Chúng tôi lựa chọn đối tƣợng đồng ý tham gia nghiên cứu gồm 133 ngƣời chia thành 2 nhóm:
2.2.1. Nhóm bệnh:
Tiêu chuẩn lựa chọn:
Đối tƣợng gồm 83 bệnh nhân điều trị tại Khoa Nội trú ĐTĐ – Bệnh viện Nội tiết Trung ƣơng với chẩn đoán xác định: ĐTĐ typ 1, theo tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ của ADA (2014), dựa trên các đặc điểm:
- Các triệu chứng lâm sàng rầm rộ: khát nhiều, tiểu nhiều, ăn nhiều, gầy sút nhiều. - Glucose máu lúc đói, HbA1c lúc mới chẩn đốn tăng cao
- Nồng độ insulin; C – peptid máu thấp - Điều trị bằng thuốc uống không đáp ứng.
Tiêu chuẩn loại trừ:
- Không đồng ý tham gia vào nghiên cứu - Phụ nữ có thai
- Bệnh nhân nặng, có nguy cơ tử vong trong q trình nằm viện hoặc có bệnh lý cấp tính kèm theo quá nặng
- Bệnh nhân có yếu tố gây toan do các nguyên nhân khác nhƣ dùng thuốc, nhịn đói lâu ngày hoặc nghiện rƣợu…
2.2.2. Nhóm chứng:
Các đối tƣợng gồm 50 ngƣời khỏe mạnh, gồm cả nam và nữ, có tuổi trung bình tƣơng đƣơng với tuổi trung bình của nhóm bệnh, đƣợc lựa chọn qua đợt khám sức khỏe định kỳ qua khám lâm sàng và làm các xét nghiệm, các kết quả bình thƣờng, khơng mắc bệnh gì.
2.3. Phƣơng pháp nghiên cứu: 2.3.1. Thiết kế nghiên cứu: 2.3.1. Thiết kế nghiên cứu:
Nghiên cứu tiến cứu mô tả cắt ngang có đối chứng. Cỡ mẫu nghiên cứu: nhóm bệnh: mẫu thuận tiện
2.3.2. Thu thập số liệu:
- Tất cả các đối tƣợng nghiên cứu thỏa mãn với các tiêu chuẩn đã chọn đƣợc khai thác bệnh sử, tiền sử, và các yếu tố liên quan đến mẫu bệnh án, khám lâm sàng và làm xét nghiệm một số chỉ số hóa sinh phù hợp, cần thiết và định lƣợng nồng độ beta-hydroxybutyric acid trong máu.
- Tiến hành phân tích các thơng số sau: + Tuổi
+ Giới
+ Định lƣợng glucose máu lúc đói (Fasting glucose value – FGV) + Định lƣợng HbA1c
+ Định lƣợng Insulin máu + Định lƣợng C – peptid máu
+ Đánh giá chức năng thận: định lƣợng Ure, Creatinin máu + Định lƣợng Nồng độ beta-hydroxybutyric acid máu + Định tính bán định lƣợng ceton niệu
2.3.3 . Xử lý số liệu:
- Các kết quả nghiên cứu đƣợc xử lý theo thuật toán thống kê y học, sử dụng phần mềm SPSS 22.0.
- Các biến định tính: tính tỷ lệ phần trăm, so sánh các tỷ lệ dựa vào test χ2
- Các biến định lƣợng: tính trung bình và so sánh các trung bình dựa vào T- test và test Anova. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05.
- Sử dụng phƣơng trình tuyến tính với hệ số tƣơng quan r, cho biết mối tƣơng quan giữa hai biến định lƣợng. Hệ số tƣơng quan r có giá trị từ -1 đến +1. Khi r > 0: tƣơng quan đồng biến, r < 0: tƣơng quan nghịch biến. Giá trị tuyệt đối của r càng gần 1 thì mối tƣơng quan càng chặt.
|r| < 0,3: tƣơng quan yếu
0,3 ≤ |r| < 0,5: tƣơng quan trung bình
0,5 ≤ |r| < 0,7: tƣơng quan khá chặt chẽ
0,7 ≤ |r| < 0,9: tƣơng quan chặt chẽ
0,9 ≤ |r| ≤ 1 : tƣơng quan rất chặt chẽ
2.4. Các phƣơng pháp xét nghiệm và tiêu chuẩn đánh giá:
2.4.1. Định lƣợng beta-hydroxybutyric acid máu: Phương pháp enzym so màu.
Nguyên lý của phản ứng: Beta-hydroxybutyric acid đƣợc biến đổi thành
acetoacetat dƣới sự xúc tác của beta hydroxybutyrat dehydrogenase và sự có mặt của coenzym NAD. NADH đƣợc hình thành trong phản ứng sẽ chuyển đổi sang NAD bởi tác dụng với chất oxy hóa INT và enzym diaphorase. Sự giảm mật độ quang sẽ tỷ lệ nghịch với nồng độ chất cần phân tích -hydroxybutyric acid, đƣợc xác định bởi quang kế tại bƣớc sóng 505 nm. Phản ứng diễn ra nhƣ sau:
Hóa chất: Do cơng ty Mindray cung cấp
(Mindray Medical International Limited là công ty sản xuất ba loại sản phẩm chính: Giám sát bệnh nhân; hỗ trợ cuộc sống và hệ thống chẩn đốn hình ảnh Y tế lớn nhất Trung Quốc có trụ sở chính tại thành phố Thâm Quyến và nhiều nƣớc trên thế giới nhƣ UK, Bắc Mĩ,..) các sản phẩm đã đƣợc WHO và IFCC phê duyệt và đƣa vào áp dụng trên lâm sàng.
Thuốc thử bao gồm:
R1: đệm tris 100 mmol/L, β-hydroxybutyrat dehydrogenase 2 KU/L,
diaphorase 2 KU/L, và chất bảo quản 0,5 g/L.
Calibration: betahydroxybutyric acid.
Bệnh phẩm: Huyết thanh hoặc huyết tƣơng (có chống đông bằng Heparin lithium) bảo quản đƣợc 7 ngày ở nhiệt độ 2 - 8ºC, 6 tháng ở nhiệt độ - 20ºC.
Trang thiết bị: Máy AU 5800 của công ty Backman coulter.
Khoảng tham chiếu của beta-hydroxybutyric acid: 0,03 – 0,3 mmol/L
2.4.2. Định lƣợng glucose trong máu: phương pháp hexokinase
Dựa trên nguyên lý của phản ứng sau:
Glucose + ATP Hexokinase G-6-P + ADP
G-6-P + NADP+ G-6-PDH Gluconate-6-P + NADPH + H+
Sự tạo thành của NADPH trong phản ứng sẽ tỷ lệ với nồng độ của glucose và có thể đo đƣợc ở bƣớc sóng vùng tử ngoại 340 nm bằng quang kế. Khoảng trị số tham chiếu của glucose máu: 3,89 - 6,38 mmol/L (70 - 115 mg/dL)
2.4.3. Định lƣợng HbA1c:
Theo nguyên lý sắc ký lỏng áp lực cao (HPLC) ái lực nguyên tố Boronate.
Haemoglobins glycated (GHB) và protein huyết tƣơng glycated (GPP) khác với protein không glycated bởi các phần đính kèm với phân tử glucose do quá trình ketoamine. GHB và GPP do đó chứa các nhóm 1,2-cis-diol khơng tìm thấy trong protein khơng glycated, trong đó cung cấp cơ sở cho việc phân tách các thành phần glycated và không glycated bằng sắc ký ái lực boronate. Trong kỹ thuật HPLC ái lực boronat, một boronate nhƣ axit phenylboronic đƣợc liên kết với bề mặt của sự hỗ trợ cột sắc ký. Khi dung dịch protein (hemolysate hoặc huyết tƣơng đƣợc pha lỗng) đƣợc truyền thơng qua các cột, các thành phần glycated đƣợc giữ lại bởi các phức của nhóm diol của nó với các boronate (theo sơ đồ minh họa dƣới đây). Sau khi rửa giải các thành phần không glycated, dụng cụ bơm rửa (Reagent 2 - Buffer 2A), trong đó chiếm chỗ của các thành phần glycated từ cột. Các thành phần glycated sau đó đi qua máy phân tích:
Tính tốn tỷ lệ phần trăm của GHB trong mẫu theo công thức sau đây, với vùng đỉnh trong AU / giây:
Khoảng giá trị tham chiếu HbA1c:
Bình thƣờng (no diabetes): 4, 0 – 5,6 % ( 20,2 – 37,7 mmol/moL)
Tiền đái tháo đƣờng (Pre-diabetes): 5,7% - 6,4% (38,8 – 46,4 mmol/moL) Đái tháo đƣờng (Diabetes): 6,5% ( 47,5 mmol/moL)
2.4.4. Định lƣợng insulin trong máu:
Nguyên lý: dựa trên nguyên lý miễn dịch Sandwich có sự kết hợp kháng nguyên - kháng thể. theo kỹ thuật điện hóa phát quang (electrochemiluminescence immunoassay “ECLIA”), đƣợc thực hiện trên hệ thống máy cobas 6000 của công ty Roche diagnostic (Thụy Sỹ).
Sơ đồ mơ hình 3 giai đoạn của nguyên lý phản ứng định lượng insulin
Tổng thời gian phản ứng: 18 phút
Giai đoạn ủ thứ nhất: Tạo phức kiểu kẹp chả giữa kháng thể kháng insulin
đặc hiệu đơn dịng gắn biotin, insulin trong 20 µL bệnh phẩm và kháng thể kháng insulin đặc hiệu dơn dòng đánh dấu bằng ruthenium.
Giai đoạn ủ thứ 2: sau khi cho thêm streptavidin-coated microparticles phức
Phức hợp phản ứng đƣợc đƣa vào buồng đo nơi mà các hạt microparticles
đƣợc giữ bằng từ tính trên bề mặt điện cực. Những chất thừa đƣợc rửa đi bằng procell. Dƣới tác dụng của dịng điện điện áp 2V ở điện cực kích thích phát ra ánh sáng (hóa phát quang) và đo tín hiệu ánh sáng này bằng bộ phận nhân quang. Nồng độ insulin có trong mẫu bệnh phẩm đƣợc tính tốn dựa trên đƣờng chuẩn đƣợc thiết lập trƣớc bằng cách sử dụng các mẫu chuẩn với nồng độ đã biết trƣớc. Đƣờng chuẩn này đƣợc xây dựng trong khi thực hiện chuẩn định (Calibration) trƣớc khi tiến hành phân tích mẫu. Khoảng giá trị tham chiếu của insulin: 2,6-24,9 μU/mL (17,8-173 pmol/L)
2.4.5. Định lƣợng C – peptid:
Dựa trên nguyên lý Sandwich, Kỹ thuật theo phƣơng pháp điện hoá phát quang (electrochemiluminescence immunoassay “ECLIA”). . Tổng số thời gian để hoàn thành 1 xét nghiệm là 18 phút. Chu trình phản ứng thƣờng trải qua các giai đoạn nhƣ sau:
Giai đoạn ủ 1: Hút mẫu bệnh phẩm (20 µL) cần định lƣợng, kháng thể c-
peptid đặc hiệu đƣợc biotin hóa, kháng thể c-peptid đặc hiệu gắn chất đánh dấu ruthenium và tạo thành phức hợp Sandwich phản ứng
Giai đoạn ủ thứ 2: sau khi cho thêm streptavidin-coated microparticles phức
hợp gắn kết vào pha rắn do sự tƣơng tác giữa biotin và streptavidin. Phức hợp phản ứng đƣợc đƣa vào buồng đo nơi mà các hạt microparticles đƣợc giữ bằng từ tính trên bề mặt điện cực. Những chất thừa đƣợc rửa đi bằng procell. Dƣới tác dụng của dòng điện điện áp 2V, phản ứng sẽ tạo ra ánh sáng (hóa phát quang) tín hiệu ánh sáng này đƣợc đo bằng bộ phận nhân quang. Nồng độ C-peptid có trong mẫu bệnh phẩm đƣợc tính tốn dựa trên đƣờng chuẩn đƣợc thiết lập trƣớc bằng cách sử dụng các mẫu chuẩn với nồng độ đã biết trƣớc. Đƣờng chuẩn này đƣợc xây dựng trong khi thực hiện chuẩn định (Calibration) trƣớc khi tiến hành phân tích mẫu. Khoảng giá trị tham chiếu của C-peptid :
Trong huyết thanh/huyết tƣơng 0,37 – 1,47 nmol/L (1,1 – 4,4 ng/mL) Trong nƣớc tiểu mẫu 24 h 5,74 - 60,3 nmol/24h (17,2-181 g/24h)
2.4.6. Định lƣợng ure máu:
Phƣơng pháp: Dựa trên phƣơng pháp động học enzyme
Nguyên tắc phản ứng:
Ure + 2H2O NH3 + CO2
NH3 + α-Cetoglutarat + NADH + H+ Glutamat + NAD+
Nồng độ ure tỷ lệ thuận với sự giảm mật độ quang học của NADH đo ở bƣớc sóng 340nm theo thời gian.
Khoảng trị số tham chiếu của ure: 2,5 – 7,5 mmol/L
2.4.7. Định lƣợng creatinin máu:
Phƣơng pháp: Dƣạ theo phƣơng pháp động học 2 điểm (Jaffé method) Nguyên tắc phản ứng:
Creatinin + a. pycric Picrat creatinin (màu da cam)
(hấp thụ cực đại ở bước sóng 492nm)
Nồng độ creatinin trong huyết thanh tỷ lệ thuận với mật độ quang của phức hợp pycrat. Khoảng trị số tham chiếu của creatinin: Nam: 62 – 106 μmol/L
Nữ : 44 – 80 μmol/L
2.4.8. Đánh giá biến chứng thận:
Chúng tôi xác định biến chứng thận ở bệnh nhân ĐTĐ typ 1 dựa trên các tiêu
chuẩn: micro-albumin niệu, protein niệu, bệnh thận mạn tính.
Bệnh thận mạn tính đƣợc chẩn đốn khi thỏa mãn 1 trong 2 tiêu chuẩn sau:
Có những tổn thƣơng về cấu trúc và chức năng thận tồn tại kéo dài ≥ 3 tháng,
kèm theo hoặc không kèm theo giảm mức lọc cầu thận.
Mức lọc cầu thận giảm < 60 ml/phút/1,73m2
da, kèm hoặc không kèm bằng chứng của tổn thƣơng thận [4].
Mức lọc cầu thận (MLCT) đƣợc tính theo cơng thức dựa trên tuổi, giới,
chủng tộc và creatinin máu theo hƣớng dẫn về bệnh thận mạn tính của Anh [35].
Phân loại các giai đoạn của bệnh thận mạn tính theo Hội Thận học Hoa Kỳ
(2002): [4]
Urease
GLDH
Bảng 2.1. Các giai đoạn của bệnh thận mạn tính
Giai đoạn Đánh giá MLCT(ml/phút/1,73m2)
I MLCT bình thƣờng hoặc tăng 90
II MLCT giảm nhẹ 60 – 89
III MLCT giảm trung bình 30 – 59
IV MLCT giảm nặng 15 – 29
2.5. Sơ đồ nghiên cứu Khám LS Khám LS Làm XN ĐTĐ typ 1 đã ∆(+) * XN Glucose, HbA1c, Insulin, C-peptid * XN creatinin máu * XN ceton niệu
Tìm mối liên quan với Glucose, HbA1c, Insulin, C-peptid, ceton niệu, BC thận KẾT LUẬN Bình thƣờng ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU
Nhóm chứng
XN BHB
So sánh nhóm bệnh - chứng
2.6. Khía cạnh đạo đức của nghiên cứu:
- Các đối tƣợng đồng ý và hợp tác trong quá trình nghiên cứu.
- Đây là nghiên cứu mơ tả, tƣơng quan, khơng có can thiệp, do đó khơng ảnh hƣởng đến quá trình điều trị của bệnh nhân.
- Chúng tôi cam kết thực hiện với tinh thần trung thực, giữ bí mật về thơng tin của bệnh nhân.
CHƢƠNG 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN
3.1. Đặc điểm chung của đối tƣợng nghiên cứu: 3.1.1. Đặc điểm chung của nhóm chứng: 3.1.1. Đặc điểm chung của nhóm chứng:
Bảng 3.1. Đặc điểm về tuổi và giới của nhóm chứng
Nam Nữ p Giới n 25 25 p = 1 % 50 50 Tuổi trung bình ( ̅ ± SD) 30,4 ± 6,1 29,2 ± 5,8 p = 0,482 29,8 ± 6,0 Nhận xét và bàn luận:
Nhóm chứng có tỷ lệ nam và nữ là tƣơng đƣơng
Tuổi trung bình của nhóm chứng là 29,8 ± 6,0 tuổi. Tuổi trung bình giữa nam và nữ khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê, với p > 0,05.
Nhóm chứng của chúng tơi đƣợc lựa chọn dựa trên tiêu chuẩn là những ngƣời khỏe mạnh trong đợt kiểm tra sức khỏe định kì, bao gồm cả nam và nữ, lựa chọn có độ tuổi trung bình tƣơng đƣơng với tuổi trung bình của nhóm bệnh nhân đái tháo đƣờng typ 1. Thật vậy, tuổi trung bình của nhóm chứng trong nghiên cứu của chúng tơi là 29,8 ± 6,0 tuổi. Tỷ lệ nam/nữ là 1. Khơng có sự khác biệt về tuổi trung bình giữa nam và nữ (p > 0,05).
3.1.2. Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu:
Bảng 3.2. Đặc điểm về tuổi và giới của nhóm bệnh nhân nghiên cứu
Nam Nữ p Giới n 32 51 p = 0,046 % 38,55 61,45 Tuổi trung bình ( ̅ ± SD) 29,4 ± 10,1 30,4 ± 9,1 p = 0,687 30,45 ± 9,21
Nhận xét và bàn luận:
Tỷ lệ bệnh nhân ĐTĐ typ 1 nữ chiếm 61,45%, nam chiếm 38,55%. Tỷ lệ nữ/nam ≈ 1,6. Tỷ lệ nam và nữ khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05).
Tuổi trung bình của nhóm bệnh nhân ĐTĐ typ 1 là 30,45 ± 9,21 tuổi. Tuổi trung bình giữa nam và nữ khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê, với p > 0,05.
Nghiên cứu của chúng tơi có số bệnh nhân nữ nhiều hơn, chiếm tỷ lệ 61,45%, nam chiếm 38,55%, tỷ lệ nữ/nam ≈ 1,6. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p < 0,05). Tỷ lệ này giống với tỷ lệ trong nghiên cứu của Vũ Thị Thanh Huyền và cộng sự (2012) trên 270 bệnh nhân đái tháo đƣờng có tỷ lệ nữ/nam là 1,62 [9]. Tỷ lệ của chúng tôi cũng gần tƣơng đƣơng với nghiên cứu của Vũ Thị Nga và Trịnh Kim Giang khi nghiên cứu tình hình biến chứng thận ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2 điều trị tại khoa Nội tiết Bệnh viện Bạch Mai là 1,45 [14]. Kết quả của chúng tôi cao hơn trong nghiên cứu của Tạ Văn Bình khi nghiên cứu bệnh nhân ĐTĐ lần đầu đến khám tại Bệnh viện Nội tiết Trung ƣơng là tỷ lệ nữ/nam là 1 [2]. Kết quả của chúng tôi cũng cao hơn nghiên cứu của Trƣơng Ngọc Dƣơng trên 93 bệnh nhân đái tháo đƣờng typ 1 có tỷ lệ nữ/nam là 1,21 [6].
Bảng 3.3.Phân bố nhóm bệnh nghiên cứu theo nhóm tuổi
Nhóm tuổi n % ≤ 20 13 15,66 21 – 30 24 28,92 31 – 40 31 37,35 41 – 50 14 16,87 ˃ 50 1 1,2 Tổng 83 100 Nhận xét và bàn luận:
Trong 83 bệnh nhân ĐTĐ typ 1 nghiên cứu, nhóm tuổi 31 – 40 chiếm tỷ lệ cao nhất (37,35%), sau đó đến nhóm tuổi 21 – 30 (28,92%), nhóm tuổi > 50 chiếm tỷ lệ thấp nhất (1,20%). Tuổi thấp nhất là 8 tuổi, cao nhất là 51 tuổi.
Trong 83 bệnh nhân đái tháo đƣờng typ 1 ở nghiên cứu của chúng tơi, tuổi trung bình là 30,45 ± 9,21 tuổi. Khơng có sự khác biệt về tuổi trung bình của nam và nữ (p > 0,05). Bảng 3.3 cho thấy nhóm tuổi 31 – 40 chiếm tỷ lệ cao nhất 37,35%, sau đó là nhóm tuổi 21 – 30 với 28,92%, nhóm tuổi >50 chiếm tỷ lệ thấp nhất 1,20%. Theo kết quả nghiên cứu của Balasubramanyam A và Maldonado M: tuổi trung bình của nhóm bệnh nhân ĐTĐ typ 1 là 34 ± 17 tuổi, kết quả của chúng tôi là khá tƣơng đồng [25].Tuổi trung bình của nhóm bệnh nhân của chúng tôi thấp hơn nghiên cứu của Nguyễn Khoa Diệu Vân (1999) trên 40 bệnh nhân đái tháo đƣờng typ 2 với tuổi trung bình là 52 ± 13 [18]. Kết quả này cũng thấp hơn nghiên cứu của Nguyễn Duy Cƣờng (2014) trên 316 bệnh nhân đái tháo đƣờng typ 2 có tuổi trung bình là 66,4 ± 12,6 [5]. Qua đó cho thấy rõ sự khác biệt về tuổi trung bình mắc bệnh của ĐTĐ typ 1 và typ 2.
Bảng 3.4. Phân bố nhóm bệnh nhân nghiên cứu theo biến chứng thận
Nhóm n % MLCT (ml/phút/1,73m2) ̅ ± SD p Có BC thận 8 9,64 49,6 ± 8,8