3.2.2 .Phân tích số thuốc kê trong đơn
3.2.8. Cơ cấu sử dụng thuốc theo nhóm tác dụng dược lý
3.2.8.1.Cơ cấu sử dụng thuốc theo nhóm tác dụng dược lý
Bảng 3.30. Cơ cấu sử dụng thuốc theo nhóm tác dụng dược lý Cơ cấu thuốc sử dụng thuốc
trong BA ngoại trú
Số bệnh án
kê Tỷ lệ %
Cơ cấu thuốc sử dụng chung (n=300)
Hoocmon và các thuốc tác động vào
hệ thống nội tiết 296 98,7
Insulin và nhóm thuốc hạ đường huyết 242 80,7
Hoocmon tuyến giáp, cận giáp và thuốc
kháng giáp trạng tổng hợp 83 27,7
Thuốc tim mạch 148 48,3
Thuốc điều trị tăng huyết áp 95 31,6
Thuốc điều trị rối loạn lipid 67 22,3
Thuốc điều trị đau thắt ngực 28 9,3
Thuốc chống huyết khối 4 1,3
Thuốc chống rối loạn tâm thần 37 12,3
Khoáng chất và vitamin 23 7,7
Thuốc chống co giật, chống
động kinh 13 4,3
Thuốc giảm đau, hạ sốt; chống viêm không steroid; thuốc điều trị gút và các bệnh xương khớp
Thuốc và chế phẩm thuốc YHCT 14 4,7
Nhận xét: Số bệnh án kê thuốc hoocmon và các thuốc tác động vào hệ
thống nội tiết chiếm tỷ lệ cao nhất 98,7%; tiếp đến là thuốc tim mạch, huyết áp chiếm 48,3%; thuốc chống rối loạn tâm thần chiếm 12,3% số đơn có khống chất và vitamin chiếm 7,7%; đơn có thuốc co giật, chống động kinh chiếm 4,3%; đơn có Thuốc giảm đau, hạ sốt; chống viêm không steroid; thuốc điều trị gút và các bệnh xương khớp có tỉ lệ thấp nhất chiếm 0,7%.
3.2.8.2. Cơ cấu sử dụng thuốc điều trị nhóm Insulin và thuốc hạ đường huyết
Bảng 3.31. Cơ cấu sử dụng nhóm Insulin và thuốc hạ đường huyết Cơ cấu thuốc sử dụng thuốc
trong BA ngoại trú Số lượt kê Tỷ lệ % Biguanid+SU 156 54,9 Metformin + Gliclazid 137 48,2 Metformin + Glibenclamid 19 6,7 Insulin 50 17,6 Insulin trộn, hỗn hợp 50 17,6 Biguanid 41 14,4 Metformin 41 14,4 SU 30 10,6 Gliclazid 30 10,6 DPP4i 7 2,4 Vildagliptin 7 2,4 Tổng cộng 284 100,0
Nhận xét: Qua phân tích cơ cấu sử dụng thuốc điều trị nhóm insulin và
54,9%, trong đó số lượt kê (Metformin + Gliclazid) chiếm 48,2%; số lượt kê insulin chiếm 17,6%; số lượt kê Biguanid chiếm 14,4%; số lượt kê SU chiếm 10,6%; số lượt kê DPP4i chiếm tỷ lệ thấp nhất 2,4%.
3.2.9. Các cách lựa chọn thuốc Đái tháo đường gặp trong mẫu nghiên cứu(n=300)
Bảng 3.32. Lựa chọn thuốc Đái tháo đường trong mẫu nghiên cứu
Lựa chọn thuốc Mức HbA1c
<7% 7-10% >10% Tổng n=148 (49,3) n=131 (43,7) n=21 (7,0) n=300 (100) Không dùng thuốc ĐTĐ 29 (19,6) 25 (19,1) 4 (19,0) 58 (19,3) Đơn trị 37 (2,0) 20 (15,3) 5 (23,8) 62 (20,7) Insulin trộn, hỗn hợp 16 (10,8) 14 (10,7) 5 (23,8) 35 (11,7) Metformin 11 (7,4) 3 (2,3) 14 (4,7) Gliclazid 10 (6,8) 3 (2,3) 13 (4,3) Phối hợp bộ 2 80 (54,1) 75 (57,3) 10 (47,6) 165 (55,0) Metformin+Gliclazid 70 (47,3) 63 (48,1) 7 (33,3) 140 (46,7) Metformin+ Glibenclamid 8 (5,4) 9 (6,9) 1 (4,8) 18 (6,0) Metformin+Insulin 1 (0,7) 3 (2,3) 2 (9,5) 6 (2,0) Metformin+Vildagliptin 1 (0,7) 1 (0,3) Phối hợp bộ 3 2 (1,4) 11 (8,4) 2 (9,5) 15 (5,0) Metformin+Gliclazid+ Insulin 1 (0,7) 7 (5,3) 1 (4,8) 9 (3,0) Metformin+Gliclazid+Vildagliptin 1 (0,7) 4 (3,1) 1 (4,8) 6 (2,0) Nhận xét:
Sử dụng thuốc đơn trị liệu chiếm 20,7% trong đó Insulin được chỉ định nhiều nhất với 11,7%
Phối hợp 2 thuốc chiếm 55,0%: có 4 cách phối hợp 2 thuốc, trong đó phối hợp (Metformin+Gliclazid) được sử dụng nhiều nhất với 46,7%
Phối hợp 3 thuốc chiếm 5% , có 2 cách phối hợp trong đó (Metformin+Gliclazid+ Insulin) chiếm 3%.
Một số cách chỉ định thuốc chưa phù hợp với hướng dẫn của BYT và
ADA 2019, cụ thể như sau:
- Có 4 bệnh nhân chiếm 1,3% có chỉ số HbA1c>10% nhưng chưa được chỉ định thuốc điều trị đái tháo đường
- Có 5 bệnh nhân chiếm 1,7% có chỉ số HbA1c >10% nhưng mới được chỉ định thuốc viên đơn trị liệu. Theo ADA 2019, khi HbA1c>9% sử dụng thuốc trị liệu kép.
- Có 9 bệnh nhân chiếm 3,0% có chỉ số HbA1c >10% được chỉ định điều trị phối hợp thuốc viên mà chưa được chỉ định Insulin theo ADA 2019 - Có 13 BN (4,3%) được chỉ định đơn trị liệu Sulfonylurea, là nhóm khơng được BYT và ADA khuyến cáo chỉ định đơn trị liệu do tác dụng hạ đường huyết.
* Mức độ kiểm soát HbA1c tại thời điểm nghiên cứu:
HbA1c <7 có 148 bệnh nhân ,chiếm tỉ lệ 49,3 % là mức kiểm soát tốt nhất HbA1c 7-10% có 131 bệnh nhân , chiếm tỷ lệ 43,7 %
HbA1c > 10% có 21 bệnh nhân, chiếm tỷ lệ 7,0% là mức kiểm soát kém
3.2.10. Phân tích việc chỉ định một số thuốc nhóm Insulin và thuốc hạ đường huyết trên bệnh nhân đái tháo đường typ 2.
Bảng 3.33. Phân tích chỉ định Insulin trên bệnh nhân đái tháo đường typ 2
Lý do Số bệnhnhân Tỷ lệ %
Khơng kiểm sốt được đường huyết (HbA1c>9) hoặc có tiền sử dùng Insulin
35 70,0
Suy giảm chức năng thận 15 30,0
Viêm gan, tăng men gan 0 0
Lí do khác 0 0
Tổng 50 100
Nhận xét: Có 35/50 bệnh nhân (70%) được chỉ định Insulin do không
kiểm sốt được đường huyết .
Có 15/50 bệnh nhân (30%) được chỉ định Insulin do suy giảm chức năng thận
3.2.10.2. Phân tích sự phù hợp về liều dùng Metformin trên bệnh nhân ĐTĐ typ 2
Bảng 3.34. Sự phù hợp về liều dùng Metformin trên bệnh nhân ĐTĐ typ 2
Độ lọc cầu thận
(ml/ph)
Liều tối đa
Metformin (mg/ngày) Số BN được chỉ định phù hợp Số Bn chỉ định liều không phù hợp Tổng Số BN (n=193) Tỷ lệ % (99,5) Số BN (n=1) Tỷ lệ% (0,5) n=194 (100%) > 60 2550 193 99,5 0 0 193 (99,5) 45-59 2000 0 0 1 0,5 1 (0,5) 30-45 1000 0 0 0 0 0
với liều phù hợp. Có 1/194 bệnh nhân (0,5%) được chỉ định liều metformin chưa phù hợp trên bệnh nhân có suy thận .
3.2.10.3. Phân tích sự phù hợp về liều dùngVildagliptin trên bệnh nhân ĐTĐ typ2
Bảng 3.35. Sự phù hợp về liều dùngVildagliptin trên bệnh nhân ĐTĐ typ 2
Độ lọc cầu thận
(ml/ph
Liều khuyến cáo Vildagliptin (mg/ngày) Số BN được chỉ định phù hợp Số Bn dùng liều phù không hợp Số BN Tỷ lệ % Số BN Tỷ lệ% > 60 100 7 100 0 0 < 60 50 0 0 0 0 Tổng 7 100 0 0
Nhận xét: Có 7/7 bệnh nhân (100%) bệnh nhân được chỉ định
Vildagliptin với liều phù hợp
3.2.11. Phân tích mối liên quan giữa một số yếu tố với chi phí thuốc điều trị cho bệnh nhân ĐTĐ typ 2 trị cho bệnh nhân ĐTĐ typ 2
3.2.11.1. Mối liên quan giữa chỉ số HbA1c với chi phí thuốc điều trị
Phân tích chi phí điều trị thuốc điều trị đái tháo đường của 300 đơn thuốc
ngoại trú của 300 bệnh nhân. Kết quả được trình bày như bảng dưới đây:
Bảng 3.36. Mối liên quan giữa chỉ số HbA1c với chi phí thuốc (n=300)
HbA1c Số BN Chi phí đơn thuốc TB Độ lệch chuẩn Sai số chuẩn
Khoảng tin cậy 95% Cận dưới Cận trên <7% 148 339.425 205.250 16.871 306.083 372.767 7%-10% 131 395.608 216.972 18.957 358.104 433.112 >10% 21 436.494 244.336 53.318 325.274 547.715 Tổng 300 370.752 215.019 12.414 346.323 395.183
Kết quả phân tích cho thấy: chi phí thuốc ĐTĐ trung bình của bệnh nhân ngoại trú là 370.752 đồng (khoảng tin cậy 95%: 346.323 -395.183). Chi phí thuốc ĐTĐ trung bình của bệnh nhân ngoại trú có HbA1c <7%, HbA1c 7.0%-10% và HbA1c >10% lần lượt là 339.425 đồng (khoảng tin cậy 95%: 306.083-372.767), 395.608 đồng (khoảng tin cậy 95%: 358.104 -433.112), 436.494 (khoảng tin cậy 95%: 325.274-547.715).
Phân tích ANOVA một chiều
ANOVA
Chi phí thuốc điều trị
Sum of Squares df Mean Square F Sig. Giữa các
nhóm 316.944.455.618 2 158.472.227.809 3,485 0,032 Trong 1 nhóm 13.506.774.413.570 297 45.477.354.928
Tổng 13.823.718.869.188 299
Kết luận: Có sự khác biệt về chi phí thuốc điều trị giữa các bệnh nhân với mức HbA1c khác nhau (F2,297=3,485, p<0,05).
Kiểm định phương sai đồng nhất giữa các nhóm BN có mức HbA1c để xem có sự khác biệt về phương sai của các giá trị trung bình nhằm phục vụ cho việc lựa chọn mơ hình phân tích tiếp theo.
Kiểm định phương sai đồng nhất
Chi phí thuốc điều trị
Levene Statistic df1 df2 Sig.
Kết quả phân tích phương sai đồng nhất cho thấy khơng có sự khác biệt về phương sai giữa các giá trị trung bình (p>0.05)
Phân tích LSD được tiếp tục thực hiện để so sánh chi phí thuốc điều trị giữa từng nhóm bệnh nhân có HbA1c khác nhau. Kết quả như sau:
So sánh chi phí điều trị giữa các nhóm bệnh nhân
Chi phí thuốc điều trị
(I) Mức HbA1c (J) Mức HbA1c Khác biệt giá trị trung bình (I-J) Sai số chuẩn Sig.
Khoảng tin cậy 95% Cận dưới Cận trên LS D <7% 7%- 10% -56.183 * 25.582 0,029 -106.528 -5.838 >10% -97.070 49.728 0,052 -194.933 794 7%- 10% <7% 56.183* 25.582 0,029 5.838 106.528 >10% -40.886 50.127 0,415 -139.536 57.763 >10% <7% 97.070 49.728 0,052 -794 194.933 7%- 10% 40.886 50.127 0,415 -57.763 139.536 * sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (<0.05)
Kết quả phân tích ở trên cho thấy có chi phí thuốc điều trị ĐTĐ của BN có HbA1c<7% thấp hơn chi phí điều trị thuốc ĐTĐ của BN có HbA1c 7-10% là 56.183 (khoảng tin cậy 95%: 5.838-106.528) (sự khác biệt có ý nghĩa thống kê p<0.05). Điều này có thể lý giải do bệnh nhân có mức HbA1c <7% thường
là những bệnh nhân mới mắc bệnh hoặc đã kiểm sốt tốt đường huyết, ngược lại bệnh nhân có HbA1c từ 7%-10% hoặc>10% có thể do chưa được
kiểm sốt tốt vì vậy phải sử dụng nhiều thuốc, đặc biệt thuốc tiêm Insulin.Vì vậy chi phí cho thuốc điều trị của bệnh nhân có mức HbA1c<7% thấp hơn chi phí thuốc cho bệnh nhân có mức HbA1c từ 7%-10%.
3.2.11.2. Mối liên quan giữa bệnh mắc kèm với chi phí thuốc điều trị
Bảng 3.37. Mối liên quan giữa bệnh mắc kèm với chi phí thuốc Chi phí thuốc điều trị và bệnh mắc kèm
Số bệnh mắc kèm
Số BN
Mean Std. Deviation Std. Error Mean Chi phí thuốc ĐT <2 bệnh 220 350.497 216.020 14.564 ≥2 bệnh 80 426.457 203.315 22.731 Kiểm định T Test
Levene's Test for Equality of
Variances
t-test for Equality of Means
F Sig. t df Sig. (2- tailed) Mean Differen ce Std. Error Differen ce 95% Confidence Interval of the Difference Lower Upper Chi phí điều trị Equal variances assumed 0,681 0,410 -2,735 298 0,007 -75.960 27.773 - 130.617 -21.304 Equal variances not assumed -2,814 148,166 0,006 -75,960 26.997 - 129.308 -22.611
Nhận xét: Bệnh nhân có nhiều bệnh mắc kèm có chi phí thuốc điều trị trung bình cao hơn bệnh nhân có ít bệnh mắc kèm 75.960 (khoảng tin cậy 95%: 21.304-130.617). Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê p=0,007.
3.2.11.3. Chi phí thuốc điều trị của bệnh nhân ngoại trú theo giới tính
Bảng 3.37.Chi phí thuốc điều trị của bệnh nhân ngoại trú theo giới tính
Chi phí thuốc điều trị theo giới tính Giới
tính Số BN Giá trị TB
Độ lệch
chuẩn Sai số chuẩn
Chi phí thuốc điều trị Nữ 174 319.465 222.112 16.838 Nam 126 441.579 183.286 16.328 Kiểm định T Test Levene's Test for Equality of Variances
t-test for Equality of Means
F Sig. t df Sig. (2- taile d) Mean Differen ce Std. Error Differ ence 95% Confidence Interval of the Difference Lower Upper Chi phí điều trị Equal variances assumed 7,624 0,006 -5,1 298 0,000 -122.114 24.181 - 169.701 -74.527 Equal variances not assumed -5,2 292,9 0,000 -122.114 23.455 - 168.276 -75.952
Nhận xét: Bệnh nhân nam có chi phí điều trị trung bình cao hơn bệnh nhân nữ 122.114 (khoảng tin cậy 95%: 74.527-169.701). Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê p<0,0001.
Chương 4. BÀN LUẬN
4.1. Về cơ cấu danh mục thuốc sử dụng tại bệnh viện Nội Tiết Thanh Hóa năm 2020. Thanh Hóa năm 2020.
4.1.1. Về danh mục thuốc theo nhóm tác dụng dược lý
Danh mục thuốc năm 2020 bệnh viện Nội Tiết Thanh Hóa có 242 thuốc . Trong 27 nhóm thuốc phân chia theo thơng tư 30/2020/TT-BYT, các thuốc được được phân chia vào 18 nhóm gồm 11 nhóm chính và 7 nhóm nhỏ, qua đó cho thấy bệnh viện chuyên khoa nội tiết nhưng danh mục thuốc đa dạng các thuốc chuyên khoa khác nhằm đảm bảo nhu cầu điều trị cho bệnh nhân, đặc biệt điều trị bệnh đái tháo đường là điều trị đa bệnh lý. Tại bệnh viện Nội Tiết Trung ương năm 2013 có 381 thuốc chia thành 20 nhóm điều trị [14].
Nhóm Hoocmon và thuốc tác động vào hệ thống nội tiết chiếm 18,6% SLKM và 45,3% GTSD. Tỉ lệ này cao hơn kết quả nghiên cứu năm 2013 tại
Bệnh viện Nội tiết TW chiếm 33,5% giá trị [14].
Cơ cấu thuốc sử dụng theo nhóm hoocmon và thuốc tác động vào hệ thống nội tiết, nhóm Insulin và thuốc hạ đường huyết chiếm 77,1% SLKM và chiếm 92,6% GTSD.
4.1.2. Về cơ cấu thuốc sản xuất trong nước, thuốc nhập khẩu
Thuốc nhập khẩu chiếm 62,4% SLKM, chiếm 73,3% GTSD; thuốc sản xuất trong nước chiếm 37,6% SLKM, chiếm 26,7% GTSD.
Hoocmon và thuốc tác động vào hệ thống nội tiết có giá trị thuốc nhập khẩu chiếm giá trị cao nhất 16.658.547.700 đồng chiếm 58,5% GTSD nhóm. Bệnh viện Lao Phổi Quảng Ninh có giá trị sử dụng thuốc nhập khẩu
chiếm 73,0%. Bệnh viện Trung ương Huế có giá trị sử dụng thuốc nhập khẩu chiếm 88,0%[15]. Bệnh viện trung ương Quân đội 108 có tỉ lệ giá trị thuốc ngoại nhập chiếm 79,1% [18]. Tại bệnh viện Lão khoa Trung ương năm 2016, thuốc nhập khẩu chiếm 72,2% SLKM và 93,1% GTSD [26]. Nghiên cứu tại bệnh viện Nội Tiết Trung ương năm 2013 tỉ lệ thuốc nhập khẩu là 81,4% [14]; Như vậy năm 2020 Bệnh viện Nội Tiết Thanh Hóa có tỷ lệ thuốc nhập khẩu thấp hơn với 73,3% GTSD.
4.1.3. Về cơ cấu danh mục thuốc theo đường dùng
Qua phân tích danh mục thuốc theo đường dùng cho thấy thuốc sử dụng đường uống chiếm số lượng khoản mục và giá trị sử dụng cao nhất lần lượt là 50,7% số lượng khoản mục và 54,7% giá trị sử dụng.
Thuốc đường tiêm chiếm số lượng khoản mục cao thứ 2 là 44,5% và 45,2% giá trị sử dụng. Một số ít thuốc đường hơ hấp và thuốc dùng ngồi có giá trị sử dụng thấp nhất là 0,1 và 0,04%.
Insulin là một thuốc chỉ phát huy tác dụng ở dạng tiêm, và do Insulin có giá thành cao nên nâng tổng giá trị thuốc tiêm sử dụng tại bệnh viện.
4.1.4. Về cơ cấu danh mục thuốc đơn thành phần, đa thành phần
Kết quả phân tích DMT tại Bệnh viện Nội Tiết Thanh Hóa cho thấy thuốc đơn thành phần chiếm 84,8% SLKM, chiếm 48,7% GTSD.Thuốc đa thành phần chiếm 14,9% SLSD, chiếm 51,3% GTSD.
Tại bệnh viện Lão khoa Trung ương năm 2016, tỉ lệ thuốc đơn thành phần là 84,4% SLKM và 75,1% giá trị sử dụng. Thuốc đa thành phần chiếm 15,6% SLKM và chiếm 24,9% GTSD. Như vậy tỉ lệ về khoản mục của thuốc đơn thành phần và thuốc đa thành phần của bệnh viện Nội tiết Thanh Hóa và BV Lão khoa Trung ương là tương đương (84,8% so với 84,4%) và (14,9% so với 15,6%). Song có sự khác biệt rõ về giá trị sử dụng của thuốc đơn thành phần (48,7% so với 75,1%) và thuốc đa thành phần (51,3% so với 24,9%)
Kết quả phân tích cơ cấu thuốc đa thành phần theo nhóm tác dụng dược lý cho thấy: Nhóm Hoocmon và thuốc tác động vào hệ thống Nội Tiết có số lương khoản mục và giá trị sử dụng cao nhất: chiếm 31,7% SLKM, chiếm (69,9 % GTSD).
Thông tư 21/2013/TT-BYT Bộ Y Tế quy định ưu tiên lựa chọn thuốc ở dạng đơn chất, đối với những thuốc ở dạng phối hợp nhiều thành phần phải có đủ tài liệu chứng minh liều lượng của từng hoạt chất đáp ứng yêu cầu điều trị trên một quần thể đối tượng người bệnh đặc biệt và có lợi thế vượt trội về hiệu quả, tính an tồn hoặc tiện dụng so với thuốc ở dạng đơn chất. Việc bệnh viện sử dụng tỉ lệ thuốc đa thành phần là 51,3% giá trị sử dụng thuốc có thể giải thích do sử dụng thuốc đa thành phần thuận tiện do giảm được số lần uống cho người bệnh, giúp giảm quên uống thuốc đặc biệt là với người bệnh Đái tháo đường, người bệnh mắc các bệnh mãn tính, là đối tượng người cao tuổi, dễ quên, người bệnh phải sử dụng nhiều thuốc và sử dụng thường xuyên từ đó giúp bệnh nhân tuân thủ điều trị tốt hơn. Vì vậy tỉ lệ sử dụng thuốc đa thành cao hơn là phù hợp với nhu cầu thực tế tại bệnh viện.
4.1.5. Về cơ cấu danh mục thuốc sử dụng theo phân loại ABC
Kết quả phân tích cơ cấu danh mục thuốc sử dụng theo phân loại ABC cho thấy nhóm thuốc hạng A với 37 thuốc chiếm 15,3% SLKM, và chiếm tỷ lệ cao 79,4% về GTSD. Thuốc hạng B gồm 45 thuốc chiếm 18,6% về SLKM và 15,2% GTSD. Thuốc hạng C số lượng khoản mục cao nhất 160 thuốc chiếm 66,1% SLKM , chiếm giá trị sử dụng thấp nhất 5,4% GTSD
Kết quả phân tích thuốc hạng A theo tác dụng dược lý, thuốc hoocmon và thuốc tác động vào hệ nội tiết chiếm số lượng khoản mục và giá trị sử dụng cao nhất với 35,1% SLKM và 49,5% GTSD, nhóm này gồm các thuốc nhóm Insulin