Nhận xét và bàn luận:
Có sự khơng tƣơng đồng giữa xét nghiệm BHB máu và ceton niệu:
Ở những BN xét nghiệm ceton niệu dƣơng tính: có 20% BN có nồng độ BHB máu bình thƣờng (≤ 0,3 mmol/L).
Ở những BN xét nghiệm ceton niệu âm tính: có 19% BN có nồng độ BHB máu tăng (> 0,3 mmol/L).
Trong 83 BN nghiên cứu, có 11 BN có xét nghiệm ceton niệu dƣơng tính (chiếm 13,25%) và 72 BN có xét nghiệm ceton niệu âm tính (86,75%). Trong số các bệnh nhân có xét nghiệm ceton niệu dƣơng tính 20% có nồng độ BHB ở mức bình thƣờng (≤ 0,3 mmol/L), và trong số các BN có xét nghiệm ceton niệu âm tính 19% có tăng nồng độ BHB trong máu (> 0,3 mmol/L). Qua đây cho thấy có sự không phù hợp giữa kết quả ceton niệu và BHB máu. Kết quả này tƣơng đƣơng kết quả nghiên cứu của Shi Y và cộng sự là 19,41% BN xét nghiệm ceton niệu dƣơng tính có nồng độ BHB ≤ 0,3 mmol/L và 17,86% BN xét nghiệm ceton niệu âm tính có nồng độ BHB > 0,3 mmol/L [49]. Kết quả của chúng tôi cũng gần tƣơng tự nghiên cứu của Cao X, Zhang X, Xian Y và cộng sự (2014) với các chỉ số tƣơng ứng là 22,62% và 10% [28]. Và hơi khác biệt so với nghiên cứu của Li Q (2011) với các chỉ số tƣơng ứng là 44,18% và 18,2% [40]. 0% 25% 50% 75% 100%
Ceton niệu (+) Ceton niệu (-) 20% 81% 80% 19% BHB > 0,3 mmol/L BHB ≤ 0,3 mmol/L
Tuy có sự khác biệt, nhƣng nghiên cứu của chúng tôi và nghiên cứu của các tác giả trên góp phần gợi ý xét nghiệm BHB máu chính xác và đáng tin cậy hơn xét nghiệm ceton niệu.
3.4.5. Mối liên quan giữa nồng độ BHB với biến chứng thận:
Bảng 3.8. Mối liên quan giữa BHB máu với MLCT
Nhóm MLCT (GFR) (ml/phút/1,73m2) ( ̅ ± SD) BHB máu (mmol/L) ( ̅ ± SD) r p Có BC thận 49,6 ± 8,8 0,173 ± 0,076 0,201 0,666 Không BC thận 97,9 ± 24,1 0,339 ± 0,490 - 0,104 0,440 Nhận xét và bàn luận:
Ở nhóm có biến chứng thận, có mối tƣơng quan đồng biến mức độ yếu giữa nồng độ BHB máu và MLCT (r = 0,201). Tuy nhiên, mối tƣơng quan này khơng có ý nghĩa thống kê (p > 0,05).
Ở nhóm khơng có biến chứng thận, có mối tƣơng quan nghịch biến mức độ yếu giữa nồng độ BHB máu và MLCT (r = - 0,104). Tuy nhiên, mối tƣơng quan này khơng có ý nghĩa thống kê (p > 0,05).
Tổn thƣơng mạch thận là một trong những biến chứng về mạch máu. Ở ngƣời ĐTĐ biến chứng xơ vữa mạch máu tăng cao hơn, nguy cơ tổn thƣơng mạch thận càng cao khi BN ĐTĐ có biến chứng nhƣ rối loạn chuyển hóa. Biến chứng suy thận ở ngƣời ĐTĐ thƣờng gặp ở ngƣời ĐTĐ typ 2 chiếm 90% , và ở ngƣời ĐTĐ typ 1 chiếm 10%.
Trong ĐTĐ có biến chứng nhiễm toan ceton là hậu quả của tình trạng thiếu hụt insulin. Tuy nhiên, tình trạng mất nƣớc và tăng quá mức các hoormon gây tăng glucose máu ( glucagon,adrenalin và cortisol ) là các yếu tố làm gia tăng thêm tình trạng này. Trƣờng hợp điển hình, có thể phát hiện đƣợc một yếu tố làm nặng bệnh : bệnh ĐTĐ mới chẩn đoán, quên dùng ( tiêm) insulin, nhiễm trùng chấn thƣơng, cƣờng giáp. Đặc điểm chính trên lâm sàng của những toan ceton là tăng glucose
máu, mất nƣớc, nhiễm toan ,đau bụng ,buồn nôn, rối loạn huyết động dẫn đến nguy cơ tổn thƣơng thận. Tình trạng bài niệu do thẩm thấu, hậu quả của tăng glucose máu gây mất dịch, điện giải rõ rệt và kích thích sự giải phóng các catecholamin là chất đối kháng tác dụng của insulin và tham gia gây tăng quá trình phân giải Lipid. Tình trạng này bơm thêm các acid béo tự do vào vịng tuần hồn rồi sau đó các acid béo chịu q trình oxi hóa tạo thành các thể ceton. Sự thiếu hụt thể tích làm giảm dịng máu tới thận gây suy thận.
Tình trạng nhiễm toan xảy ra khi nồng độ aceton, aceton acetat và beta hydroxybutyrat vƣợt qua khả năng dệm của Bicarbonat và đáp ứng bù trừ PaCO2 thấp.
Tình trạng tăng khoảng trống anion (AG) và giảm Bicarbonat trong bệnh cảnh có tăng nồng độ glucose máu trƣớc một trƣờng hợp cấp cứu ở BN ĐTĐ cần nghĩ tới một nhiễm toan ceton và tiến hành các xét nghiệm hóa sinh để xác định chẩn đốn. Xét nghiệm có giá trị giúp cho chẩn đốn đó là định lƣợng Beta hydroxybutyrat máu.
Trong nghiên cứu của chúng tơi số BN có biến chứng thận chiếm 9.64% chiém một tỷ lệ nhỏ cũng phù hợp với tỷ lệ đã công bố (10%).
3.4.6. Về mối liên quan với biến chứng thận
Khi thể ceton (BHB, aceto acetic) xuất hiện và ứ đọng trong máu làm giảm dự trữ kiềm trong cơ thể, tình trạng toan chuyển hố máu ngày càng tăng, tình trạng này càng nặng thêm bởi sự mất nƣớc và giảm lƣu lƣợng máu đến thận. Nguy cơ suy thận rất dễ xảy ra nếu không cấp cứu và điều trị kịp thời. Trong nghiên cứu của chúng tôi, nồng độ BHB máu và MLCT có mối tƣơng quan thuận mức độ yếu ở nhóm có BC thận (r = 0,201) và có mối tƣơng quan nghịch biến mức độ yếu ở nhóm khơng có BC thận (r = - 0,104). Tuy nhiên, các mối tƣơng quan này khơng có ý nghĩa thống kê (p > 0,05). Kết quả này có thể do giới hạn về cỡ mẫu. Nghiên cứu tiếp theo cần nghiên cứu sâu hơn với số lƣợng bệnh nhân lớn hơn để đánh giá về mối liên quan giữa nồng độ BHB máu với biến chứng thận đƣợc rõ ràng hơn.
KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu 83 bệnh nhân ĐTĐ typ 1 điều trị tại Bệnh viện Nội tiết Trung ƣơng và nhóm chứng gồm 50 ngƣời khỏe mạnh, từ tháng 10/2014 đến tháng 4/2015, chúng tôi rút ra những kết luận sau:
1. Nồng độ -hydroxybutyrat máu ở ngƣời bình thƣờng và trên bệnh nhân đái tháo đƣờng typ 1:
- Nồng độ -hydroxybutyrat máu trung bình ở ngƣời bình thƣờng là 0,038 ± 0,011 mmol/L
- Nồng độ -hydroxybutyrat máu trung bình của bệnh nhân đái tháo đƣờng
typ 1 là 0,374 ± 0,516 mmol/L.
- Nồng độ -hydroxybutyrat máu ở bệnh nhân đái tháo đƣờng typ 1 tăng rõ
rệt so với ngƣời bình thƣờng, với p < 0,001.
2. Mối liên quan giữa nồng độ -hydroxybutyrat máu với một số thơng số hóa sinh và biến chứng mạn tính thƣờng gặp ở bệnh nhân đái tháo đƣờng typ 1:
- Nồng độ BHB máu có mối tƣơng quan nghịch biến với nồng độ insulin máu với hệ số tƣơng quan r = - 0,364, p = 0,002.
- Nồng độ BHB máu có mối tƣơng quan thuận với nồng độ glucose máu lúc đói với hệ số tƣơng quan r = 0,409, p < 0,001.
- Nồng độ BHB máu khơng có mối tƣơng quan có ý nghĩa thống kê với tỷ lệ HbA1c và nồng độ C – peptid máu (p > 0,05).
- Có sự khơng tƣơng đồng giữa xét nghiệm BHB máu và ceton niệu: khi xét nghiệm ceton niệu dƣơng tính có 20% BN có nồng độ BHB máu bình thƣờng (≤ 0,3 mmol/L), và khi xét nghiệm ceton niệu âm tính có 19% BN có nồng độ BHB máu tăng (> 0,3 mmol/L).
- Nồng độ BHB máu và MLCT có mối tƣơng quan thuận mức độ yếu ở nhóm có BC thận (r = 0,201) và có mối tƣơng quan nghịch biến mức độ yếu ở nhóm khơng có BC thận (r = - 0,104). Tuy nhiên, các mối tƣơng quan này khơng có ý
KIẾN NGHỊ
Từ những kết quả nghiên cứu trên, chúng tơi kiến nghị: có thể áp dụng xét nghiệm định lƣợng nồng độ beta-hydroxybutyrat máu trong chẩn đoán và theo dõi trong quá trình điều trị bệnh nhân đái tháo đƣờng typ 1 và hỗ trợ cho xét nghiệm định tính ceton niệu hiện nay đang dùng bằng phƣơng pháp thanh thử 10 thông số.
TÀI LIỆU THAM KHẢO A. TIẾNG VIỆT
1. Trịnh Ngọc Anh (2011), Bước đầu nghiên cứu áp dụng phác đồ chuyển
insulin truyền tĩnh mạch sang đường tiêm dưới da trên các bệnh nhân đái tháo đường có biến chứng cấp tính, Luận văn bác sĩ nội trú, Trƣờng Đại học
Y Hà Nội.
2. Tạ Văn Bình (2004), Đặc điểm bệnh nhân đến khám lần đầu tai Bệnh viện
Nội tiết. Kỷ yếu toàn văn hội nghị khoa học toàn quốc chuyên ngành nội tiết,
413-419.
3. Tạ Văn Bình (2007), Những nguyên lý nền tảng đái tháo đường - Tăng
glucose máu, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội.
4. Ngô Quý Châu và cộng sự (2012), Bệnh học Nội khoa, Nhà xuất bản Y học,
Hà Nội.
5. Nguyễn Duy Cƣờng (2014), “ Nghiên cứu biến chứng cầu thận ở bệnh nhân
đái tháo đƣờng typ 2”, Tạp chí Y học Việt Nam, 2, 109-112.
6. Trƣơng Ngọc Dƣơng (2009), Nghiên cứu nồng độ C - peptid, insulin, tự
khánh thể kháng insulin, một số chất oxy hóa, chống oxy hóa ở bệnh nhân đái tháo đường typ 1, Luận án Tiến sĩ y học, Học viện Quân y.
7. Nguyễn Thị Thúy Hằng (2010), Nghiên cứu rối loạn lipid máu tình hình
kiểm soát glucose máu ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2 quản lý điều trị ngoại trú tại bệnh viện Xanh - Pôn, Luận văn Thạc sĩ y học, Trƣờng Đại học
Y Hà Nội.
8. Nguyễn Thị Hƣơng, Nguyễn Đạt Anh và cộng sự (2001), “ Nghiên cứu nồng
độ insulin máu ở bệnh nhân đái tháo đƣờng typ 2 mới đƣợc phát hiện bệnh khi nằm viện cấp cứu”, Tạp chí Y học thực hành, 5(397), 26-28.
9. Vũ Thị Thanh Huyền, Nguyễn Thị Tâm, Phạm Thắng (2012), “ Đặc điểm
thối hóa khớp gối ở bệnh nhân đái tháo đƣờng cao tuổi”, Tạp chí Nghiên
10. Vũ Thị Thanh Huyền, Phạm Thắng (2012), “ Đặc điểm lâm sàng và cận lâm
sàng ở bệnh nhân đái tháo đƣờng mới phát hiện”, Tạp chí Nghiên Cứu Y
học, 80(3), 87-91.
11. Nguyễn Thy Khuê (1999),” Rối loạn chuyển hóa lipid”, Nội tiết học đại
cương, Nhà xuất bản Y học thành phố Hồ Chí Minh, Tp Hồ Chí Minh.
12. Nguyễn Phƣơng Mai (2010), Nhận xét nồng độ ferritin huyết thanh và mối
liên quan với tình trạng kháng insulin ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2 mới phát hiện, Luận văn Thạc sĩ y học, Trƣờng Đại học Y Hà Nội.
13. Ngơ Thị Tuyết Nga (2010), Nghiên cứu tình trạng kháng insulin ở bệnh nhân
đái tháo đường typ 2 phát hiện lần đầu tại Bệnh viện Bạch Mai, Luận văn
Thạc sĩ y học, Trƣờng Đại học Y Hà Nội.
14. Vũ Thị Nga, Trịnh Kim Giang (2012), “Tình hình biến chứng thận ở bệnh
nhân đái tháo đƣờng typ 2 điều trị tại khoa Nội tiết Bệnh viện Bạch Mai”,
Tạp chí Nghiên cứu Y học, 80(3), 78-86.
15. Thái Hồng Quang (1989), Góp phần nghiên cứu các biến chứng mạn tính
trong bệnh đái tháo đường, Luận án Phó Tiến sĩ khoa học Y-dƣợc, Học viện
Quân y.
16. Nguyễn Thị Thu (2012), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của
bệnh nhân khởi phát đái tháo đường có nguy cơ nhiễm toan ceton, Luận văn
bác sĩ nội trú, Trƣờng Đại học Y Hà Nội.
17. Đỗ Thị Tính (2009),” Nghiên cứu kiểm soát đƣờng máu ở bệnh nhân đái
tháo đƣờng”, Tạp chí Y học Việt nam, 2, 56-58.
18. Nguyễn Khoa Diệu Vân (1999), Nghiên cứu giá trị của Microalbumin niệu
trong chẩn đoán sớm bệnh thận do đái tháo đường, Luận văn tốt nghiệp bác
sĩ chuyên khoa II, Trƣờng Đại học Y Hà Nội.
B. TIẾNG ANH
19. Adadevoh BK (1968), “Temporary diabetes in adult Nigerians”, Trans R Soc
20. American Diabetes Association (2007), “Diagnosis and classification of diabetes mellitus”, Diabetes Care, 30 Suppl 1, pp. S42-47.
21. American Diabetes Association (2015).” Standards of medical care in
diabetes”. Diabetes Care, 38(1), S8-S16. 4
22. Andersen M.K., Lundgren V., Turunen J.a. (2010), “Latent autoimmune
diabetes in adults differs genetically from classical type 1 diabetes diagnosed after the age of 35 years”, Diabetes Care, 33 (9), pp. 2062-2064.
23. Ashok Balasubramanyam, Garza G., Rodriguez L. (2006), “Accuracy and
predictive value of classification schemes for ketosis-prone diabetes”, Diabetes
care, 29 (12), pp.2575-2579.
24. Ashok Balasubramanyam, Ramaswami Nalini, Christiane S. Hampel, (2008),
“Syndromes of ketosis-prone diabetes mellitus”, Endocrine Reviews, 29, pp.
292-302.
25. Balasubramanyam A, Maldonado M (2004),” Novel syndromes of ketosis-
prone diabetes: Implications for Management and medical economics”,
Managed Care, 13(4), 7-10.
26. Banerji M.A., Chaiken R.L., Huey H., (1994), “GAD antibody negative
NIDDM in adult black subjects with diabetic ketoacidosis and increased frequency of human leukocyte antigen DR3 and DR4. Flatbush diabetes”,
Diabetes, 43 (6), pp. 741-745.
27. Beatriz Rodríguez-Merchán, Ana Casteràs, Eva Domingo et al (2011),
Capillary beta-hydroxybutyrate determination for monitoring diabetic ketoacidosis. Endocrinología y Nutrición (English Edit), 58(7), 347-352.
28. Cao X, Zhang X, Xian Y et al (2014), The diagnosis of diabetic acute
complications using the glucose-ketone meter in outpatients at endocrinology department. Int Clin Exp Med, 7(12), 5701-5705.
29. Chiason J.L., Aris-Jilwan N., Belanger R., (2003), “Diagnosis and treatment
of diabetic ketoacidosis and the hyperglycemic hyperosmolar state”, CMAJ,
30. Csako G, Elin R.J (1996), ”Spurious ketonuria due to captopril and other free sulfhydryl drugs”, Diabetes Care, 19, 673-674.
31. Foreback CC (1997), Beta-hydroxybutyrate and acetoacetate levels, Am J
Clin Pathol, 108, 602-604.
32. Franck Mauvais-Jarvis, Sobngwi E., Porcher R., (2004), “Ketosis-prone type 2
diabetes in patients of Sub-Saharan African origin: Clinical pathophysiology and natural history of β-cell dysfunction and insulin resistance”, Diabetes, 53, pp645-653.
33. Green S., Allgrove J., Barrett T. (2004), “Type 1 diabetes diagnosis and
management of type 1 diabetes in children and young people Clinical
Guideline”, National Collaborating Centre for Women’s and Children’s
Health, pp. 93-99.
34. Guariquata L, Whiting DR, Hambleton I et al (2014), ”Global estimates of
diabetes prevalence for 2013 and projections for 2035”, Diabetes Research and
Clinical Practice, 103(2), 137-149.
35. Jane Goddard, Kevin Harris, Neil Turner (2009),” The CKD eGuide.”
Available at: <http://www.renal.org/information-resources/the-uk-eckd-
guide#sthash.7iJg3Jnv.dpbs> [Accessed 22/5/2015].
36. Ke P, Zhou H, Wang Z et al (2014), Establishment of blood β-
hydroxybutyrate threshold for diagnosis of type 2 diabetes ketoacidosis, J
South Med Univ, 34(10), 1507-1510.
37. Kitabchi A.E. (2003), “Ketosis-prone diabetes- a new subgroup of patients
with atypical type 1 and type 2 diabetes”, J Clin Endocrinol Metab, 88 (11), pp. 5087-5089.
38. Klocker AA, Phelan H, Twigg SM et al (2013),” Blood β-hydroxybutyrate vs.
urine acetoacetate testing for the prevention and management of ketoacidosis in Type 1 diabetes: a systematic review”, Diabetes Med, 30(7), 818-824.
39. Lertwarttanarak R, Plainkum P (2014), Efficacy of quantitative capillary beta-
comparison to quantitative serum ketone measurement by nitroprusside reaction. J Med Assoc Thai, 97(3), S78-S85.
40. Li Q (2011), Comparition the accuracy of different ketone bodies test. The
tenth national endocrinology conference of the Chinese medical Association:
Chinese Society of Endocrinology, 1, 474.
41. Lori Laffel (1999), Ketone bodies: a review of physiology, pathophysiology
and application of monitoring to diabetes. Diabetes/Metabolism Research anh
reviews,15(6), 412-426.
42. Mario Maldonado, Christiane S. Hampe, Lakshmi K.,(2003), “Ketosis- prone
diabetes: Dissection of a heterogeneous syndrome using an immunogenetic and β-cell functional classification, prospective analysis and clinical outcomes”,
The Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism, 99, pp. 5090-5098.
43. Maryama T., Oak S., Shimada A. (2008), “GAD65 autoantibody responses in
Japanese latent autoimmune diabetes in adult patients”, Diabetes Care, 31 (8), pp. 1602-1607.
44. Oli J. (1978), “Remittent diabetes mellitus in Nigeria”, Trop Geogr Med, 30,
pp57-62.
45. Pettersen E., Skorpen F., Kvaloy K., và cs (2010), “Genetic degrees of
autoimmune activity: results from the Nord-Trondelag Health study”, Diabetes, 59(1), pp. 302-310.
46. Pozzilli Paolo, Umberto D.M (2001), “Autoimmune Diabetes Not Requiring
Insulin at Diagnosis (Latent Autoimmune Diabetes of the Adult): Definition, characterization, and potential prevention”, diabetes Care, 24, pp. 1460-1467.
47. Shaw, J.E, Sicree et al (2010), Global estimates of the prevalence of diabetes
for 2010 and 2030, Diabetes Research and Clinical Practice, 87, 4-14.
48. Sheikh-Ali M, Karon BS, Basu A et al (2008), Can serum beta-
hydroxybutyrate be used to diagnose diabetic ketoacidosis? Diabetes Care,
49. Shi Y, Wu S, Li M et al (2004), Preliminary clinical and technical evaluation for Medisense Optium (glucose ketone meter), Shanghai Med J, 27, 652-655.
50. Umpierrez G.E., Woo W., Hagopian W.A. (1999), “Immunogenetic analysis
suggests different pathogenesis for obese and lean African- Americans with diabetes ketoacidosis”, Diabetes Care, 22 (9), pp.1517-1523.
51. Vladimir Stojanovic, Sherri Ihle (2011), Role of beta-hydroxybutyric acid in
diabetic ketoacidosis: A review, Can Vet J, 52(4), 426-430.
52. Voulgari C, Tentolouris N (2010), The performance of a glucose-ketone meter
in the diagnosis of diabetic ketoacidosis in patients with type 2 diabetes in the emergency room, Diabetes Technology & Therapeutics, 12(7), 529-535.
53. Whiting, D.R, Guariguata et al (2011), IDF Diabetes Atlas: global estimates
of the prevalence of diabetes for 2011 and 2030, Diabetes Research and