III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
VIÊM LOÉT GIÁC MẠC DO NẤM: CÁC PHƯƠNG PHÁP VÀ SỰ LỰA CHỌN ĐIỀU TRỊ
CÁC THUỐC ĐIỀU TRỊ VIÊM LOÉT GIÁC MẠC do NẤM
MẠC do NẤM
Sự thành cơng của việc điều trị VLGMN bằng thuốc phụ thuộc vào bệnh được chẩn đốn sớm, cách sử dụng thuốc chống nấm như thế nào để đạt hiệu quả cao. Amphotericin là thuốc chống nấm đầu tiên được sử dụng cách đây 50 năm, nhưng đến thập niên 80 vẫn là thuốc chống nấm tồn thân duy nhất. Đến nay, thuốc chống nấm sử dụng trong điều trị VLGMN gồm hai nhĩm thơng dụng nhất: (1) Polyenes: Natamycin, Amphotericin. Cơ chế tác dụng: kết hợp với ergosterol và phá hủy màng tế bào. (2) Azoles: Itraconazole, Ketoconazole, Flu- conazole và Voriconazole. Cơ chế tác dụng: ức chế sinh tổng hợp ergosterol làm gián đoạn sự hình thành màng tế bào. Voriconazole ức chế men cy- tochrome P-450 của nấm dẫn đến chết tế bào nấm. Hiện nay, nhĩm các loại hợp chất ít được chỉ định: Polyhexamethylene biguanide, Chlorhexidine, Sil- ver sulfadiazine [5, 7].
Hiệu quả của thuốc chống nấm trên lâm sàng liên quan mật thiết đến nồng độ, thời gian lưu lại của thuốc tại nơi tổn thương, đường dùng thuốc. Hơn nữa, thuốc chống nấm hiện nay đều là thuốc
ức chế sự phát triển của sợi nấm và thuốc cĩ phân tử lượng lớn. Vì vậy, sự xâm nhập của thuốc vào nơi tổn thương GM rất khĩ khăn, đặc biệt nếu cịn tồn tại lớp biểu mơ GM.
Natamycin
Natamycin là thuốc chống nấm tra mắt được sử dụng đầu tiên và cho đến nay là thuốc tra mắt duy nhất sử dụng điều trị VLGMN được phê chuẩn của FDA, Mỹ. Natamycin 5%, dạng dịch treo (Na- tacyn® Alcon) cĩ phổ tác dụng rộng với hầu hết các chủng nấm thường gặp, bám dính tốt trên bề mặt ổ loét, cho nên thời gian lưu thuốc kéo dài tại nơi tổn thương GM. Theo nghiên cứu thực nghiệm trên thỏ của O’Day D.M và cộng sự, nồng độ của natamycin trong nhu mơ GM khi GM cịn lớp biểu mơ thấp hơn hàng nghìn lần so với khi GM mất lớp biểu mơ [7]. Do đĩ, thuốc cĩ tác dụng tốt trong các trường hợp tổn thương VLGMN ở lớp nhu mơ trước của GM. Natamycin là thuốc lựa chọn hàng đầu trong điều trị VLGMN và cĩ hiệu quả tốt trong các trường hợp như viêm củng mạc, loét kết mạc do nấm. Tác dụng khơng mong muốn khi sử dụng thuốc tra natamycin cĩ thể gặp là tổn thương biểu mơ GM dạng chấm.
Amphotericin B
Hiệu quả điều trị của Amphotericin B trên lâm sàng tốt đối với hầu hết các loại nấm, nhưng tác dụng tốt hơn nhiều lần đối với nấm men. Trong điều trị VLGMN hiện nay Amphotericin B được sử dụng dưới dạng dung dịch pha chế từ dạng thuốc tiêm, giữ trong lọ màu tối để tra tại mắt; nhỏ giọt liên tục vào mắt hoặc tẩm thuốc vào tấm collagen đặt trên giác mạc liên tục khoảng 1 giờ với nồng độ từ 0,15 đến 0,3%; tiêm nhu mơ GM; tiêm tiền phịng với nồng độ 7,5 – 10 µg/0,1 ml; tiêm dịch kính (1 – 5 µg/0,1 ml). Nhiều chun gia giác mạc đã báo cáo hiệu quả tốt của Amphotericin B bằng các đường dùng thuốc nêu trên. Tác dụng khơng mong muốn, khi sử dụng Amphotericin B tra mắt
Hình 3. Viêm loét giác mạc do nấm (Thâm nhiễm khoảng ½ nhu mơ trước của giác mạc,
kéo dài, cĩ thể tổn thương biểu mơ GM dạng chấm, khi tiêm tiền phịng là phản ứng gây xuất tiết tiền phịng, khi tiêm nội nhãn gây hoại tử hoặc bong võng mạc [TDT5]. Một số tác giả chỉ rõ hiệu quả của thuốc tra mắt Amphotericin B dạng nước và mỡ trong điều trị viêm củng mạc, viêm kết mạc, viêm loét giác mạc do nấm.
Itraconazole
Itraconazole (Sporal® Janssen - Cilag) là thuốc đầu tiên trong nhĩm azoles cĩ tác dụng vượt trội đối với các chủng nấm sợi, hiệu quả đặc biệt với chủng Aspergillus. Thuốc được sử dụng theo đường uống, liều 200 mg/ngày, uống 1 lần vào buổi sáng sau khi ăn. Tác dụng khơng mong muốn cĩ thể là nơn, buồn nơn, nổi mẩn da, tăng men gan.
Ketoconazole
Ketoconazole cĩ tác dụng tốt khi điều trị nấm tồn thân, tác dụng tốt với các loại nấm men. Liều sử dụng 200 – 400 mg/ngày, uống 1 lần khi ăn. Tác dụng khơng mong muốn cĩ thể là nơn, buồn nơn, da mẩn đỏ, tăng men gan.
Fluconazole
Fluconazole cĩ tác dụng rất tốt với các chủng nấm men, ít tác dụng với nấm sợi. Thuốc dạng viên và dạng tiêm tĩnh mạch, liều dùng 100 – 400 mg/ ngày. Thuốc này gây độc tính nặng nề cho gan, tác dụng khơng mong muốn cĩ thể là tổn thương niêm mạc dạ dày và ruột, da mẩn ngứa.
Voriconazole
Voriconazole là thuốc chống nấm mới được FDA phê chuẩn năm 2002. Khả năng dung nạp của thuốc rất cao qua đường uống, phổ tác dụng tốt với cả 2 chủng nấm sợi và nấm men và đặc biệt hiệu quả với các chủng: Aspergillus, Fusarium, Dema- tiaceous. Thuốc cĩ 2 dạng trình bày là dạng viên và dạng tiêm tĩnh mạch. Liều thuốc uống trong ngày đầu tiên 400mg x 2 lần/ngày, liều duy trì 200 mg x 2 lần/ngày. Nếu tiêm tĩnh mạch liều khởi đầu 6 mg/ kg x 2 lần, liều duy trì 3 mg/kg x 2 lần/ngày.
Các loại hợp chất sát khuẩn: Polyhexamethyl-
ene biguanide (PHMB), Chlorhexidine, Silver sul- fadiazine.
Các loại hợp chất ít được sử dụng trong điều trị nấm. Tác dụng chủ yếu như chất sát trùng đối với cả vi khuẩn, nấm, Acanthamoeba. PHMB đã từng được sử dụng ở bể bơi hoặc cĩ trong thành phần chất bảo quản của thuốc tra mắt.