Thời gian Số bê ̣nh nhân Tỉ lệ %
≤ 2 giờ 1 3,2 >2 - 4 giờ 7 22,6 >4 - 6 giờ 12 38,7 Sau 6 giờ 11 35,5 26% 74% Sống Tử vong
Nồng độ Paraquat trong huyết tƣơng khi vào viện:
Áp dụng quy trình phân tích xây dựng đƣợc, chúng tôi xác định nồng độ PQ trong huyết tƣơng. Mỗi mẫu phân tích lặp lại 3 lần. Kết quả thu đƣợc ở bảng 3.24. Giá trị của nồng độ PQ trong huyết tƣơng trung bình 8,1 µg/ml (thấp nhất: 0,215 µg/ml; cao nhất 88,66 µg/ml).
Bảng 3.24: Kết quả định lƣợng PQ trên 31 bệnh nhân
STT Bệnh nhân Tuổi Giới
Thời gian uống đến khi XN Kết quả định lƣợng PQ (µg/ml) Vào viện Sau HP1 Trƣớc HP2 Sau HP2 Trƣớc HP3 Sau HP3 1 Dinh Thi P 18 Nữ 6 18,68
2 Kieu Anh V 21 Nam 5 21,48
3 Hoang Van G 60 Nam 6 38,98
4 Nguyen T Hong T 42 Nữ 8 8,6
5 Vu Thi H 63 Nữ 6 9,77
6 Vu Thi H 22 Nữ 8 3,09 0,26 0,05 0,12 <0,04 7 Nguyen Thi T 22 Nữ 5 19,3 4,40
8 Dam Huy Q 48 Nam 14 5,10 2,32 1,90
9 Đặng Thị H 51 Nữ 6 0,63 0,03 <0,04
10 Nguyễn Thi H 21 Nữ 3 17,45
11 Nguyen Huy H 26 Nam 8 43,2
12 Trần Thi T 54 Nữ 4 88,66
13 Phạm Văn L 31 Nam 5 0,21 14 Lã Anh D 31 Nam 18 5,36 0,76 0,48 0,45 0,13
STT Bệnh nhân Tuổi Giới Thời gian uống đến khi XN Kết quả định lƣợng PQ (µg/ml) Vào viện Sau HP1 Trƣớc HP2 Sau HP2 Trƣớc HP3 Sau HP3 15 Lò Thị C 27 Nữ 23 0,51 0,24 0,05 <0.04
16 Nguyễn Xuân T 55 Nam 7 6,34 0,76 0,41 0,24 17 Nghiêm Anh V 31 Nam 4 52,0 3,60 1,70 2,47 1,44 18 Nguyễn Thanh C 18 Nam 8 1,56
19 Nguyễn Xuân L 34 Nam 3 6,60 0,48 0,27 <0.04 <0.04 <0.04 KPH 20 Nguyễn Ngọc C 21 Nam 15 0,50 0,16 <0.04 <0.04
21 Nguyễn Mạnh T 23 Nam 5 9,12
22 Nguyễn Thị C 55 Nữ 3 57,97
23 Nguyễn Ngọc T 38 Nam 1 59,29
24 Nguyễn Văn S 48 Nam 3 0,78
25 Trần Ngọc D 24 Nữ 9 0,29
26 Lê Thị H 16 Nữ 5 59,10 1,31
27 Dƣơng Thị Q 14 Nữ 6 0,58
28 Đòan Văn K 14 Nam 7 0,59 0,05
29 Nguyễn Thị B 15 Nữ 3 46,30 1,60 0,60
30 Nguyễn Khả C 37 Nam 5 3,00 0,05 31 Phùng Thị N 16 Nữ 5 5,16 0,23 0,08 0,29 0,04
Kết quả biểu diễn sự phụ thuộc nồng độ PQ trong huyết tƣơng khi vào viện theo thời gian từ khi uống thuốc đến khi xét nghiệm (hình 3.20) cho thấy hầu hết
BN đến viện trong vịng 10 giờ có nồng độ PQ cao hơn 10 g/ml đều tử vong. Do đó nếu định lƣợng chính xác PQ trong huyết tƣơng theo thời gian uống sẽ cho phép tiên lƣợng tử vong.
Hình 3.20: Kết quả định lƣợng nồng độ PQ khi vào viện ở bệnh nhân sống và tử vong. Căn cứ vào công thức tính chỉ số độ nặng của ngộ độc PQ (hay thang điểm SIPP): SIPP=[PQ huyết tƣơng (g/ml)]×[thời gian từ uống đến bắt đầu điều trị (h)], điểm SIPP của nhóm BN nghiên cứu trung bình là 51,5 (thấp nhất: 1,1, cao nhất 354,6). Kết quả biểu diễn kết cục của BN theo điểm SIPP đƣợc chỉ ra ở hình 3.20. Các BN ở nhóm sống có điểm SIPP thấp hơn hẳn nhóm tử vong. Tất cả các BN có điểm SIPP trên 40 đều tử vong.
Hình 3.21: Giá trị điểm SIPP ở bệnh nhân sống và tử vong.
Chúng tôi khảo sát chi tiết hơn giá trị của thang điểm SIPP đƣợc trình bày dƣới dang đƣờng cong ROC (hình 3.23). Diện tích dƣới đƣờng cong (AUC) của SIPP là 0,886. Nhƣ vậy, điểm SIPP có giá trị tốt dùng để tiên lƣợng tử vong. Giá trị thang điểm SIPP = 25 có độ nhạy và độ đặc hiệu cao nhất (tƣơng ứng 0,82 và 0,88), điểm SIPP trên 40 có độ nhạy 0,73 và độ đặc hiệu đạt 100% có nghĩa BN có điểm SIPP trên 40 đều tử vong.
Hình 3.22: Thang điểm SIPP tiên lƣợng tử vong
Nồng độ PQ huyết tƣơng trƣớc và sau lọc mỗi lần lọc đƣợc biểu thị trong bảng 3.25.
Bảng 3.25: Thay đổi nồng độ Paraquat huyết tƣơng sau lọc máu hấp phụ
Lần HP Nồng độ trƣớc lọc (µg/ml) Nồng độ sau lọc (µg/ml) Số BN p* Lần 1 Trung vị Tứ phân vị 9,84 0,70 - 12,10 1,10 0,23 - 1,60 12 0,002 Lần 2 Trung vị Tứ phân vị 0,91 0,16 - 1,60 0,48 0,08 - 0,60 11 0,003 Lần 3 Trung vị Tứ phân vị 0,62 0,09 - 0,95 0,31 0,001 - 0,54 6 0,04
* Giá trị p xác định bằng Wilcoxon Signed Ranks Test, p <0,05 có nghĩa là thay đổi nồng độ PQ sau lọc so với trƣớc lọc có ý nghĩa thống kê.
Định lƣợng nồng độ PQ huyết tƣơng trƣớc và sau lọc cho thấy lọc máu hấp phụ có tác dụng rõ rệt trong việc lấy PQ ra khỏi cơ thể, đặc biệt là lần lọc đầu tiên. Khi nồng độ PQ đã giảm thấp, hiệu quả ở 2 lần lọc sau vẫn cịn giá trị dù khơng bằng lần lọc đầu. Kết quả định lƣợng này cung cấp bằng chứng ủng hộ cho phác đồ lọc máu HP mới đƣợc xây dựng tại Trung tâm chống độc trong đó 3 lần lọc HP đầu tiên đƣợc tiến hành liên tiếp đảm bảo biện pháp tăng thải trừ PQ hiệu quả này đƣợc thực hiện trong thời gian ngắn nhất hƣớng tới cải thiện hơn nữa tỷ lệ sống của các BN ngộ độc cấp PQ. Trong nghiên cứu này, do cỡ mẫu khiêm tốn, nên chúng tôi chỉ ghi nhận 1 trƣờng hợp đƣợc tiếp tục lọc HP thêm 2 lần nữa tới PQ âm tính trong máu.
KẾT LUẬN
Với các mu ̣c tiêu nghiên cƣ́u đă ̣t ra, chúng tôi đã thu đƣợc các kết quả nhƣ sau: 1. Đã xây dƣợng đƣợc quy trình phân tích PQ trong mẫu huyết tƣơng
Tối ƣu hóa các điều kiện để tách PQ và xá định bằng phƣơng pháp HPLC, detetor DAD (λ=259 nm). Các điều kiện tối ƣu bao gồm: cột pha đảo Agilent C8 ((150 mm x 4,6 mm; 5 µm) và cột bảo vệ C8 (20 mm x 4,0 mm, 5 μm). Pha động đệm photphat pH = 2,5 theo thể tích (5:95) gồm ACN – Đệm gồm (natri heptanesulfonate; KCl; polyethylenglycol; triethylamine; MeOH)
Điều kiện xử lý mẫu PQ ra khỏi nền mẫu huyết tƣơng khi có TCA ly tâm và lọc lấy dung dịch xác định trên hệ thống HPLC.
2. Phƣơng pháp phân tích PQ trên nền mẫu huyết tƣơng thu đƣợc phƣơng trình đƣờng chuẩn tron g khoảng nồng đô ̣ tƣ̀ 0,040 - 10 µg/ml y = (0.84±0.32) + (205.06 ± 0.08) x có LOD = 0,013 µg/ml; LOQ = 0,040 µg/ml và hệ số tƣơng quan R2 = 0.9999. Độ lặp lại của thiết bi ̣ và phƣơng pháp phân tích (RSD đều nhỏ hơn 3%) và độ tái lặp lại (RSDR nhỏ hơn 1%); độ ổn đi ̣nh trong thời gian phân tích và đô ̣ ổn đi ̣nh trong thời gian bảo quản (RSD đều nhỏ hơn 2%); tính tuyến tính (giá trị R2 = 0,9999); độ thu hồi (hiệu suất thu hồi của PQ trung bình 100,56%).
3. Phƣơng pháp định lƣợng PQ xây dựng đƣợc đã đƣợc áp dụng để đi ̣nh lƣơ ̣ng PQ trong mẫu huyết tƣơng trên 31 bệnh nhân ngộ độc cấp tại Trung tâm Chống độc – Bệnh viện Bạch Mai, cho thấy giá trị của nồng độ PQ lúc BN vào viện , trƣớc và sau lọc hấp phụ có giá trị trong việc tiên lƣợng tử vong và cung cấp công cụ rất hữu ích để đánh giá hiệu quả của lọc máu hấp phụ.
TÀI LIỆU THAM KHẢO Tiếng Viê ̣t:
1. Nguyễn Thi ̣ Phƣơng Khắc (2008), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của ngộ độc paraquat tại Trung tâm Chống độc , Bê ̣nh viê ̣n Bạch Mai , Luận án tốt nghiệp bác sĩ chuyên khoa 2 hồi sức cấp cứu Trƣờng Đại học Y Hà Nội.
2. Vũ Mai Liên, Hà Trần Hƣng (2011), Nhận xét tỉ lệ tử vong do ngộ độc paraquat và một số yếu tố liên quan tại Trung Tâm Chống độc bệnh viện Bạch Mai năm 2010-2011, Khóa luận tốt nghiệp bác sỹ đa khoa Trƣờng Đại học Y
Hà Nội.
3. Nguyễn Văn Ri (2009), Các phương pháp tách, Bài giảng Đại học Khoa học
Tự Nhiên – ĐHQGHN.
4. Đặng Thị Xuân , Nguyễn Thi ̣ Du ̣ (2007), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng , cận lâm sàng và điều trị của ngộ độc paraquat , Kỷ yếu Hội thảo hồi sƣ́c cấp cƣ́u và chống độc toàn quốc năm, tr. 128-133.
Tiếng Anh:
5. Almeida RM, Yonamine M (2003), “Gas chromatographic-mass spectrometric method for the determination of the herbicides paraquat and diquat in plasma and urine samples”, Journal of Chromatography 853, pp. 260-264.
6. Alvin CB, “Herbicide”, Medical Toxicology 239 (4), pp. 1515-1527.
7. Arys K, Van Bocxlaer J, Clauwaer K, et al (2000), “Quantitative determination of Paraquat in a fatal intoxication by HPLC-DAD following chemical reduction with Sodium borohydride”, Jounal of Analytical Toxicology 24, pp. 116-121.
8. Baselt RC (2004), Disposition of toxic drugs and chemicals in man, 7th
edition. Biomedical Publication, pp. 844-846.
9. Brunetto MR, Morales AR, Gallignani M et al (2003), “Determination of paraquat in human blood plasma using reversed-phase ion-pair high- performance liquid chromatography with direct sample injection”, Talanta 59, pp. 913-921.
10. Castro R, Prata C, Oliveira L et al (2005), “Paraquat intoxication and hemocarboperfusion”, Acta Med Port 18, pp. 423-431.
11. Darren MR (2011), “Herbicide”, Goldfrank’s Toxicologic Emergencies, 9th
edition, McGraw-Hill, pp. 1494-1515.
12. Dean RT, Fu S, Stocker R et al (1997), “Biochemistry and pathology of radical-mediated protein oxidation”, Biochem J 324, pp. 1-18.
13. Ecobichon DJ (2001), Casarett & Doull's Toxicology: the Basic Science of Poisons, 6th edition., McGraw-Hill, p.763.
14. Fatori D, Hunte WM (1980), “Radioimmunoassay for serum paraquat”, Clin Chim Acta 100, pp. 81-90.
15. Fussell KC, Udasin RG, Gray JP et al (2011), “Redox cycling and increased oxygen utilization contribute to diquat-induced oxidative stress and cytotoxicity in Chinese hamster ovary cells overexpressing NADPH-cytochrome P450 reductase”,
Free radical biology & medicine 50, pp. 874-882.
16. Gao L, Liu J, Wang C et al (2014), “Fast determination of paraquat in plasma and urine samples by solid-phase microextraction and gas chromatography- mass spectrometry”, Journal of Chromatography 944, pp. 136-140.
17. Hara S, Sasaki N, Takase D et al (2007), “Rapid and sensitive HPLC method for the simultaneous determination of paraquat and diquat in human serum”,
Analytical sciences 23, pp. 523-526.
18. Huang CB et al (2011), “Prognostic significance of arterial blood gas analysis in the early evaluation of Paraquat poisoning patients”, Clinical Toxicology,
49, pp. 734-738.
19. M. Ito, Y. Hori, Manami Fujisawa, Akira Oda, Shinichiro Katsu yama, Yasuo Hirose, and Toshiharu Yoshioka (2005), “Pharmaceutical Society of Japan Rapid Analysis Method for Paraquat and Diquat in the Serum Using Ion-Pair High-Performance Liquid Chromatography”, Biol. Pharm. Bull.
20. Kato K, Okada H, Imura H et al (1999), “Highly sensitive determination of paraquat and diquat in human blood with tetrabromophenolphtalein ethyl ester by ion pair extraction spectrophometric method”, Analytical sciences 15, pp.
689-693.
21. Mandel JS, Adami HO, Cole P (2012), “Paraquat and Parkinson's disease: an overview of the epidemiology and a review of two recent studies”, Regul Toxicol Pharmacol 62, pp. 385-92.
22. Moffat AC, Osselton MD, Widdop B (2004), Clarke’s Analysis of Drugs and
Poisons, third edition, Pharmaceutical Press.
23. Moretto A, Colosio C (2011), “Biochemical and toxicological evidence of neurological effects of pesticides: the example of Parkinson's disease”,
Neurotoxicology 32, pp. 383-391.
24. Li C, Li X, Wang Z et al (2011), “Serum paraquat concentration detected by spectrophotometry in patients with paraquat poisoning”, World J Emerg Med
2, pp. 179.
25. Lu C, Jing Z, Xiao H et al, “Determination of paraquat in human serum by high-performance liquid chromatography”.
26. Paixão P, Costa P, Bugalho T et al (2002), “Simple method for determination of paraquat in plasma and serum of human patients by high-performance liquid chromatography”, Journal of Chromatography 775, pp. 109-113.
27. Taylor PJ, Salm P, Pillans PI (2001), “A Detection Scheme for Paraquat Poisoning: Validation and a Five-Year Experience in Australia”, Journal of Analytical Toxicology 25, pp. 456-460.
28. Proenca P, Vidinha J, Teixeira H et al, “Determination of paraquat in blood and urine by liquid chromatography-electrospray-mass spectrometry”.
29. Proudfoot AT (1995), “Predictive value of early plasma paraquat concentration, paraquat poisoning”, Paraquat Poisoning: Mechanisms, Prevention, Treatment, Bismuth C and Hall AH edition, Marcel Dekker, New
30. Rai MK, Joyce VD, Gupta VK (1997), “Sensitive determination of paraquat by spectrophotometry”, Talanta 45, pp. 343-348.
31. Richmond R, Halliwell B (1982), “Formation of hydroxyl radicals from the paraquat radical cation, demonstrated by a highly specific gas chromatographic technique, the role of superoxide radical anion, hydrogen peroxide, and glutathione reductase”, J Inorg Biochem 17, pp. 95-107.
32. Senarathna L, Edd M, Buckly NA (2008), “Prediction of outcome after paraquat poisoning by measurement of the plasma paraquat concentration”, QJ
Med, pp. 251-258.
33. Serra A, Domingos F, Prata MM (2003), “Paraquat intoxication”, Acta Med Port 16, pp. 25-32.
34. Sawada Y, Yamamoto L, Hirokane T et al (1988), “Severity index of paraquat poisoning”, Lancet 1, pp. 1333.
35. Scherrmann JM, Houze P, Bismuth C et al (1987), “Prognostic value of plasma and urine paraquat concentration”, Hum Toxicol 6, pp. 91-93.
36. Suzuki K, Takasu N, Arita S et al (1991), “Evaluation of severity indexes of patients with paraquat poisoning”, Hum Exp Toxicol 10, pp. 21-23.
37. Talbot A (2005), “Paraquat and diquat”, Critical Care Toxicology 92, pp. 947-961.
38. Tomita M, Okuyama T, Nigo Y (1992), “Simultaneous determination of paraquat and diquat in serum using capillary electrophoresis”, Biomed Chromatogr 6, pp. 91-94.
39. Yamamoto HA (2001), “Effects of melatonin on paraquat or ultraviolet light exposure-induced DNA damage”, J Pineal Res 31, pp. 308-313.
40. Yasaka T et al (1986), “Further studies of lipid peroxidation in human paraquat poisoning”, Arch Intern Med 146, pp. 681-685.
41. Zhaohong W, Zhiping W, Junbo X (2011), “The Quantitative Analysis of Paraquat inBiological Samples by Liquid Chromatography- Electrospray Ionization - Mass Spectrometry”, Journal of Analytical Toxicology 35, pp. 23-27.
42. Watts M (2011), Paraquat, Pesticide action network Asia & the pacific, pp.
1011-1055.
43. www.inchem.org/documents/pds/pds/pest4_e.htm (Paraquat, Data sheets on