng hay gặp nhất.
3.4. Bàn luận
3.4.1. Một số đặc điểm của nhóm bệnh nhân nghiên cứu
Nam nhiều hơn nữ, >60 tuổi chiếm tỷ lệ cao. Có thể do chế độ ăn uống , sinh hoạt và thời gian tiếp xúc với các tác nhân gây bệnh dài.
Kỹ thuật JO-IMRT sử dụng 9 chùm tia với 9 hướng chiếu tối ưu, khơng cần sử dụng chì che chắn, nêm như vậy sẽ giảm được chi phí cho bệnh nhân. Hơn nữa vì khơng phải nắp chì che chắn, nêm ở từng góc chiếu như kỹ thuật 3D-CRT nên bệnh nhân không phải nằm chờ nhân viên nắp những thiết bị đó trong q trình điều trị, điều này giúp giảm cử động làm ảnh hưởng tới kết quả điều trị của bệnh nhân và giảm thời gian phải đi ra đi vào phòng điều trị cho kỹ thuật viên xạ trị. Từ những điều đó đã làm tăng chất lượng điều trị cho bệnh nhân và tăng sự an toàn bức xạ cho nhân viên.
Kỹ thuật JO-IMRT cho phép tạo ra sự thay đổi liều lượng một cách tuỳ ý bằng cách tạo ra hàng loạt các trường chiếu nhỏ, chữ nhật được hình thành từ mỗi hướng của chùm tia dựa trên sự sắp xếp các jaw. Trung bình tạo ra 70±9.75 phân đoạn trường chiếu tuỳ theo mức độ phức hợp của các vùng liều lượng được làm tối ưu hố. Sự tối ưu hóa đã làm tăng thời gian tính liều so với kỹ thuật 3D-CRT.
Kỹ thuật JO-IMRT giúp giảm trung bình ≈ 7% liều hấp thụ trên khu vực chiếu xạ so với kỹ thuật 3D-CRT, từ đó giúp giảm độc tố do bức xạ cho các tổ chức lành quanh khối u.
3.4.3. Bàn luận về tình trạng đáp ứng
Bảng 3.9; bảng 3.10 cho thấy kỹ thuật JO-IMRT đã tạo được kế hoạch hoàn hảo với liều lượng cực đại tại GTV trung bình giảm 4.57%, PTV trung bình giảm 4.92%, CTV trung bình giảm 3.03%, điều đó cho thấy đường đồng liều bao sát vào thể tích khối u so với kỹ thuật 3D-CRT và vẫn đảm bảo đủ liều chỉ định.
Bảng 3.11 và bảng 3.12 cho thấy liều có hại cho các mơ lành quanh khối u đã giảm nhiều: Tủy sống trung bình liều giảm 18.44%, bàng quang trung bình liều giảm 38.44%, tử cung trung bình liều giảm 20.95% , đặc biệt tuyến tiền liệt trung bình liều giảm 40.12% và khớp đùi chậu trung bình liều giảm 55% so với kế hoạch 3D-CRT. Khơng những thế thể tích mơ lành nhận liều có hại cũng giảm so với kế hoạch 3D-CRT: Thể tích tủy sống nhận liều trung bình giảm 66.52%, thể tích bàng quang nhận liều trung bình giảm 40.18%, thể tích tuyến tiền liệt nhận liều trung bình giảm 78.7%, thể tích khớp đùi chậu nhận liều trung bình giảm 91.46%, thể tích
Các kết quả nêu trên sẽ giảm được tác dụng phụ không mong muốn cho bệnh nhân trong, sau quá trình điều trị và đảm bảo hiệu quả sau điều trị cho bệnh nhân.
Việc đảm bảo chất lượng trong bất kỳ kỹ thuật xạ trị nào, trong bất kỳ hoàn cảnh nào cũng phải bao gồm một chương trình thử nghiệm, kiểm tra hoặc dự kiến các kế hoạch nhằm đảm bảo được sản phẩm cuối cùng với chất lượng cao, đáng tin cậy. Trong điều trị tia xạ, “sản phẩm cuối cùng” là việc điều trị bệnh nhân bằng bức xạ ion hóa và các q trình đảm bảo chất lượng được đề ra, để đảm bảo được rằng liều lượng tia xạ đã chỉ định tới được khối u của bệnh nhân với độ sai số càng nhỏ càng tốt, theo quy định thường nhỏ hơn 5% và giảm thiểu liều hấp thụ cho các
mô lành liên quan.
Tại khoa Vật lý Xạ trị chúng tôi tiến hành đo kiểm tra bằng cách sử dụng máy đo FARMER và buồng ion hoá loại FC 65-P TNT/309 đo trong phantom chuyên dụng RD/QTM2. Chúng tôi lựa chọn điểm đồng tâm để tiến hành đo kiểm tra. Kết quả cho thấy liều lượng tính tốn và đo sai khác chỉ trong giới hạn 3%.
Qua bảng 3.13 cho thấy 100% bệnh nhân được điều trị với tổng liều như tính tốn lập kế hoạch.
3.4.4. Bàn luận về các tác dụng phụ sớm trong và sau xạ trị
Trong số 50 bệnh nhân nghiên cứu tôi thấy những biến chứng hay gặp nhất là sạm da, viêm bàng quang (đái buốt, đái rắt), đau rát tầng sinh mơn. Điều đó do những bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu đều ở giai đoạn muộn, u đã xâm lấn tổ chức xung quanh nên liều xạ phải tập trung liều cao vào diện u xâm lấn. Các biến chứng do điều trị chúng tôi nhận thấy tất cả các bệnh nhân đều chấp nhận được, không bệnh nhân nào bị ảnh hưởng đến quá trình điều trị.
KẾT LUẬN CHUNG
Luận văn đã đạt đƣợc mục tiêu và nội dung đề ra cụ thể:
1. Về mặt lý thuyết: Đã tìm hiểu cơ sở vật lý, cơ sở sinh học của phương pháp xạ trị điều biến liều lượng sử dụng bức xạ ion hóa, sơ đồ nguyên lý hoạt động của máy gia tốc thẳng trong xạ trị ung thư.
2. Về thực nghiệm:
- Đã xây dựng cụ thể các bước trong quy trình xạ trị ngồi dùng chùm photon cho bệnh nhân mắc ung thư trực tràng bằng kỹ thuật JO-IMRT.
- Đã tiến hành lập kế hoạch, kiểm tra chất lượng QA trước điều trị và tiến hành mô tả cắt ngang quá trình điều trị cho 50 bệnh nhân ung thư trực tràng thấp dùng kỹ thuật xạ trị điều biến liều lượng bằng hệ Collimator Jaw Only (JO-IMRT). Dựa trên kết quả thực nghiệm cho thấy nhiều ưu điểm vượt trội của kỹ thuật JO-IMRT so với quỹ thuật 3D-CRT:
(1) Đã tiến hành đo kiểm tra bằng máy DOSE-1 trên hệ thống phantom chuyên dụng RD/QTM2. Kết qủa thật đáng khích lệ. Sai số liều lượng giữa lập kế hoạch và máy phát tia là 0,45% - 3%.
(2) Liều lượng phân bố tập trung cao và đồng đều tại thể tích khối u và hạch. (3) Liều lượng có hại cho các mô lành quanh khối u giảm nhiều so với kỹ
thuật 3D-CRT, đặc biệt là tử cung (trung bình liều giảm 20,95%), tuyến tiền liệt (trung bình liều giảm 40.12%), khớp đùi chậu (trung bình liều giảm 55%).
(4) Thể tích mơ lành phải nhận liều có hại cũng giảm rất nhiều so với kỹ thuật 3D-CRT.
(5) Trong và sau điều trị các bệnh nhân đều sinh hoạt bình thường, một số bệnh nhân có biểu hiện các biến chứng nhẹ do tác dụng phụ không mong muốn của bức xạ ion hóa như: sạm da (chiếm 42%), rối loạn tiêu hóa (chiếm 14%), viêm bàng quang (chiếm 16%)
3. Kiến nghị
Xạ trị ở Việt Nam đang trong giai đoạn phát triển. Nhiều máy móc, thiết bị công nghệ cao, những kỹ thuật hiện đại như JO-IMRT cũng đã được triển khai ứng dụng trên lâm sàng tại một số cơ sở tuyến Trung Ương, tuy nhiên những bệnh nhân được điều trị bằng kỹ thuật JO-IMRT còn ở mức độ khiêm tốn.
Để nâng cao hơn nữa chất lượng xạ trị cho bệnh nhân ung thư, giảm tải cho các bệnh viện tuyến Trung Ương chúng ta nên sớm triển khai rộng rãi kỹ thuật JO- IMRT theo đúng quy trình mà đề tài đã thực hiện.
TÀI LIỆU THAM KHẢO Tài liệu tiếng việt
1. Lê Chính Đại (1999), “Điều trị tia xạ ung thư”, Bài giảng ung thư học, NXB học, Hà Nội 1999.
2. Nguyễn Bá Đức (2000), “Ung thư đại trực tràng”, Hoá chất điều trị bệnh ung thư, NXB y học, Hà Nội 2000, tr. 87-94.
3. Nguyễn Bá Đức, Đào Ngọc Phong (2008), Dịch tễ học bệnh ung thư, NXB y học, Hà Nội 2008.
4. Phạm Quốc Đạt (2002), Đánh giá kết quả điều trị tia xạ kết hợp phẫu thuật trong
ung thư biểu mô tuyến trực tràng, Luận văn thạc sỹ y học, Trường Đại học Y hà
nội, Hà Nội 2002.
5. Nguyễn Thái Hà (2006), Cơ sở vật lý các thiết bị dùng trong xạ trị, NXB Đại học Bách Khoa Hà Nội, Hà Nội 2006.
6. Nguyễn Thái Hà, Nguyễn Đức Thuận (2006), Y học hạt nhân và kỹ thuật xạ trị, NXB Đại học Bách Khoa Hà Nội, Hà Nội 2006.
7. Nguyễn Văn Hùng (2007), Bài giảng An toàn bức xạ, Tập bài giảng trường ĐH
Sư Phạm thành phố Hồ Chí Minh, Hồ Chí Minh 2007.
8. Hà Văn Hải (2010), Xác định một vài thông số đặc trưng của chùm electron năng
lượng 6 Mev, 9 Mev và 15 Mev phát ra từ máy gia tốc PRIMUS dùng trong xạ trị,
Luận văn Thạc sĩ Trường Đại học Sư Phạm TP Hồ Chí Minh, Hồ Chí Minh 2010. 9. Ngơ Quang Huy (2004), An tồn bức xạ ion hóa, NXB Khoa học & Kỹ thuật, Hà Nội 2004.
10. Ngơ Chí Hùng (1999), “Trực tràng và ống hậu môn”, Giải phẫu người, Nhà xuất bản đại học Quốc gia Hà Nội, Hà Nội 1999, tr. 204-206.
11. Nguyễn Văn Hiếu, Võ Văn Xuân (2000), “Ung thư đại trực tràng và ống hậu mơn”, Chẩn đốn và điều trị bệnh ung thư, Nhà xuất bản y học, Hà Nội 2000.
12. Võ Quốc Hưng (2004), Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng, mô bệnh học và đánh giá kết quả đáp ứng xạ trị trước mổ của ung thư trực tràng tại Bệnh viện K,
13. Ngô Bá Hưng (1996), Tìm hiểu đặc điểm bệnh học ung thư trực tràng, nghiên cứu đề xuất một số biện pháp phát hiện và chẩn đoán sớm, Luận án Thạc sĩ khoa
học y dược, Học viện Quân y, Hà Nội 1996.
14. Đỗ Xuân Hợp (1997), “Đại tràng, trực tràng”, Giải phẫu bụng, NXB TP. Hồ Chí Minh, Hồ Chí Minh 1997, tr. 206-253.
15. Nguyễn Xuân Kử-Mai Trọng Khoa (2012), Một số tiến bộ về kỹ thuật xạ trị ung
thư và ứng dụng lâm sàng, Nhà xuất bản y học, Hà Nội 2012.
16. Nguyễn Xuân Kử và cộng sự (2000), Quy trình đảm bảo chất lượng xạ trị ung
thư, Hội thảo Quốc tế về Điều trị phóng xạ ion hóa trong ứng dụng y học.
17. Nguyễn Xuân Kử (2003) , Cơ sở vật lý- sinh học trong xạ trị ung thư, Nhà xuất