1 Số đơn vị bị phỏt hiện cú lao động gửi đúng 05 07 04 08
2.1.6. Vi phạm trong việc lập hồ sơ hƣởng chế độ bảo hiểm xó hộ
* Lập hồ sơ khống để đề nghị hưởng chế độ ốm đau, cụ thể là việc sử dụng giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH (Mẫu C65-HD).
Theo quy định hiện hành, sau khi thu BHXH, cơ quan BHXH để lai 2% cho doanh nghiệp chi hỗ trợ ban đầu cho cỏc trường hợp hưởng chế độ BHXH ngắn hạn như: ốm đau, thai sản. Trường hợp người lao động nghỉ ốm phải nghỉ việc và cú xỏc nhận của cơ quan y tế sẽ được thanh toỏn BHXH. Vỡ vậy nhiều cụng nhõn và đơn vị sử dụng lao động đó lợi dụng cỏc quy định về việc thanh toỏn tiền BHXH, dự nghỉ việc riờng, khụng bị ốm cũng hợp thức húa cứng từ bằng việc xin giấy nghỉ ốm khống của cỏc cơ sở y tế và được cơ quan BHXH thanh toỏn 75% tiền lương đúng BHXH.
Thực tiễn cho thấy cỏc quy định tại Thụng tư liờn tịch số 11/1999/TTLT-BYT-BHXH ngày 22/6/1999 của Bộ Y tế và Bảo hiểm xó hội Việt Nam về việc hướng dẫn cỏc cơ sở khỏm chữa bệnh cấp Giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH cho người bệnh tham gia BHXH. Trong đú quy định chỉ cơ sở khỏm chữa bệnh cú ký kết hợp đồng khỏm chữa bệnh với cơ quan BHXH thỡ mới được cấp giấy chứng nhận giấy nghỉ ốm hưởng BHXH. Việc quy định như trờn bất cập trong trường hợp người lao động khi đi khỏm chữa bệnh tại cỏc cơ sở khỏm chữa bệnh tại cỏc cơ sở khỏm chữa bệnh khỏc khi lấy giấy nghỉ ốm thỡ khụng được thanh toỏn lại tiền BHXH. Bởi vậy,hiện tượng mua bỏn giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH đang diễn ra ngày càng nhiều và mức độ phức tạp ngày càng cao, do vậy việc quản lý việc chi trả ngắn hạn của cơ quan BHXH ngày càng khú khăn hơn. Tại Quyết định số 51/2007/QĐ-BTC của Bộ Tài chớnh, mẫu C65-HD được cơ quan BHXH in và phỏt cho cỏc cơ sở khỏm chữa bệnh cú thẻ bảo hiểm y tế để cơ sở y tế cấp cho bệnh nhõn. Trường hợp cơ sở khỏm chữa bệnh bảo hiểm y tế jin và phỏt hành C65-HD trực tiếp cho bệnh nhõn vẫn được chấp nhận giải quyết chế độ BHXH cho bệnh nhõn nhưng phải món một số điều kiện như: Thụng tin in
trờn giấy phải theo quy định của Bộ Tài chớnh và đúng dấu trũn của bệnh viện, đúng dấu trũn của bệnh viện, đúng dấu giỏp lai hoặc trực tiếp lờn chữ ký của bỏc sĩ điều trị.
Tuy nhiờn, một thực tế xảy ra khi ỏp dụng Thụng tư 11/1999/TTLT- BYT-BHXH ngày 22/6/1999, tại điểm 2 chương II quy định về quyền hạn của bỏc sĩ, y sĩ, lương y trong việc cấp giấy chứng nhận cho người bệnh chữa bệnh ngoại trỳ cụ thể như sau:
2.1 Cơ sở khỏm chữa bệnh tuyến tỉnh, tuyến trung ương, bệnh viện thuộc Bộ. Ngành, bệnh viện quõn khu, quõn đoàn do người bệnh nghỉ tối đa khụng quỏ 10 ngày.
2.2 Trung tõm y tế quận, huyện, phũng khỏm đa khoa khu vực, bệnh xó cỏc đơn vị lực lượng vũ trang được quyền cho nghỉ tối đa khụng quỏ 7 ngày.
Sau thời gian điều trị ngoại trỳ ở tuyến huyện và tuyến tỉnh, nếu người bệnh chưa chữa khỏi thỡ phải khỏm lại và tiếp tục cho người bệnh nghỉ thờm, nhưng khụng quỏ 10 ngày.
2.3 Bỏc sĩ, y sĩ, lương y cụng tỏc tại: trạm y tế xó, phường, thị trấn, đơn vị cho nghỉ tối đa khụng quỏ 5 ngày.
2.4 Tổng số thời gian cho nghỉ chữa bệnh ngoại trỳ nhiều nhất là 27 ngày (khụng kể thời gian điều trị tại tuyến xă). Hết thời hạn này mà bệnh nhõn vẫn chưa khỏi thỡ phải đưa vào điều trị nội trỳ hoặc chuyển tới bệnh viện Điều dưỡng và phục hồi chức năng.
2.5 Riờng đối với cỏc bệnh truyền nhiễm mà cần cú thời gian cỏch ly đó được xỏc định rừ ràng (như sốt siờu vi trựng, cỳm, tả…) nếu bệnh nhõn khụng cú biến chứng, được chữa bệnh ngoại trỳ thỡ cỏc bỏc sĩ, y sĩ, lương y được chứng nhận nghỉ ngày 1 lần từ 1 ngày đến 10 ngày, tựy theo yờu cầu cỏch ly của mỗi loại bệnh.
2.6 Trường hợp người lao động vỡ điều kiện cụng tỏc thường xuyờn phải phõn tỏn, lưu động hoặc thường xuyờn cụng tỏc tại cơ sở, nếu đơn vị khụng cú tổ chức y tế riờng thỡ đơn vị liờn hệ với y tế địa phương để được khỏm và cấp giấy nghỉ ốm theo quy định.
2.7 Y tế cơ quan được BHYT chuyển kinh phớ dành cho chăm súc sức khỏe ban đầu hoặc cỏc đội sản xuất của cụng trường, lõm trường, nụng trường vỡ chưa cú bỏc sĩ, y sĩ phụ trỏch y tỏ (nếu được thủ trưởng đơn vị ủy nhiệm và được cụng đoàn cơ sở nhất trớ) cũng được quyền cấp giấy chứng nhận nghỉ ốm cho lao động từ 1 đến 3 ngày.
Hết thời gian này nếu chưa khỏi bệnh thỡ giới thiệu người bệnh lờn tuyến trờn để khỏm và giải quyết [17].
Tại Điều 2 Chương II quy định quyền hạn của y sĩ, bỏc sĩ, lương y trong việc cấp giấy hưởng BHXH, Tuy nhiờn, cỏc đơn vị cú kớ kết hợp đồng khỏm chữa bệnh đó cú nhiều vi phạm trong việc cấp giấy nghỉ hưởng BHXH. Điển hỡnh như vi phạm tại Xớ nghiệp quản lý đường sắt Vĩnh Phỳ. Tại đơn vị này, y tế cơ quan được BHYT chuyển kinh phớ dành cho chăm súc sức khỏe ban đầu cũng được quyền cấp giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH từ 1 đến 3 ngày. Tuy nhiờn, y tế của Xớ nghiệp đó cú những sai phạm trong việc cấp số ngày nghỉ ốm nhiều hơn quy định trờn. Cỏc phiếu nghỉ ốm với cỏc bệnh như sốt+viờm họng được cỏp giấy nghỉ ốm 05 ngày. Như vậy là vượt quỏ 02 ngày so với quy định về thẩm quyền được phộp. Xớ nghiệp đường sắt Vĩnh Phỳ là loại hỡnh doanh nghiệp mà trong đú cụng nhõn của cụng ty phải thực hiện cụng việc nặng nhọc, việc người lao động xin nghỉ ốm và đề nghị được cấp giấy nghỉ hưởng BHXH để bự đắp thu nhập cho những ngày họ nghỉ làm. Qua kiểm tra cụng tỏc chi trả cỏc chế độ ngắn hạn tại đơn vị này, Đồn kiểm tra đó phỏt hiện ra sai phạm trong việc cấp giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH của y tế của đơn vị. Lỗi thuộc về người sử dụng lao động khi
cấp giấy nghỉ ốm sai quy định và sai phạm trong việc cố ý lập danh sỏch đề nghị cơ quan BHXH duyệt chi cỏc chế độ nghỉ ốm trờn. Sau khi kiểm tra chứng từ gốc tại đơn vị, BHXH tỉnh Phỳ Thọ đó ra quyết định thu hồi số tiền chi sai chế độ với tổng số tiền là 7.553.202 đồng.
Thực tế cho thấy, cỏc quy định về cấp giấy nghỉ việc hưởng BHXH đó và đang bộc lộ những kẽ hở để từ đú cỏc đơn vị lỏch luật để hưởng lợi từ nguồn quỹ của cơ quan BHXH. Trong năm 2012, BHXH tỉnh Phỳ Thọ cũng tiến hành kiểm tra cụng tỏc chi trả cỏc chế độ ngắn hạn tại cỏc cụng ty cú vốn đầu tư nước ngoài thuộc khối trực thu của BHXH tỉnh Phỳ Thọ như: Cụng ty TNHH Kee Eun Việt Nam; Cụng ty TNHH Jakjin Việt Nam; Cụng ty TNHH Sheshin Việt Nam…sau khi kiểm tra hồ sơ, chứng từ lưu trữ tại đơn vị,
* Vi phạm trong gửi đúng BHXH để hưởng chế độ thai sản.
Theo quy định tại khoản 2 Điều 28 Luật BHXH năm 2006 quy định điều kiện để được hưởng chế độ thai sản cụ thể như sau: "người lao động phải đúng BHXH từ sỏu thỏng trở lờn trong thời gian mười hai thỏng trước khi sinh con nuụi hoặc nhận con nuụi [32].
Quy định như vậy tạo ra rất nhiều cỏch hiểu khỏc nhau như:
+ Người lao động phải đúng BHXH liờn tục 6 thỏng trong vũng 12 thỏng trước khi sinh con hoặc nhận nuụi con nuụi.
+ Người lao động đúng BHXH 6 thỏng trong vũng 12 thỏng trước khi sinh con hoặc nhận nuụi con nuụi.
+ Người lao động chỉ phải đúng BHXH 6 thỏng liờn tục trước khi sinh con hoặc nhận nuụi con nuụi.
Việc quy định khụng rừ ràng như trờn tạo kẽ hở cho người lao động, người sử dụng lao động trong việc nhận cỏc lao động gửi đúng, đặc biệt là cỏc lao động nữ đang mang thai đủ thời gian 6thỏng đúng BHXH để được hưởng chế độ thai sản.
Qua cụng tỏc kiểm tra việc chi trả cỏc chế độ ngắn hạn tại cỏc đơn vị sử dụng lao động trờn địa bàn tỉnh Phỳ Thọ, cỏc hành vi vi phạm trong việc gửi đúng BHXH và nhận gửi đúng BHXH đang diễn ra hết sức phức tạp. Một trong những cỏch thức phỏt hiện ra sai phạm dễ dàng nhất đú là sau 6 thỏng kể từ khi cỏc đơn vị bỏo tăng cho cỏc lao động này, hết thời gian nghỉ thai sản lại thấy bỏo giảm do cỏc lao động này chấm dứt hợp đồng lao động.
* Vi phạ m trong việ c lậ p hồ sơ hư ở ng chế đ ộ
dư ỡ ng sứ c phụ c hồ i sứ c khỏ e.
Theo quy định tại Điều 26, Điều 37, Điều 48 Luật BHXH năm 2006 về dưỡng sức và phục hồi sức khỏe sau khi ốm đau, thai sản, tai nạn lao động và bệnh nghề nghiệp thỡ sau khi ốm, sinh con, bị tai nạn lao đồng-bệnh nghề nghiệp nếu thấy sức khỏe cũn yếu thỡ được nghỉ phục hồi sức khỏe từ 5 đến 10 ngày trong 1 năm. Mức hưởng 1 ngày bằng 25% mức lương tối thiểu chung nếu nghỉ dưỡng sức phục hồi sức khỏe tại gia đỡnh; bằng 40% nếu nghỉ dưỡng sức phục hồi sức khỏe tại cơ sở tập trung. Quy định về số ngày nghỉ được cụ thể húa trong Nghị định 152/2006/NĐ-CP ngày 22/12/2006 hướng dẫn thi hành một số điều của Luật BHXH năm 2006, theo đú:
+ Người lao động được nghỉ tối đa 10 ngày đối với người lao động sức khỏe cũn yếu sau thời gian ốm đau do mắc bệnh cần chữa trị dài ngày; ðối với lao động nữ sinh một lần từ 2 con trở lờn; đối với người lao động suy giảm khả nõng lao động từ 51% trở lờn do tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp.
+ Người lao động được nghỉ tối đa 07 ngày đối với người lao động sức khỏe cũn yếu sau thời gian ốm đau do phải phẫu thuật; đối với lao động nữ sinh con phải phẫu thuật; đối với người lao động suy giảm khả năng lao động từ 31% đến 50% do tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp;
+ Người lao động được nghỉ tối đa 5 ngày đối với cỏc trường hợp khỏc của chế độ ốm đau và chế độ thai sản; đối với người lao động suy giảm khả năng lao động từ 15% đến 30% do tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp.
Việc quy định về chế độ dưỡng sức phục hồi sức khỏe của người lao động sau khi ốm đau, thai sản, tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp hiện nay cũn chưa chặt chẽ dẫn tới việc lạm dụng hỡnh thức nghỉ dưỡng sức phục hồi sức khỏe của người lao động. Quy định sau 60 ngày kể từ ngày nghỉ hết cỏc chế độ núi trờn, người lao động nếu thấy sức khỏe cũn yếu thỡ cú thể nghỉ dưỡng sức phục hồi sức khỏe. Vậy thế nào là sức khỏe cũn yếu là đủ điều kiện được nghỉ dưỡng sức phục hồi sức khỏe? Hầu hết cỏc trường hợp nghỉ dưỡng sức phục hồi sức khỏe tại cỏc đơn vị sử dụng lao động đều được cơ quan BHXH duyệt chi bởi cỏc đơn vị sử dụng lao động đó hợp thức húa bảng chấm cụng hàng thỏng để được duyệt chi BHXH ngắn hạn.
Tuy nhiờn, qua cụng tỏc kiểm tra cỏc chế độ ngắn hạn trờn địa bàn tỉnh Phỳ Thọ, đó phỏt hiện ra hành vi sai phạm tại cỏc đơn vị khi người lao động cú giấy nghỉ hưởng BHXH, cú đơn nghỉ dưỡng sức phục hồi sức khỏe mà vẫn cú ngày cụng thực tế trựng với ngày nghỉ ốm. Đõy là một sai phạm hết sức phổ biến tại cỏc đơn vị sử dụng lao động đặc biệt là cỏc loại hỡnh cụng ty may, cụng ty xõy dựng… khi mà nguồn thu nhập thấp do vậy người lao động xin giấy nghỉ hưởng chế độ BHXH để bự đắp cho phần thu nhập thấp của mỡnh.
* Vi phạm trong việc lập hồ sơ hưởng chế độ tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp.
Điều 39 Luật BHXH năm 2006 quy định cỏc trường hợp được hưởng tai nạn lao động khi bị suy giảm khả năng lao động từ 5% trở lờn thuộc cỏc trường hợp như:
+ Tại nơi làm việc và trong giờ làm việc
+ Ngoài nơi làm việc hoặc ngoài giờ làm việc khi thực hiện cụng việc theo yờu cầu của người ở dụng lao động.
+ Trờn tuyến đường đi và về từ nơi ở đến nơi làm việc trong khoảng thời gian và tuyến đường hợp lý. Khoản 3 Điều 19 Nghị định 152/2006/NĐ-CP cú nờu rừ trong khoảng thời gian hợp lý là khoảng thời gian cần thiết để đến nơi làm việc trước giờ làm việc hoặc trở về sau giờ làm việc. Tuyến đường hợp lý là tuyến đường thường xuyờn đi và về từ nơi thường trỳ hoặc nơi đăng ký tạm trỳ đến nơi làm việc và ngược lại.
Theo quy định tại Điều 40 Luật BHXH năm 2006 cú quy định về chế độ bệnh nghề nghiệp thỡ bệnh nghề nghiệp là bờnh phỏt sinh do điều kiện lao động cú hại của nghề nghiệp tỏc động đối với người lao động. Theo đú, cỏc trường hợp phải đảm bảo cỏc điều kiện như sau: Người lao động bị bệnh thuộc danh mục bệnh nghề của Bộ Y tế và Bộ LĐTB&XH ban hành khi làm việc trong mụi trường hợp nghề cú yếu tố độc hại; người lao động bị suy giảm khả năng lao động từ 5% trở lờn do bị bệnh nghề.
Việc quy định về cụng việc, hội chứng bệnh, thời gian bảo đảm và tỷ lệ mất khả năng lao động trong 8 bệnh nghề nghiệp được quy định tại Thụng tư 08 ngày 19/5/1976 của Tổng cụng đoàn Việt Nam, Bộ Y tế và Bộ Lao động, Thương binh và Xó hội bao gồm:
1. Nhiễm độc chỡ và cỏc hợp chất chỡ. 2. Nhiễm độc Benzen và cỏc đồng đẳng.
3. Nhiễm độc thủy ngõn và cỏc hợp chất thủy ngõn. 4. Bệnh bụi phổi do Silic.
5. Bệnh bụi phổi do amiăng.
6. Nhiễm độc Măng gan và cỏc hợp chất Măng gan. 7. Nhiễm cỏc tia phúng xạ và tia X.
Với quy định tại Thụng tư trờn, người lao động mắc bệnh nghề khi tiếp xỳc với cỏc tỏc nhõn gõy bệnh là những yếu tố cú hại phỏt sinh trong quỏ trỡnh lao động sản xuất, gõy tỏc động xấu đến sức khỏe của người lao động mà cụ thể là: chỡ và hợp chất chỡ; Benzen và cỏc đồng đẳng; thủ ngõn và cỏc hợp chất thủy ngõn; bụi phổi di Silic; bụi amiăng; Măng gan và cỏc hợp chất Măng gan; tia phúng xạ và tia X; tiếng ồn.
Theo Thụng tư liờn tịch số 08/1998/TTLT-BYT-BLéTBXH ngày 20/4/1998 của liờn Bộ Y tế - Lao động, Thương binh & Xó hội bổ sung thờm 14 loại bệnh nghề nặng nhọc, độc hại. Hiện nay, Bộ Y tế đó ban hành quy định về 26 bệnh nghề (Quyết định số 27/2006/QĐ-BYT ngày 21/9/2006 với 04 bệnh nghề nghiệp được bảo hiểm) là cơ sở phỏp lý quan trọng trong việc xỏc định mụi trường làm việc- yếu tố ảnh hưởng trực tiếp đến điều kiện lao động cũng như là cơ sở để xỏc định người lao động cú thực tế bị mắc bệnh nghề nghiệp hay khụng.
Hiện nay, trờn địa bàn tỉnh Phỳ Thọ cú 02 khu cụng nghiệp lớn: khu cụng nghiệp Thụy Võn và khu cụng nghiệp Đồng Lạng với số lượng doanh nghiệp kinh doanh mặt hàng may mặc với tỷ lệ lớn. Với điều kiện làm việc nhiều tiếng ồn, độ bụi cao, do đú người lao động phải làm việc trong mụi trường độc hại lớn, đõy là nguyờn nhõn hỡnh thành cỏc bệnh nghề nghiệp. Tuy nhiờn, khụng phải cứ làm việc trong mụi trường độc hại là người lao động mắc bệnh nghề và được cơ quan BXHH chi trả cho chế độ bệnh nghề nghiệp. Vớ dụ như trường hợp tại Cụng ty Pangrim Neotex - đơn vị trực thu của BHXH tỉnh Phỳ Thọ, tại