CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.2. Các yếu tố ảnh hưởng đến hành vi dùng thuốc
3.2.2. Đặc điểm tự tin dùng thuốc của bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu
Trong nghiên cứu dựa vào phiếu câu hỏi tự tin dùng thuốc mà nhóm nghiên cứu thu thập được qua phỏng vấn bệnh nhân được tổng kết trong bảng 3.9 dưới đây
38
Bảng 3.9. Đặc điểm tự tin dùng thuốc Mức độ tự tin dùng thuốc của bệnh
nhân trong các trường hợp… (N=345)
Số bệnh nhân (%) Không tự
tin
Hơi tự tin Rất tự tin
Khi phải dùng vài loại thuốc khác nhau mỗi ngày
13 (3,8) 156 (45,2) 176 (51)
Khi một ngày đã có kế hoạch bận rộn 3 (0,9) 174 (50,4) 168 (48,7) Khi phải đi xa nhà (công tác, du lịch) 8 (2,3) 157 (45,5) 180 (52,2) Khi khơng có ai nhắc nhở việc dùng thuốc 10 (2,9) 158 (45,8) 177 (51,3) Khi phải dùng thuốc nhiều hơn 1 lần trong
ngày
21 (6,1) 161 (46,7) 163 (47,2)
Khi lịch dùng thuốc không thuận tiện (với lịch sinh hoạt, công việc)
26 (7,5) 161 (46,7) 158 (45,8)
Khi lịch sinh hoạt thường ngày bị xáo trộn 34 (9,9) 159 (46,1) 152 (44,1) Khi lĩnh/mua thuốc theo đơn cũ nhưng 1
số viên trông khác so với thuốc thường dùng (đang dùng)
33 (9,6) 184 (53,3) 127 (36,8)
Khi không chắc chắn cách dùng thuốc như thế nào
54 (15,7) 155 (44,9) 136 (39,4)
Khi không chắc chắn phải dùng thuốc vào thời điểm nào trong ngày
71 (20,6) 173 (50,1) 101 (29,3)
Khi bác sĩ đổi thuốc 82 (23,8) 163 (47.2) 100 (29) Khi gặp tác dụng phụ của thuốc 169 (49) 115 (33,3) 61 (17,7) Khi thấy ốm mệt (chẳng hạn bị cảm lạnh
hay cúm)
179 (51,9)
111 (32,2) 55 (15,9)
Điểm tự tin dùng thuốc trung bình (SD) 29,1 ± 4
39
Có 176 bệnh nhân rất tự tin khi sử dụng vài loại thuốc khác nhau mỗi ngày, chiếm 51% trên tổng số bệnh nhân tham gia nghiên cứu. Không tự tin khi sử dụng vài loại thuốc khác nhau mỗi ngày có 13 bệnh nhân chiếm 3,8%.
Đa số bệnh nhân đều rất tự tin hoặc hơi tự tin sử dụng thuốc khi một ngày đã có kế hoạch bận rộn, khi phải đi xa nhà (cơng tác, du lịch) khi khơng có ai nhắc nhở việc dùng thuốc, khi phải dùng thuốc nhiều hơn 1 lần trong ngày, khi lịch dùng thuốc không thuận tiện (với lịch sinh hoạt, công việc), khi lịch sinh hoạt thường ngày bị xáo trộn và khi lĩnh/mua thuốc theo đơn cũ nhưng 1 số viên trông khác so với thuốc thường dùng (đang dùng).
Có 54 bệnh nhân (15,7%) khơng tự tin chắc chắn cách dùng thuốc như thế nào. Có 71 bệnh nhân (20,6%) khơng tự tin khi không chắc chắn phải dùng thuốc vào thời điểm nào trong ngày. Khi bác sĩ đổi thuốc, số bệnh nhân cảm thấy không tự tin lên tới 82 bệnh nhân (23,8%).
Số bệnh nhân không tự tin khi gặp tác dụng phụ của thuốc là 169 bệnh nhân (49%). Số bệnh nhân không tự tin khi đang bị ốm chiếm gần nửa số bệnh nhân tham gia nghiên cứu. Điểm tự tin dùng thuốc trung bình 29,1 ± 4.
3.2.3. Phân tích mối liên quan giữa niềm tin về thuốc, tự tin dùng thuốc với các DRP của bệnh nhân
Sử dụng phân hồi quy đa biến trong phân tích các yếu tố liên quan về tự tin dùng thuốc, niềm tin về thuốc với các DRP của bệnh nhân (nghiên cứu bổ sung thêm một số đặc điểm bệnh nhân trong phân tích đa biến như học vấn, tuổi, giới, glucose lúc đói,…). Nghiên cứu tách ra làm 2 nhóm DRP liên quan hành vi là tuân thủ dùng thuốc và các DRP khác trong sử dụng thuốc.
*Phân tích mối liên quan giữa niềm tin về thuốc, tự tin dùng thuốc với tuân thủ dùng thuốc của bệnh nhân
Dựa vào đặc điểm chung của bệnh nhân cùng với các đặc điểm trong hành vi dùng thuốc của bệnh nhân, mức độ tự tin dùng thuốc, niềm tin về thuốc, nhóm nghiên cứu đã phân tích và tìm ra được các yếu tố liên quan đến điểm tuân thủ dùng thuốc và được trình bày trong bảng 3.10.
40
Bảng 3.10. Các yếu tố liên quan đến điểm tuân thủ dùng thuốc
Các yếu tố Hệ số β P Khoảng tin cậy
95%
Hằng số (Intercept) 17,1 <0,0001 15,177 – 19,051 Học vấn
- Từ PTTH trở lên (Tham chiếu)
- Dưới PTTH 0,4 0,1085 -0,09 – 0,895
Glucose máu lúc đói 0,1 0,0093 0,025 – 0,178
Niềm tin vào sự cần thiết của
thuốc 0,06 0,146 -0,021 – 0,141
Lo lắng về thuốc -0,05 0,092 -0,113 – 0,009
Trong số các biến số đặc điểm chung của bệnh nhân, kết quả sau khi chạy mơ hình các yếu tố ảnh hưởng đến điểm tn thủ. Mơ hình giữ lại 4 biến: học vấn, glucose máu lúc đói, niềm tin, lo lắng nhưng chỉ có biến glucose máu lúc đói là có mối liên quan có ý nghĩa thống kê với điểm tuân thủ (P<0,05). Những bệnh nhân có glucose máu cao hơn thì có điểm tn thủ cao hơn. Đối với bệnh nhân có trình độ học vấn dưới PTTH thì điểm tn thủ có xu hướng cao hơn bệnh nhân có trình độ từ PTTH trở lên
(β >0). Bệnh nhân có điểm điểm niềm tin về thuốc cao hơn có xu hướng điểm tuân thủ
cao hơn. Bệnh nhân có điểm lo lắng cao hơn có xu hướng điểm tuân thủ thấp hơn.
* Các yếu tố liên quan đến DRP hành vi khác của bệnh nhân
Trong quá trình nghiên cứu dựa và đặc điểm chung của bệnh nhân, đặc điểm bệnh lý cùng với phác đồ điều trị của bệnh nhân nhóm nghiên cứu đã cho phân tích và thu được kết quả có các yếu tố về giới, Insulin và số thuốc trong đơn là có yếu tố liên quan đến việc xuất hiện vấn đề trong hành vi sử dụng thuốc của bệnh nhân được trình bày ở bảng 3.11 dưới đây:
41
Bảng 3.11. Các yếu tố liên quan đến việc xuất hiện vấn đề trong hành vi sử dụng thuốc (ít nhất 1 hành vi sai)
Các yếu tố OR P Khoảng tin cậy
95%
Giới (nam so với nữ) 0,505 0,025 0,278 – 0,918 Insulin (có so với khơng) 13,771 <0,0001 6,834 – 27,749
Số thuốc trong đơn 2,723 <0,0001 1,923 – 3,856 Đặc điểm giới tính OR = 0,505 với khoảng tin cậy 95% dao động từ 0,025 đến 0,918. Có P= 0,025 <0,05 nên giới tính có liên quan đến việc xuất hiện vấn đề trong hành vi sử dụng thuốc. Khoảng tin cậy 95% của OR thấp hơn 1 thì nguy cơ có hành vi sử dụng thuốc sai của nam giới thấp hơn nữ giới.
Hành vi sử dụng thuốc sai của bệnh nhân tiêm insulin cao hơn gấp 13,771 lần những bệnh nhân không tiêm insulin. Với P<0,05 những bệnh nhân tiêm insulin có ý nghĩa thống kê đến việc xuất hiện vấn đề trong hành vi sử dụng thuốc. Khoảng tin cậy 95% dao động từ 6,834 – 27,749 cao hơn 1, bệnh nhân tiêm insulin có hành vi sử dụng thuốc sai cao hơn những bệnh nhân không tiêm insulin.
Với yếu tố số thuốc được kê trong đơn việc xuất hiện vấn đề trong hành vi sử dụng thuốc (ít nhất 1 hành vi sai) của bệnh nhân có đơn một thuốc cao hơn 2,723 lần những bệnh nhân có đơn hai thuốc.Với P<0,05 số thuốc trong đơn có liên quan ý nghĩa thống kê đến việc xuất hiện vấn đề trong hành vi sử dụng thuốc. Khoảng tin cậy 95% dao động từ 1,923 – 3,856 cao hơn 1, bệnh nhân có đơn một thuốc có hành vi sử dụng thuốc sai cao hơn những bệnh nhân có đơn hai thuốc.
42
CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN
4.1. Quy trình nghiên cứu
Đề tài tiến hành phát hiện DRP trên bệnh nhân thông qua khai thác thông tin từ nhiều nguồn khác nhau bao gồm: hệ thống phần mềm quản lý bệnh nhân, sổ y bạ, phỏng vấn bệnh nhân và mối liên quan giữa năng lực, tự tin dùng thuốc, niềm tin về thuốc và các vấn đề liên quan đến thuốc trong hành vi dùng thuốc của bệnh nhân.
Đề tài tiến hành phỏng vấn bệnh nhân trên bộ công cụ đánh giá mức độ tự tin dùng thuốc đúng cách SEAMS, niềm tin về thuốc, tự tin về thuốc của bệnh nhân.
Ưu điểm
Bộ công cụ đánh giá DRP được xây dựng từ nhiều nguồn tài liệu là những hướng dẫn điều trị, hướng dẫn sử dụng thuốc phổ biến trong chuyên ngành đái tháo đường. Bộ công cụ được xin ý kiến đồng thuận của các bác sĩ, sau đó áp dụng thử nghiệm để hồn thiện cho phù hợp với nghiên cứu.
Các bộ công cụ đánh giá mức độ tự tin dùng thuốc, niềm tin về thuốc được xây dựng từ nhiều nguồn tài liệu, đã được thông qua và sử dụng phỏng vấn bệnh nhân trong các bệnh khác như tim mạch, mạch vành, huyết áp và trong bệnh đái tháo đường tại các nước trên thế giới. Các bộ công cụ đã được xin ý kiến góp ý, chỉnh sửa để phù hợp với bệnh nhân tại nước ta và được áp dụng thử nghiệm để hoàn thiện cho phù hợp với nghiên cứu.
Hạn chế
Trong quá trình phỏng vấn bệnh nhân, do đặc điểm các nội dung trao đổi nhằm mục đích phục vụ nghiên cứu nên một số bệnh nhân chưa thực sự hợp tác, một số câu trả lời chỉ mang tính chất tương đối.
Nghiên cứu thực hiện trên bệnh nhân ngoại trú, lưu lượng bệnh nhân lớn, nhưng hệ thống phần mềm quản lý bệnh nhân chưa cho phép khai thác nhanh chóng và đầy đủ các thơng tin của bệnh nhân. Do đó, trên thực tế, nếu muốn tiến hành can thiệp DRP, quy trình phát hiện này chưa phù hợp.
43
4.2.1. Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu
Về tỷ lệ giới tính, bệnh nhân nữ chiếm gần gấp 2 lần so với bệnh nhân nam (67,2% so với 33,8%). Tỷ lệ này tương đồng kết quả nghiên cứu của Nguyễn Văn Đặng tại bệnh viện Đa khoa Quảng Ninh với 31% nam, 69% nữ [5], khác so với kết quả nghiên cứu của Nguyễn Thị Tần tại bệnh viện Trung ương quân đội 108 với 61,45% nam và 38,55 % nữ [9]. Trong nghiên cứu [46] có (44,4%) là nam và (55,6%) là nữ. Sự khác biệt này có thể là do tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu, do sự khác nhau về điều kiện sống hoặc khu vực địa lý khác nhau hay do đặc điểm của mỗi bệnh viện.
Tuổi trung bình của mẫu nghiên cứu là 65,1 tuổi, trong đó số bệnh nhân nhỏ hơn 65 tuổi chiếm tới 45,2% mẫu nghiên cứu và số bệnh nhân có độ tuổi từ 65 tuổi trở lên chiếm 54,8%. Số lượng bệnh nhân trẻ tuổi bị mắc đái tháo đường trong nghiên cứu là khá cao điều này cho thấy đang có dấu hiệu trẻ hóa. Một số nguyên nhân làm tăng nguy cơ mắc tiểu đường típ 2 như béo phì, lối sống khơng lành mạnh như lười vận động, hay ăn đồ ăn nhanh, sử dụng chất kích thích (rượu, bia…). Điều này khiến các biến chứng xuất hiện nhanh hơn, làm tăng mức độ nguy hiểm của bệnh. Đối với số bệnh nhân trên 65 tuổi chiếm hơn nửa cho thấy tuổi cao là yếu tố làm tăng nguy cơ biến cố tim mạch, đặc biệt trên bệnh nhân đái tháo đường, còn làm tăng nguy cơ giảm tuổi thọ và rối loạn chức năng [56], [37].
Trình độ học vấn từ phổ thơng trở lên chiếm 67,6% và 67,6% số bệnh nhân là cán bộ cơng chức, viên chức, hưu trí. Tương đương với nghiên cứu [46] có (58,9%) bệnh nhân có trình độ học vấn từ PTTH trở lên. Với đối tượng bệnh nhân như vậy cầu người phỏng vấn và tư vấn phải có kiến thức hiểu sâu sắc, giao tiếp rõ ràng mạch lạc, người bệnh cần được tôn trọng và lắng nghe thì mới có thể chấp nhận sự tư vấn. Tuy nhiên đối tượng người bệnh này khi đã hiểu ý nghĩa cách sử dụng đúng sec chấp nhận cách sử dụng sau tư vấn và tuân thủ cao hơn.
4.2.2. Đặc điểm bệnh lý
Trong nghiên cứu, số bệnh nhân phát hiện ĐTĐ trong khoảng 5 – 10 năm chiếm tỷ lệ cao nhất (34,2%), số bệnh nhân phát hiện trên 10 năm chiếm 24,3%. Trong khi đó thời gian mắc bệnh cũng như hiệu quả kiểm sốt đường huyết trước đó lại có
44
vai trị vơ cùng quan trọng trong việc quản lý toàn diện bệnh nhân. Theo ADA, bên cạnh các yếu tố như: Các bệnh mắc kèm, tuổi thọ, nguy cơ hạ đường huyết, tác dụng phụ, thái độ sự nỗ lực của bệnh nhân thì khoảng thời gian mắc bệnh là một yếu tố cần cân nhắc nhằm cá thể hóa điều trị, lựa chọn mục tiêu điều trị phù hợp cho từng bệnh nhân. Với các bệnh nhân mới được chẩn đoán, nguy cơ hạ đường huyết thấp, ít bệnh mắc kèm, ít các biến chứng mạch máu lớn, mạch máu nhỏ, thái độ của bệnh nhân tốt nên lựa chọn đích HbA1c chặt chẽ (có thể HbA1c< 6,5%) vì ngược lại với các bệnh nhân đã được điều trị lâu có thể chọn đích HbA1c cao hơn, có thể > 8,0%.
Chức năng gan, thận cũng là một trong các yếu tố quan trọng ảnh hưởng đến việc dùng thuốc, đặc biệt là một số thuốc chuyển hóa qua gan, thuốc thải trừ qua thận ở dạng cịn hoạt tính. Ở những bệnh nhân suy giảm chức năng thận, sự thải trừ các thuốc giảm dẫn tới tích lũy thuốc và tăng nguy cơ độc tính. Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ bệnh nhân suy thận, suy gan là rất ít chiếm 1 tỉ lên rất nhở trong số người tham gia nghiên cứu. Ngồi ra cịn có biến chứng về mắt và tim mạch những cũng chỉ chiếm tỉ lên nhỏ trong nghiên cứu.
Bệnh nhân đái tháo đường thường mắc rối loạn lipid máu. Hiệp hội bác sĩ lâm sàng Hoa Kỳ (AACE) và Hiệp hội đái tháo đường Hoa Kỳ (ADA) khuyến nghị nên kiểm tra các chỉ số lipid máu mỗi năm 1 lần để đảm bảo kiểm soát tốt lipid máu cho bệnh nhân. Trong mẫu nghiên cứu của đề tài, gần một nửa số bệnh nhân chưa được kiểm soát tốt bộ chỉ số lipid này. Đây là vấn đề các bác sĩ cần quan tâm để lựa chọn liệu pháp điều trị phù hợp cho bệnh nhân.
Kiểm soát đường huyết để ngừa biến chứng đái tháo đường, tránh hay giảm thiểu nguy cơ bị hạ đường huyết. Tuy nhiên mục tiêu đường huyết còn bị ảnh hưởng bởi các yếu tố: bệnh tim mạch, bệnh nội khoa kèm theo, thời gian mắc bệnh đái tháo đường, thời gian sống cịn hi vọng, yếu tố tài chính, sự hỗ trợ gia đình và người xung quanh…. Tại thời điểm nghiên cứu, chỉ số glucose máu lúc đói trung bình là 7,4 mmol/l . Có thể thấy giá trị glucose trung bình ở mức bình thường, bệnh nhân kiểm sốt tương đối tốt glucose máu lúc đối tại thời điểm nghiên cứu.
Chỉ số HbA1c đánh giá mức ổn định đường huyết của người bệnh trong khoảng 2-3 tháng. Chỉ số đường huyết luôn thay đổi và chỉ phản ánh nồng độ đường huyết
45
trong máu tại thời điểm đo, bị ảnh hưởng bởi một số yếu tố như chế độ ăn uống, sinh hoạt, luyện tập, stress, thuốc điều trị, nồng độ insulin trong máu.. không phản ảnh được sự ổn định của đường huyế. HbA1c cần đưa về mức an toàn nhất cho người bệnh và mục tiêu kỳ vọng là dưới 7%. Tuy nhiên tại thời điểm nghiên cứu số bệnh nhân ở mức kiểm soát kém chiểm tỉ lệ vẫn khá cao (19,4%).
Chỉ số BMI trung bình trong nghiên cứ là 23,2±2,2 kg/m2 lớn hơn BMI của người bình thường [12]. Kết quả này tương tự như nghiên cứu của Lường Văn Đổng tại bệnh viện đa khoa huyện Tuyên Giáo tỉnh Điện Biên với chỉ số BMI trung bình là 23±3,2 kg/m2.Kết quả này cao hơn nghiên cứu của Trần Việt Hà tại bệnh viện Đa khoa tỉnh Hải Dương với chỉ số BMI trung bình là 22,75±2,01 kg/m2. Kết quả này của chúng tôi thấp hơn kết quả nghiên cứu của Đào Mai Hương tại bệnh viện Bạch Mai năm 2012 là 23,4±2,63 kg/m2. Điều khác biệt này có thể do lối sống, sinh hoạt của bệnh nhân ĐTĐ típ 2 và chế độ làm việc khác nhau nên chỉ số BMI điều tra tại bệnh viện Bạch Mai cao hơn chút ít.
Phần lớn người cao tuổi mắc đa bệnh lý [28], đặc biệt những người cao tuổi mắc ĐTĐ có nguy cơ mắc kèm các bệnh như THA, bệnh mạch vành, đột quỵ cao hơn so với những người cùng tuổi mà không mắc ĐTĐ [37]. Kết quả của nghiên cứu cho thấy tỷ lệ bệnh nhân mắc kèm đa bệnh lý ở mức rất cao, chiếm gần 81,2% tổng số bệnh nhân. Trong đó, trung bình mỗi bệnh nhân mắc kèm 1,3 bệnh.
4.2.3. Đặc điểm hành vi dùng thuốc
- Đặc điểm về hành vi dùng thuốc
Đa số bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu khi được phỏng vấn đều uống thuốc đúng liều lượng chiếm 98,6% chỉ có một số ít người uống sai liều lượng, và chỉ có 5 lượt sai trên tổng số 785 lượt dùng thuốc của 345 bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu, điều này chứng tỏ số bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu tuân thủ cao trong việc dùng thuốc đúng liều, tuy nhiên uống thuốc sai thời điểm, không những làm giảm hiệu quả
mà cịn ảnh hưởng đến tính dung nạp và tăng tác dụng phụ của thuốc về thời gian dùng