III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
VIÊM LOÉT GIÁC MẠC DO NẤM: CÁC PHƯƠNG PHÁP VÀ SỰ LỰA CHỌN ĐIỀU TRỊ
MỘT SỐ ĐIỀU CẦN CÂN NHẮC TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM LOÉT GIÁC MẠC DO NẤM
ĐIỀU TRỊ VIÊM LOÉT GIÁC MẠC DO NẤM
Viêm loét GM do nấm là bệnh khĩ điều trị và là thách thức lớn đối với các chuyên gia về giác mạc. Khả năng xâm nhập vào nhu mơ GM của các loại thuốc chống nấm tra mắt thấp vì phân tử lượng của thuốc lớn. Các nghiên cứu về phổ tác dụng của thuốc với các chủng nấm cịn khác nhau giữa nghiên cứu trong phịng thí nghiệm và thực tế lâm sàng, cũng là sự hạn chế của việc điều trị thành cơng. Do đĩ, trong quá trình điều trị VLGMN, các vấn đề khĩ khăn thường gặp như lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp với mức độ nặng của bệnh,
cách sử dụng thuốc chống nấm và đặc biệt hơn với những trường hợp thâm nhiễm ở lớp sâu trong nhu mơ GM. Tác dụng khơng mong muốn khi sử thuốc chống nấm tra tại mắt là tổn thương biểu mơ GM dạng chấm, kích thích và chảy nước mắt; khi dùng đường uống thì ảnh hưởng tới chức năng gan. Do đĩ, thuốc chống nấm chỉ nên được chỉ định khi cĩ kết quả xét nghiệm vi sinh dương tính từ bệnh phẩm chất nạo ổ loét. Khi cĩ dấu hiệu của bệnh tốt lên nên giảm liều thuốc, cĩ thể cắt thuốc uống trước và kéo dài thời gian sử dụng thuốc tra khoảng 2 tuần sau khi đã khỏi bệnh nhưng với liều thấp. Mặt khác, giá của các loại thuốc đường uống, tiêm cao cho nên cần cân nhắc kỹ khi sử dụng. Ketocon- azole đường uống giá thấp nhất nhưng độc tính cao hơn Itraconazole. Voriconazole là thuốc chống nấm mới, cĩ hiệu quả điều trị tốt nhưng giá thành cao khơng phù hợp với bệnh nhân VLGMN, thường là những người sống ở vùng nơng thơn và các nước đang phát triển.
Việc chỉ định điều trị một loại thuốc chống nấm tra mắt hoặc sử dụng phối hợp 2 loại thuốc nấm, một loại tra mắt và một loại uống khơng cho thấy sự khác biệt cĩ ý nghĩa thống kê. Để chỉ định đường dùng thuốc phù hợp và thuốc được đưa vào tận nơi tổn thương cần xem xét độ sâu của thâm nhiễm GM. Với các trường hợp thâm nhiễm rộng và ở khoảng ½ nhu mơ trước của GM thì việc tăng cường số lần tra thuốc, nhỏ giọt liên tục và kết hợp với nạo bề mặt ổ loét hoặc gọt GM mang lại hiệu quả cao. Trường hợp VLGMN cĩ hiện tượng thâm nhiễm sâu trong chiều dày nhu mơ giác mạc hoặc tác nhân gây bệnh đã tấn cơng vào trong tiền phịng, tiêm nhu mơ GM hoặc tiêm tiền phịng bằng Am- photericin B cĩ thể cân nhắc chỉ định vì hiện nay các chỉ định này cịn trong giai đoạn nghiên cứu. Tiêm dưới kết mạc hiện nay ít được chỉ định vì gây độc tính, gây đau khi tiêm và kết quả nghiên cứu khơng cĩ sự khác biệt.
Phẫu thuật ghép GM xuyên được chỉ định khi VLGMN khơng đáp ứng với điều trị nội khoa, bệnh cĩ xu hướng lan về phía rìa GM, hoại tử thủng GM đe dọa đến sự bảo tồn nhãn cầu. Cần lưu ý trong khi thực hiện phẫu thuật phải loại trừ hết các phần GM bị thâm nhiễm, đặc biệt các ổ thâm nhiễm mới xuất hiện ở bờ ổ loét. Khi hiện tượng viêm trong tiền phịng nặng, hoại tử GM rộng, chỉ định rửa tiền phịng khi mở nhãn cầu hoặc tiêm tiền phịng sau khi đĩng nhãn cầu bằng Amphotericin B cũng cho kết quả tốt [9, 10].
KẾT LUẬN
Viêm loét giác mạc do nấm là một bệnh khĩ điều trị, cần được chẩn đốn sớm và chỉ định các phương pháp điều trị bằng thuốc với các cách dùng thuốc khác nhau và phối hợp với các can thiệp khác một cách phù hợp. Mục đích ưu tiên là thanh tốn nhiễm trùng và bảo tồn nhãn cầu, ghép giác mạc xuyên điều trị VLG- MN được chỉ định khi mắt cĩ biến chứng thủng hoặc dọa thủng và khơng đáp ứng với điều trị nội khoa.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. LIESEGANG TJ, FORSTER RK. Spectrum of microbial keratitis in South Florida. Am J Ophthalmol
1980. Vol 90: 38 – 47.
2. SHARMA S, SRINIVASAN M, GEORGE C. Current status of Fusarium species in mycotic keratitis in South India. J Med Microbiol 1993; 11:140 – 147.
3. UPADHYAY MP, KARMACHARYA PC, KOIRALA S, SMOLIN G ET AL. Epidemiologic Character- istics, predisposing factors, and etiologic diagnosis of corneal ulceration in Nepal. Am J Opthalmol 1991;
111: 92 – 9.
4. VŨ THỊ TUỆ KHANH, LÊ THỊ NGỌC LAN, HỒNG THỊ MINH CHÂU. Đặc điểm lâm sàng của bệnh viêm loét giác mạc do nấm tại khoa Kết – Giác mạc BV Mắt TƯ. Tạp chí Nghiên cứu Y học 2006. Vol 41, N 2: 54 – 57.
5. EDUARDO C ALFONSO, RICHARD K. FORSTER, PRASHANT GARG, SAVITRI SHARMA. Chap- ter 16: Fungal infections. Section IV: Infectious diseases. Textbook of The CORNEA Scientific Foundations
& Clinical Practice, 4th Edition, Lippincott Williams & Wilkins 2007, trang 405 - 425.
6. VEMUGANTI G.K, PRASHANT GARG, GOPINATHAN V, NADUVILATH T.J, JOHN R.K, BUDDI R, RAO G.N. Evaluation of agent and host factors in progression of mycotic keratitis. A histologic and mi- R, RAO G.N. Evaluation of agent and host factors in progression of mycotic keratitis. A histologic and mi- crobiologic study of 167 corneal buttons. Ophthalmology 2002. Vol 109: 1538 – 1546.
7. O’DAY. D.M, HEAD. W.S, ROBINSON R.D, CLANTON J. A. Corneal penetration of topical Amphot- ericin B and Natamycin. Curr. Eye Res, 1986. Vol 5: 877 – 882.
8. WONG T. P, FONG K. S, TAN D. T. H. Risk factors and clinical outcome between fungal and bacterial keratitis. A comparative study 1997. CLAO J. Vol 23: 275 – 281.
9. VŨ THỊ TUỆ KHANH, PRASHANT GARG, PRAVEEN KRISHNA, VIRENDER SANGWAN. Ghép giác mạc xuyên điều trị viêm loét giác mạc do nấm: Thị lực sau mổ và sự tồn vẹn nhãn cầu. Tạp chí Nhãn
khoa Việt Nam 2009. Vol 14: 34 – 39.
10. XIE L, DONG X, SHI W. Treatment of fungal keratitis by penetrating keratoplasty. Br. J. Ophthalmol