Các biến chứng Số BN Tỷ Lệ %
Dính ruột 0 0
Thủng ruột 0 0
Viêm bàng quang (đái buốt,đái rắt) 8 16
Loét, xơ hóa diện tia 0 0
Sạm da nhẹ 21 42
Nóng, đau rát tầng sinh môn 5 10
Rối loạn tiêu hóa 7 14
Hình 3.19. Biểu đồ tỷ lệ biến chứng sớm trong và sau điều trị
Nhận xét: Sạm da nhẹ, rối loạn tiêu hóa, viêm bàng quang, nóng, đau rát tầng sinh mơn là những biến chứng hay gặp nhất.
3.4. Bàn luận
3.4.1. Một số đặc điểm của nhóm bệnh nhân nghiên cứu
Nam nhiều hơn nữ, >60 tuổi chiếm tỷ lệ cao. Có thể do chế độ ăn uống , sinh hoạt và thời gian tiếp xúc với các tác nhân gây bệnh dài.
Kỹ thuật JO-IMRT sử dụng 9 chùm tia với 9 hướng chiếu tối ưu, khơng cần sử dụng chì che chắn, nêm như vậy sẽ giảm được chi phí cho bệnh nhân. Hơn nữa vì khơng phải nắp chì che chắn, nêm ở từng góc chiếu như kỹ thuật 3D-CRT nên bệnh nhân không phải nằm chờ nhân viên nắp những thiết bị đó trong q trình điều trị, điều này giúp giảm cử động làm ảnh hưởng tới kết quả điều trị của bệnh nhân và giảm thời gian phải đi ra đi vào phòng điều trị cho kỹ thuật viên xạ trị. Từ những điều đó đã làm tăng chất lượng điều trị cho bệnh nhân và tăng sự an toàn bức xạ cho nhân viên.
Kỹ thuật JO-IMRT cho phép tạo ra sự thay đổi liều lượng một cách tuỳ ý bằng cách tạo ra hàng loạt các trường chiếu nhỏ, chữ nhật được hình thành từ mỗi hướng của chùm tia dựa trên sự sắp xếp các jaw. Trung bình tạo ra 70±9.75 phân đoạn trường chiếu tuỳ theo mức độ phức hợp của các vùng liều lượng được làm tối ưu hố. Sự tối ưu hóa đã làm tăng thời gian tính liều so với kỹ thuật 3D-CRT.
Kỹ thuật JO-IMRT giúp giảm trung bình ≈ 7% liều hấp thụ trên khu vực chiếu xạ so với kỹ thuật 3D-CRT, từ đó giúp giảm độc tố do bức xạ cho các tổ chức lành quanh khối u.
3.4.3. Bàn luận về tình trạng đáp ứng
Bảng 3.9; bảng 3.10 cho thấy kỹ thuật JO-IMRT đã tạo được kế hoạch hoàn hảo với liều lượng cực đại tại GTV trung bình giảm 4.57%, PTV trung bình giảm 4.92%, CTV trung bình giảm 3.03%, điều đó cho thấy đường đồng liều bao sát vào thể tích khối u so với kỹ thuật 3D-CRT và vẫn đảm bảo đủ liều chỉ định.
Bảng 3.11 và bảng 3.12 cho thấy liều có hại cho các mơ lành quanh khối u đã giảm nhiều: Tủy sống trung bình liều giảm 18.44%, bàng quang trung bình liều giảm 38.44%, tử cung trung bình liều giảm 20.95% , đặc biệt tuyến tiền liệt trung bình liều giảm 40.12% và khớp đùi chậu trung bình liều giảm 55% so với kế hoạch 3D-CRT. Khơng những thế thể tích mơ lành nhận liều có hại cũng giảm so với kế hoạch 3D-CRT: Thể tích tủy sống nhận liều trung bình giảm 66.52%, thể tích bàng quang nhận liều trung bình giảm 40.18%, thể tích tuyến tiền liệt nhận liều trung bình giảm 78.7%, thể tích khớp đùi chậu nhận liều trung bình giảm 91.46%, thể tích
Các kết quả nêu trên sẽ giảm được tác dụng phụ không mong muốn cho bệnh nhân trong, sau quá trình điều trị và đảm bảo hiệu quả sau điều trị cho bệnh nhân.
Việc đảm bảo chất lượng trong bất kỳ kỹ thuật xạ trị nào, trong bất kỳ hoàn cảnh nào cũng phải bao gồm một chương trình thử nghiệm, kiểm tra hoặc dự kiến các kế hoạch nhằm đảm bảo được sản phẩm cuối cùng với chất lượng cao, đáng tin cậy. Trong điều trị tia xạ, “sản phẩm cuối cùng” là việc điều trị bệnh nhân bằng bức xạ ion hóa và các q trình đảm bảo chất lượng được đề ra, để đảm bảo được rằng liều lượng tia xạ đã chỉ định tới được khối u của bệnh nhân với độ sai số càng nhỏ càng tốt, theo quy định thường nhỏ hơn 5% và giảm thiểu liều hấp thụ cho các
mô lành liên quan.
Tại khoa Vật lý Xạ trị chúng tôi tiến hành đo kiểm tra bằng cách sử dụng máy đo FARMER và buồng ion hoá loại FC 65-P TNT/309 đo trong phantom chuyên dụng RD/QTM2. Chúng tôi lựa chọn điểm đồng tâm để tiến hành đo kiểm tra. Kết quả cho thấy liều lượng tính tốn và đo sai khác chỉ trong giới hạn 3%.
Qua bảng 3.13 cho thấy 100% bệnh nhân được điều trị với tổng liều như tính tốn lập kế hoạch.
3.4.4. Bàn luận về các tác dụng phụ sớm trong và sau xạ trị
Trong số 50 bệnh nhân nghiên cứu tôi thấy những biến chứng hay gặp nhất là sạm da, viêm bàng quang (đái buốt, đái rắt), đau rát tầng sinh mơn. Điều đó do những bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu đều ở giai đoạn muộn, u đã xâm lấn tổ chức xung quanh nên liều xạ phải tập trung liều cao vào diện u xâm lấn. Các biến chứng do điều trị chúng tôi nhận thấy tất cả các bệnh nhân đều chấp nhận được, không bệnh nhân nào bị ảnh hưởng đến quá trình điều trị.
KẾT LUẬN CHUNG
Luận văn đã đạt đƣợc mục tiêu và nội dung đề ra cụ thể:
1. Về mặt lý thuyết: Đã tìm hiểu cơ sở vật lý, cơ sở sinh học của phương pháp xạ trị điều biến liều lượng sử dụng bức xạ ion hóa, sơ đồ nguyên lý hoạt động của máy gia tốc thẳng trong xạ trị ung thư.
2. Về thực nghiệm:
- Đã xây dựng cụ thể các bước trong quy trình xạ trị ngoài dùng chùm photon cho bệnh nhân mắc ung thư trực tràng bằng kỹ thuật JO-IMRT.
- Đã tiến hành lập kế hoạch, kiểm tra chất lượng QA trước điều trị và tiến hành mô tả cắt ngang quá trình điều trị cho 50 bệnh nhân ung thư trực tràng thấp dùng kỹ thuật xạ trị điều biến liều lượng bằng hệ Collimator Jaw Only (JO-IMRT). Dựa trên kết quả thực nghiệm cho thấy nhiều ưu điểm vượt trội của kỹ thuật JO-IMRT so với quỹ thuật 3D-CRT:
(1) Đã tiến hành đo kiểm tra bằng máy DOSE-1 trên hệ thống phantom chuyên dụng RD/QTM2. Kết qủa thật đáng khích lệ. Sai số liều lượng giữa lập kế hoạch và máy phát tia là 0,45% - 3%.
(2) Liều lượng phân bố tập trung cao và đồng đều tại thể tích khối u và hạch. (3) Liều lượng có hại cho các mô lành quanh khối u giảm nhiều so với kỹ
thuật 3D-CRT, đặc biệt là tử cung (trung bình liều giảm 20,95%), tuyến tiền liệt (trung bình liều giảm 40.12%), khớp đùi chậu (trung bình liều giảm 55%).
(4) Thể tích mơ lành phải nhận liều có hại cũng giảm rất nhiều so với kỹ thuật 3D-CRT.
(5) Trong và sau điều trị các bệnh nhân đều sinh hoạt bình thường, một số bệnh nhân có biểu hiện các biến chứng nhẹ do tác dụng phụ không mong muốn của bức xạ ion hóa như: sạm da (chiếm 42%), rối loạn tiêu hóa (chiếm 14%), viêm bàng quang (chiếm 16%)
3. Kiến nghị
Xạ trị ở Việt Nam đang trong giai đoạn phát triển. Nhiều máy móc, thiết bị công nghệ cao, những kỹ thuật hiện đại như JO-IMRT cũng đã được triển khai ứng dụng trên lâm sàng tại một số cơ sở tuyến Trung Ương, tuy nhiên những bệnh nhân được điều trị bằng kỹ thuật JO-IMRT còn ở mức độ khiêm tốn.
Để nâng cao hơn nữa chất lượng xạ trị cho bệnh nhân ung thư, giảm tải cho các bệnh viện tuyến Trung Ương chúng ta nên sớm triển khai rộng rãi kỹ thuật JO- IMRT theo đúng quy trình mà đề tài đã thực hiện.
TÀI LIỆU THAM KHẢO Tài liệu tiếng việt
1. Lê Chính Đại (1999), “Điều trị tia xạ ung thư”, Bài giảng ung thư học, NXB học, Hà Nội 1999.
2. Nguyễn Bá Đức (2000), “Ung thư đại trực tràng”, Hoá chất điều trị bệnh ung thư, NXB y học, Hà Nội 2000, tr. 87-94.
3. Nguyễn Bá Đức, Đào Ngọc Phong (2008), Dịch tễ học bệnh ung thư, NXB y học, Hà Nội 2008.
4. Phạm Quốc Đạt (2002), Đánh giá kết quả điều trị tia xạ kết hợp phẫu thuật trong
ung thư biểu mô tuyến trực tràng, Luận văn thạc sỹ y học, Trường Đại học Y hà
nội, Hà Nội 2002.
5. Nguyễn Thái Hà (2006), Cơ sở vật lý các thiết bị dùng trong xạ trị, NXB Đại học Bách Khoa Hà Nội, Hà Nội 2006.
6. Nguyễn Thái Hà, Nguyễn Đức Thuận (2006), Y học hạt nhân và kỹ thuật xạ trị, NXB Đại học Bách Khoa Hà Nội, Hà Nội 2006.
7. Nguyễn Văn Hùng (2007), Bài giảng An toàn bức xạ, Tập bài giảng trường ĐH
Sư Phạm thành phố Hồ Chí Minh, Hồ Chí Minh 2007.
8. Hà Văn Hải (2010), Xác định một vài thông số đặc trưng của chùm electron năng
lượng 6 Mev, 9 Mev và 15 Mev phát ra từ máy gia tốc PRIMUS dùng trong xạ trị,
Luận văn Thạc sĩ Trường Đại học Sư Phạm TP Hồ Chí Minh, Hồ Chí Minh 2010. 9. Ngơ Quang Huy (2004), An tồn bức xạ ion hóa, NXB Khoa học & Kỹ thuật, Hà Nội 2004.
10. Ngơ Chí Hùng (1999), “Trực tràng và ống hậu môn”, Giải phẫu người, Nhà xuất bản đại học Quốc gia Hà Nội, Hà Nội 1999, tr. 204-206.
11. Nguyễn Văn Hiếu, Võ Văn Xuân (2000), “Ung thư đại trực tràng và ống hậu mơn”, Chẩn đốn và điều trị bệnh ung thư, Nhà xuất bản y học, Hà Nội 2000.
12. Võ Quốc Hưng (2004), Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng, mô bệnh học và đánh giá kết quả đáp ứng xạ trị trước mổ của ung thư trực tràng tại Bệnh viện K,
13. Ngô Bá Hưng (1996), Tìm hiểu đặc điểm bệnh học ung thư trực tràng, nghiên cứu đề xuất một số biện pháp phát hiện và chẩn đoán sớm, Luận án Thạc sĩ khoa
học y dược, Học viện Quân y, Hà Nội 1996.
14. Đỗ Xuân Hợp (1997), “Đại tràng, trực tràng”, Giải phẫu bụng, NXB TP. Hồ Chí Minh, Hồ Chí Minh 1997, tr. 206-253.
15. Nguyễn Xuân Kử-Mai Trọng Khoa (2012), Một số tiến bộ về kỹ thuật xạ trị ung
thư và ứng dụng lâm sàng, Nhà xuất bản y học, Hà Nội 2012.
16. Nguyễn Xuân Kử và cộng sự (2000), Quy trình đảm bảo chất lượng xạ trị ung
thư, Hội thảo Quốc tế về Điều trị phóng xạ ion hóa trong ứng dụng y học.
17. Nguyễn Xuân Kử (2003) , Cơ sở vật lý- sinh học trong xạ trị ung thư, Nhà xuất bản y học, Hà Nội 2003.
18. Nguyễn Xuân Kử (2000), Nguyên lý máy gia tốc xạ trị ung thư, Hà Nội 2000. 19. Bùi Văn Loát (2008), Nghiên cứu một số đặc trưng của cơ chế sinh bức xạ hãm
và nơtron trên máy gia tốc electron và một số ứng dụng, Báo cáo đề tài đặc biệt cấp
ĐHQGHN, Hà Nội 2008.
20. Đồn Hữu Nghị (1994), Góp phần nghiên cứu xây dựng phác đồ điều trị ung thư
trực tràng, nhận xét 529 bệnh nhân tại bệnh viện K qua 2 giai đoạn 1975-1983 và 1984-1992, Luận án Phó tiến sĩ khoa học y dược, Đại học Y Hà nội, Hà Nội 1994.
Tài liệu tiếng anh
21. Cohen A.M., Minsky B.D., Schilsky R.L (1997), Cancer of the rectum, Cancer
of the gastrointestinal tract, Cancer: principles and practice of oncology, 5th Edition, Lippincott-Raven, 1197-1234.
22. Diez M., Muguerza J. M., et alc (2000), Time-dependency of the prognostic effect of carcinoembryonic antigen and p53 protein in colorectal adenocarcinoma,
Cancer 88(1), pp. 35 – 41.
23. Dromain C (2006), Imagerie des cancers du rectum et du canal anal, EMC
(Elsevier SAS, Paris), Radiodiagnostic-Appareil digestif, pp. 33-480-A-20.
24. Ervin B. Podgorsak (2002), Review of Radiation Oncology Physics: A Handbook for Teachers and Students, International Atomic Energy Gency Vienna, Austria.
PHỤ LỤC
PHIẾU THU THẬP VÀ XỬ LÝ SỐ LIỆU I. Hành chính:
Họ và tên:………………………Giới: Nam/nữ Ngày sinh:…../……/…. Ngày vào viện:…../…./20 Mã bệnh án:
Địa chỉ: Số điện thoại:
Ngày lập kế hoạch xạ trị:…../…../20
Người lập kế hoạch xạ trị: CAO VĂN CHÍNH
II. Lý do vào viện:
……………………………………………………………………………………… III. Thăm khám: 1. Cân nặng:………….kg 2. Mạch:…………..lần/phút 3. Nhiệt độ:…..độ C 4. Nhịp thở:……….lần/phút 5. Tuần hoàn: 6. Tiêu hóa: 7. Thận-tiết liệu-sinh dục: 8. Cơ khớp: 9. Da liễu:
IV. Xét nghiệm: Chụp CT hoặc MRI
VI. Chẩn đoán:…………………………………………………………… VII. Điều trị: 1. Chỉ định điều trị:………Xạ trị…………………………… 2. Lập kế hoạch điều trị: Kỹ thuật IMRT 3D-CRT Tổng số chùm tia (chùm tia) Tổng số buổi xạ trị (buổi) Tổng liều điều trị (cGy) Liều lượng cực đại (cGy) Liều lượng chỉ định (cGy)
Bảng liệt kê một vài thơng số của các thể tích điều trị: Thể tích điều trị Liều nhỏ nhất (cGy) Liều trung bình (cGy) Liều cực đại (cGy) Phần trăm thể tích (%) Độ lớn thể tích (cc) IMR T 3D- CRT IMRT 3D- CRT IMR T 3D- CR T IMR T 3D- CR T IMR T 3D- CRT GTV PTV CTV
Bảng liệt kê một vài thơng số của các thể tích nguy cấp:
Thể tích nguy cấp Liều nhỏ nhất (cGy) Liều trung bình (cGy) Liều cực đại (cGy) Phần trăm thể tích (%) Độ lớn thể tích (cc) IMRT 3D- CRT IMRT 3D- CRT IMRT 3D- CRT IMRT 3D- CRT IMRT 3D- CRT Tủy sống Bàng quang Tuyến tiền liệt Khớp đùi- chậu
Bảng liệt kê các thông số về chùm tia:
Beam 1 2 3 4 5 6 7 8 9
Machine Energy Gantry Isocenter
Dose to Isocenter SSD Eff.Depth to Isocenter Collimator Segments MU
Bảng liệt kê thơng số kích thƣớc trƣờng chiếu:
Kích thƣớc trƣờng chiếu nguyên tố của chùm số 1
Segment Field Size Jaw 1 (cm) Jaw 2(cm) Weight(MU)
1 X1:…..X2:… Y1:…..Y2:…
2 X1:…..X2:… Y1:…..Y2:…
…. X1:…..X2:… Y1:…..Y2:…
Kích thƣớc trƣờng chiếu nguyên tố của chùm số 2…..
1 X1:…..X2:… Y1:…..Y2:…
2 X1:…..X2:… Y1:…..Y2:…
..... X1:…..X2:… Y1:…..Y2:…
3. Đo chuẩn liều QA (Quality Assurance)
Chùm tia Toạ độ đầu đo (X;Y;Z) Liều lƣợng TPS (cGy) Liều lƣợng đo (cGy) Sai số (%) Chùm tia 1 Chùm tia 2 Chùm tia…
VIII. Diễn biến và kết quả điều trị:
Lâm sàng: ...................................................................................................................... Cận lâm sàng: ................................................................................................................ Ngày…..tháng…..năm 20…. Người thu thập