CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN
1.4. Thực trạng sử dụng kháng sinh tại một số bệnh viện ở Việt Nam
1.4.2. Chỉ định thuốc kháng sinh điều trị viêm phổi mắc phải ở cộng đồng trong
trong điều trị nội trú ở một số bệnh viện
Sử dụng thuốc hợp lý đang trở thành vấn đề được cả thế giới quan tâm, đặc biệt là việc sử dụng KS. Đây là một trong những nhóm thuốc có giá trị chiếm tỷ trọng cao nhất trong các nhóm thuốc được sử dụng trong bệnh viện. KS ln được coi là một trong các nhóm thuốc dễ bị lạm dụng nhất với việc sử dụng bất hợp lý ở tất cả các khu vực, nhất là ở các nước đang phát triển. Mặc dù sử dụng KS hợp lý là một chiến lược toàn cầu của WHO nhưng hiện nay thực trạng lạm dụng và chỉ định KS không hợp lý ngày càng trở nên phổ biến. Đặc biệt nghiêm trọng là tình trạng lạm dụng KS như: sử dụng KS khi không cần thiết, dùng chưa đủ liều hay khoảng cách đưa liều chưa hợp lý hoặc lựa chọn KS không đúng làm tăng nguy cơ kháng KS của vi khuẩn và tăng giá trị tiêu thụ trong điều trị bệnh
Kết quả nghiên cứu của Đào Văn Bang về phân tích thực trạng sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi cộng đồng tại Bệnh viện 19-8 Bộ Công An năm 2017 cho thấy, tiền thuốc kháng sinh trung bình một bệnh nhân là 1.794.763 đồng, nhỏ nhất là 26.136 đồng, lớn nhất là 32.483.550 đồng. Tiền thuốc kháng sinh chiếm 25,1% tổng chi phí điều trị viêm phổi cộng đồng, tại bệnh viện này, phác đồ KS đơn độc chiếm 40,9%, phác đồ phối hợp KS chiếm 59,1%. Tỷ lệ bệnh án có thay đổi thuốc kháng sinh trong quá trình điều trị là 41,9%, các kiểu thay thế thường gặp là thêm một thuốc hoặc thay hoàn toàn thuốc ban đầu lựa chọn [4].
Nghiên cứu của Nguyễn Sơn Tùng về tình hình sử dụng KS điều trị VPMPCĐ tại Bệnh viện Đa khoa Đồng Hỷ tỉnh Thái Nguyên năm 2015 cho thấy, có tổng cộng 234 lượt chỉ định KS trong tổng số 11 loại KS được dùng.
21
Trong đó C3G chiếm tỷ lệ cao nhất 44%, phác đồ KS ban đầu phối hợp 02 KS chỉ chiếm 32,9%. Có 24,7% phác đồ khởi đầu phải thay đổi kháng sinh, trong đó sự thay đổi phổ biến nhất là bớt 1 kháng sinh [41].
Có tất cả 383 lượt chỉ định KS với 13 hoạt chất thuộc 03 nhóm KS được sử dụng trong điều trị VPMPCĐ tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Hậu Giang năm 2017. Kháng sinh nhóm Beta-lactam được sử dụng nhiều nhất, đến 78,9% lượt chỉ định với 8 hoạt chất, phân bố chủ yếu ở phân nhóm Cephalosporin thế hệ 3 (43,1%). Phác đồ đơn độc 01 KS chiếm tỷ lệ khá cao (82,8%), vượt trội hơn hẳn so với các phác đồ phối hợp. Sử dụng kháng sinh đơn độc cũng là một khuyến cáo đối với hầu hết các trường hợp điều trị nhằm giảm tương tác thuốc [1].
Nghiên cứu của Hoàng Thanh Quỳnh cho thấy, tại khoa nội của Bệnh viện Bãi Cháy, có 32,9% phác đồ khởi đầu phải thay đổi kháng sinh trong quá trình điều trị .Phác đồ phối hợp 02 KS chiếm 51,5% tổng số các phác đồ KS sử dụng, còn lại là phác đồ KS đơn độc [33]
Nghiên cứu của Hoàng Thị Kim Dung năm 2016 tại bệnh viện C Tỉnh Thái Nguyên cho kết quả: thời gian điều trị KS trung bình là 7,05 ngày, số thuốc trung bình được kê trong một đơn là 1,47. Đa số là dùng một KS đơn độc chiếm 63,7%; kết hợp hai KS chiếm 27,3% và kết hợp ba KS trở lên chiếm 7,7%. Trong q trình kết hợp KS đã có 9% các cặp sảy ra tương tác, chủ yếu giữa hai nhóm Aminosid và Cephalosporin. Hiện tượng dùng KS theo kinh nghiệm tại đây vẫn còn khá cao, tỷ lệ làm KSĐ chỉ chiếm 25,8%. Đa số các KS dùng tại bệnh viện được khuyến cáo dùng từ 2 đến 4 lần/ ngày nhưng thực tế tại bệnh viện chỉ định khoảng thời gian đưa thuốc là 8 giờ/ lần – 16 giờ/ lần[20]
Nghiên cứu của Hoàng Thị Mai, năm 2016 tại Bệnh viện Hữa nghị Việt nam Cu Ba năm 2016 cho kết quả: Thời gian điều trị KS trung bình là 7,0 ngày. Chi phí thuốc KS một đợt điều trị trung bình là 519.324 đồng. Số KS trung bình được kê cho một bệnh nhân là 1,3 KS. Phác đồ sử dụng một KS chiếm tỷ lệ lớn 89,8%, phác đồ sử dụng hai KS là 9,4%. Kiểu phối hợp KS phổ biến là phối hợp hai KS (91,84%). Các kiểu phối hợp KS thường gặp là phối hợp giữa một
22
Cephalosporin với một Aminosid/ Macrolid/ Quinolon. Tỷ lệ bệnh nhân được điều trị xuống thang KS rất thấp chỉ 3%. Điều trị bệnh nhân viêm phổi dùng theo hướng dẫn là một trong những chỉ số đánh giá sử dụng KS được WHO đưa ra và Bộ Y tế Việt nam khuyến cáo, chỉ số này ở bệnh viện là 44%. Tỷ lệ KSĐ 7,75%. Trong số các bệnh án được chỉ định làm KSĐ chỉ có 41,9% bệnh nhân có chỉ định KS ban đầu hoặc thay đổi KS phù hợp với kết quả KSĐ[29]
Tại Bệnh viện Quân Y 354 năm 2017, tỷ lệ KS dùng không đúng với liều khuyến cáo là 4,55% chủ yếu là hoạt chất cefixim. Tỷ lệ ngày sử dụng KS/ ngày điều trị là 73,0% trong đó tỷ lệ của ngày điều trị C3G/ ngày điều trị là 65,3%. Trong một đợt điều trị sử dụng 1 KS chiếm tỷ lệ là 43,5%, hai KS là 34,2%, sử dụng sáu kháng sinh trong một đợt điều trị chiếm tỷ lệ 0,82%. Tỷ lệ phối hợp cửa C3G với các nhóm KS khác là 48,6% và hay gặp nhất là cặp phối hợp giữa C3G với nhóm Quinolon 43,3%, tỷ lệ phối hợp các kháng sinh C3G cùng nhóm với nhau là 1,12%. Nguy cơ tương tác thuốc với kháng sinh C3G có tỷ lệ là 21,74% với hai nhóm thuốc hay gặp là aminoglycosid và furosemid[42].
Tác giả Nguyễn Bích Ngọc cũng đã chỉ ra tại Bệnh viện Quân dân y miền đông – Quân khu 7 năm 2018: thời gian điều trị kháng sinh trung bình 11,5 ngày, thời gian sử dụng trên 10 ngày chiếm tỷ lệ cao nhất 13,8 ngày. Liều dùng kháng sinh hợp lý chỉ 11%; 16,4% kháng sinh có khoảng cách đưa liều chưa hợp lý. Tỷ lệ kết hợp 2 kháng sinh chiếm cao nhất 70,5%, tỷ lệ thực hiện kháng sinh đồ khá thấp chỉ đạt 4,5%. Bệnh nhân được thay đổi kháng sinh 1 lần chiếm tỷ lệ cao nhất là 45,8% chủ yếu là chuyển từ tiêm sang uống nhưng không cùng hoạt chất hoặc không tương đương như hướng dẫn của Bộ Y tế[31]
Nghiên cứu tại Bệnh viện đa khoa Thành phố Hà Tĩnh năm 2019 cho thấy chỉ có 1 bệnh án được chuyển đường dùng từ tiêm sang uống, số ngày điều trị KS trung bình là 6,91 ngày, trong đó thời gian điều trị tối thiểu là 6 ngày, tối đa là 13 ngày. Có 134 lượt kê thuốc khơng hợp lý về liều dùng 1 lần và liều dùng 24h và có tới 398 lượt chỉ định không phù hợp về khoảng cách đưa thuốc [36].
23
54,6% bệnh nhân được sử dụng kháng sinh với mục đích điều trị, 18,3% bệnh nhân dùng kháng sinh với mục đích dự phịng trong ngoại khoa là con số nghiên cứu được tại bệnh viện Đà Nẵng năm 2013[21]. Trong đó, có 5 hoạt chất có tần suất sử dụng cao nhất là Ceftriaxon 11,2%, cefixime 9,6%, cefotaxime 9,6%, cefuroxim 7,8%, levofloxacin 6.9%. Các kháng sinh tiêm khuyến cáo dùng khoảng 2 đến 4 lần/ ngày nhưng thực tế tại bệnh viện chỉ định khoảng thời gian trong ngày: 8giờ/lần - 16giờ/lần[21].
Tỷ lệ bệnh nhân được làm KSĐ khá cao tại Bệnh viện Việt nam Thủy điện ng Bí năm 2013, tỷ lệ này từ 12,5% - 54,1% tùy các khoa phòng. Thời gian điều trị của bệnh nhân có sử dụng KS trung bình là 10 ngày, chiếm khoảng 80% thời gian điều trị tại bệnh viện[39]
Ngồi những nghiên cứu trên thì năm 2018 Phạm Phan Hải Yến đã phân tích tình hình sử dụng thuốc KS tại viện đa khoa Hồn hảo – Bình Dương, cho thấy: thời gian điều trị trung bình trong mẫu nghiên cứu là 10,25 ± 2,593 ngày. Trong đó 57,6% số bệnh nhân được ra viện trong vòng từ 5 – 10 ngày, 36,4% bệnh nhân ra viện trong vòng 11 – 14 ngày; tỷ lệ sử dụng phác đồ phối hợp 2 kháng sinh cao nhất chiếm 55,2%, phác đồ 1 kháng sinh 41,2%, chỉ có 3,6% số bệnh nhân dùng phác đồ khởi đầu 3 kháng sinh. Trong phác đồ đơn độc: C3G chiếm 95,6%, phác đồ phối hợp: cephalosporin + aminosid chiếm 78,0%[44].