3.2. Một số kiến nghị hoàn thiện pháp luật bảo hiể my tế và
3.2.1. Về quy định pháp luật bảo hiể my tế
Thứ nhất, hoàn thiện hệ thống văn bản hướng dẫn thực hiện Luật BHYT sửa đổi bổ sung năm 2014 và các văn bản liên quan
Cần xây dựng Thông tư liên Bộ Y tế - Tài chính - Giáo dục và Đào tạo hướng dẫn thực hiện BHYT đối với học sinh, sinh viên thực hiện một cách nghiêm túc và đúng luật BHYT bắt buộc trong nhà trường hiện nay. Bên cạnh đó cần có chế độ chính sách khuyến khích tham gia BHYT bắt buộc đối với đối tượng này trong nhà trường.
Xây dựng Thông tư liên tịch Bộ Y tế - Tài chính - LĐTB&XH hướng dẫn thực hiện BHYT đối với người nghèo, cận nghèo và các đối tượng chính sách xã hội khác, nhằm thực hiện tốt chính sách an sinh xã hội như Nghị quyết của Chính phủ đề ra trong nhiệm kỳ này và những năm tiếp theo.
Hoàn thiện các văn bản hướng dẫn giải quyết các nội dung còn vướng mắc. Đối với các văn ban hướng dẫn chưa đúng thì cần hướng dẫn lại cho đúng quy định. Cần xem xét mở rộng đối tượng cùng chi trả chi phí KCB nhằm tăng cường trách nhiệm trong việc kiểm soát chi phí KCB của người có thẻ BHYT. Sớm có phác đồ điều trị chuẩn, ban hành gói dịch vụ y tế cơ bản. Hoàn thiện các quy định, hướng dẫn về phân tuyến, hạng bệnh viện; loại hình các cơ sở KCB BHYT. Sớm ban hành Thông tư phân hạng, xếp tuyến đối với các bệnh viện tư nhân. Rà soát, điều chỉnh một số giá dịch vụ y tế có mức giá cao chưa phù hợp thực tế.
Xây dựng Thông tư ban hành danh mục một số bệnh khám sàng lọc, chẩn đoán sớm được quỹ BHYT thanh toán, nhằm tạo điều kiện thuận lợi cho người dân được thực hiện quyền lợi thiết thực nhất trong việc chăm sóc sức khỏe của bản thân và cộng đồng.
Bổ sung các quy định hướng dẫn về tham gia BHYT theo hộ gia đình, ban hành quy trình lập danh sách tham gia BHYT theo hộ gia đình.
Để thực hiện chính sách 100% người nhiễm HIV có thẻ BHYT, nên bổ sung nhóm đối tượng này vào nhóm NSNN đóng.
Thứ hai, sửa đổi, bổ sung mức đóng và mức hỗ trợ đóng BHYT
Mức đóng BHYT cho người nghèo, cần tính tới khả năng hầu hết người bệnh nặng, chi phí lớn kéo dài ở cả nước sẽ trở thành người nghèo và được hưởng lợi từ quỹ BHYT cho người nghèo. Như vậy, cần dự báo khả năng mức đóng BHYT người nghèo ngày càng cao (dần dần có thể cao hơn mức phí của đối tượng lao động hưởng lương).
Mức đóng BHYT khu vực của người làm công ăn lương cần căn cứ theo thu nhập thực tế và đưa chi phí đóng BHYT cho thân nhân của họ vào cơ cấu tiền lương.
Cần tăng mức hỗ trợ BHYT đối với đối tượng như: Đối với người thuộc hộ gia đình làm nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp, diêm nghiệp có mức sống trung bình và học sinh, sinh viên, cần tăng mức hỗ trợ tối thiểu lên 50% thay vì 30% như hiện nay.
Theo Nghị định 105/2014/NĐ-CP ngày 15/11/2014 của Chính phủ, mức đóng BHYT học sinh, sinh viên tăng từ 3% lên 4,5% mức lương cơ sở trong khi đó mức hỗ trợ từ NSNN vẫn là 30%, làm tăng mức đóng góp đầu năm học của học sinh, sinh viên (đối tượng chưa có thu nhập). Do đó, cần nâng mức hỗ trợ đối với học sinh, sinh viên tham gia BHYT thêm 20% (mức hỗ trợ là 50%).
Cần hỗ trợ tối thiểu 30% mức đóng cho đối tượng thuộc hộ gia đình làm nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp, diêm nghiệp và nhanh chóng quy định chuẩn về mức sống trung bình để làm cơ sở triển khai cho việc hỗ trợ cho đối tượng thuộc nhóm này nếu có mức sống trên trung bình thì không hỗ
trợ mức đóng. Tuy nhiên, trên thực tế,mức sống trung bình của đối tượng này còn rất thấp, nếu Nhà nước không hỗ trợ thì các đối tượng này khó có thể tham gia BHYT. Bên cạnh đó, pháp luật quy định đối tượng này khi được xác định “có mức sống trung bình” sẽ được Nhà nước hỗ trợ 30% mức phí tham gia BHYT, tuy nhiên, đến nay Bộ Lao động thương binh và xã hội vẫn chưa ban hành chuẩn về mức sống trung bình, vì vậy hầu hết các đối tượng này chưa được tham gia BHYT.
Để bảo đảm công bằng và bền vững, Nhà nước cần có trách nhiệm sử dụng ngân sách để hỗ trợ đóng BHYT cho người tham gia BHYT khu vực lao động tự do, nông dân, xã viên Hợp tác xã, thân nhân người lao động; giảm dần việc bao cấp của NSNN cho các bệnh viện...
Thứ ba, quy định rõ hơn về phạm vi quyền lợi, mức hưởng BHYT
Người tham gia BHYT hiện nay được hưởng quyền lợi về chăm sóc ý tế khá toàn diện bao gồm dịch vụ khám, chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám bệnh để sàng lọc, chẩn đoán sớm một số bệnh. Để đáp ứng nhu cầu được hưởng dịch vụ chăm sóc sức khỏe với chất lượng cao hơn của người tham gia BHYT thì ngoài việc quy định những quyền lợi cao hơn về chăm sóc sức khỏe ở các dịch vụ y tế trên, pháp luật BHYT nên chi trả thêm một số trường hợp ví dụ như dịch vụ thẩm mỹ nha khoa ở mức tương ứng với mức đóng BHYT mà họ đã lựa. Tùy vào mức đóng bảo hiểm mà họ lựa chọn mà quỹ bảo hiểm sẽ chi trả một phần hay toàn bộ những chi phí cho các dịch vụ y tế này. Pháp luật cần xác định rõ mức bảo hiểm chi trả tối đa cho mỗi đợt điều trị hoặc xác định thời gian chữa bệnh tối đã được bảo hiểm chi trả theo mức quy định chung, khi hết khoảng thời gian đó người bệnh phải chi trả thêm một khoản chi phí chữa bệnh để tránh tình trạng quá tải cho quỹ bảo hiểm.
Ngoài ra, pháp luật BHYT Việt Nam nên cân nhắc quy định BHYT chi trả cho trường hợp khám bệnh, kiểm tra sức khỏe định kỳ đối với một số
nhóm đối tượng người lao động làm việc trong môi trường độc hại, có nguy cơ cao để xác định từ sớm các vấn đề về sức khỏe cho những đối tượng này, giảm chi phí cho BHYT khi họ mắc bệnh mới rồi được điều trị.
Các quy định về quyền lợi hưởng BHYT của người tham gia dù đã được tăng lên đáng kể song vẫn còn những hạn chế cần được hoàn thiện. Về phạm vi hưởng BHYT, bên cạnh những bước tiến quan trọng trong việc mở rộng giới hạn chi phí mà BHYT thanh toán cho người thụ hưởng, pháp luật BHYT hiện nay dường như vẫn còn “bỏ lọt” chưa quy định những mức hưởng cao hơn. Quỹ BHYT đang được quy định đóng ở mức tương đối thấp, có nhiều nhóm đối tượng đang đóng BHYT căn cứ trên mức lương cơ sở do nhà nước quy định (4,5% của 1.210 nghìn đồng tương đương 654 nghìn đồng trên một năm), mặt khác quyền lợi được hưởng tùy theo tình trạng bệnh tật nên có nhiều bệnh nhân nặng đã được quỹ BHYT chi trả hàng tỷ đồng mỗi năm. Tốc độ gia tăng chi phí KCB hàng năm tăng nhanh, bình quân nếu không có sự biến đổi về giá của các dịch vụ kỹ thuật và thuốc, vật tư y tế thì năm sau tăng hơn năm trước khoảng từ 6-9%. Trong khi đó tỷ lệ đóng BHYT không tăng nên quỹ BHYT hàng năm chỉ tăng thấp khi mức lương cơ sở của Nhà nước có điều chỉnh. Từ đó có thể thấy chi phí y tế tăng nhanh, quỹ BHYT tăng không tương ứng với chi trả dẫn đến tình trạng bội chi quỹ BHYT ngày càng tăng. Dự báo sau năm 2018 quỹ BHYT mất cân đối nặng nếu không có sự điều chỉnh mức đóng BHYT. Trong khi đó nhu cầu KCB ngày càng cao, một số quan điểm còn muốn đưa chi phí cho y tế dự phòng vào để quỹ BHYT chi trả, đây là vấn đề trái Luật BHYT vì luật quy định quỹ BHYT dùng để chi trả cho chi phí KCB, nếu muốn sử dụng quỹ BHYT để chi trả chi phí khác ngoài chi KCB thì cần phải sửa Luật BHYT và điều chỉnh nâng mức đóng BHYT để có đủ nguồn kinh phí chi trả.
tục thu hẹp nội hàm quy định hơn nữa để đảm bảo nới rộng thêm quyền lợi của người dân. Ví dụ: dịch vụ xét nghiệm, chẩn đoán thai nhi để khám sàng lọc trẻ sơ sinh, kiểm tra sức khỏe thai nhi, nếu phát hiện thai nhi bị dị tật bẩm sinh thì có thể loại bỏ khi còn là bào thai. Do vậy, tuy chẩn đoán thai nhi không vì điều trị nhưng lại rất quan trọng trong việc giảm chi phí y tế sau khi sinh, nâng cao chất lượng dân số, giảm gánh nặng cho xã hội và gia đình, mang tính nhân văn, nhân đạo sâu sắc.
Quy định về gói dịch vụ y tế cơ bản được quỹ BHYT chi trả chưa đáp ứng những nhu cầu khám chữa bệnh kỹ thuật cao, chi phí lớn dẫn đến người dân có thu nhập cao có xu hướng đi tìm các doanh nghiệp bảo hiểm, nơi hoàn toàn có thể cung cấp những dịch vụ chất lượng cao, tất nhiên, kèm theo mức phí lớn. Vậy, nên chăng BHYT do Nhà nước đứng ra tổ chức thực hiện cũng cần đưa ra nhiều sự lựa chọn cho các đối tượng tham gia khác nhau, Quy định rõ ràng hơn về gói quyền lợi BHYT trong văn bản luật hoặc dưới luật. Gói quyền lợi BHYT cần bao trùm các nhu cầu chăm sóc sức khỏe trong lĩnh vực phòng bệnh và chữa bệnh và phù hợp với khả năng đóng góp tài chính của người tham gia BHYT và của NSNN.
Một vấn đề tồn tại khác liên quan đến nhóm các quy định về quyền lợi BHYT là vấn đề “thông tuyến” KCB của người tham gia BHYT. Rõ ràng, đây là một quy định rất có lợi cho người bệnh có thẻ BHYT song quá trình tổ chức triển khai cho thấy nhiều lỗ hổng, dẫn đến việc trục lợi quỹ BHYT từ cả phía người tham gia BHYT và cơ sở khám chữa bệnh BHYT, gây ra tình trạng bội chi quỹ BHYT. Điều này đòi hỏi cần nghiên cứu giải pháp pháp lý để ngăn chặn, kiểm soát khẩn trương, để chính sách BHYT thực sự phát huy hiệu quả và thực sự cần thiết cho người dân.
Quy định pháp lý về việc cập nhật danh mục thuốc, danh mục các kỹ thuật, dịch vụ y tế bảo đảm người có BHYT được sử dụng một cách hợp lý
các tiến bộ trong chẩn đoán, điều trị dựa trên bằng chứng khoa học, tính chi phí hiệu quả.
Hoàn thiện các quy định pháp lý bảo đảm cơ chế cho người tham gia BHYT được tiếp cận dịch vụ y tế tại tuyến y tế cơ sở (đặc biệt là tại khu vực nông thôn, miền núi).
Hoàn thiện các văn bản pháp lý để có thể thanh toán chi phí một số dịch vụ kỹ thuật cao phù hợp với khả năng tài chính của quỹ BHYT.
Tiếp tục xem xét vấn đề cùng chi trả chi phí khám, chữa bệnh của người tham gia BHYT ở mức độ cùng chi trả và phương pháp nộp tiền cùng chi trả hợp lý, thay vì cùng chi trả không có giới hạn, nên có giới hạn mức tối đa phải cùng chi trả.
Khảo sát về sự hài lòng đối với nhà cung cấp được thực hiện thường xuyên, và đây là một trong những nội dung đánh giá mức độ tham gia của họ trong các quyết định liên quan đến bảo hiểm y tế xã hội.
Thứ tư, hoàn thiện các quy định về quản lý, sử dụng và kiểm soát quỹ BHYT một cách hiệu quả, tránh thất thoát, lãng phí
Quỹ BHYT là một nhân tố quan trọng có tính quyết định, nếu tài chính BHYT không bền vững thì BHYT toàn dân hay quyền lợi về BHYT chỉ là hình thức. Để đảm bảo cân đối thu chi quỹ BHYT, một mặt phải đảm bảo tính tuân thủ pháp luật của các đối tượng tham gia BHYT, có biện pháp và chế tài nghiêm khắc để thu đủ phí BHYT của các đối tượng phải tham gia theo luật định. Những đối tượng được NSNN hỗ trợ cần được lập danh sách đầy đủ và cấp kinh phí kịp thời. Nhà nước cần tăng mức và mở rộng diện hỗ trợ ngân sách cho các đối tượng có khả năng tài chính thấp, không ổn định. Pháp luật BHYT cần bổ sung chế tài đảm bảo tính tuân thủ pháp luật để phòng ngừa và xử lý các vi phạm về tài chính BHYT; xây dựng cơ chế hỗ trợ tài chính để đảm bảo sự tồn tại bền vững của BHYT.
Đảm bảo tính đồng bộ chính sách tài chính cho y tế với pháp luật BHYT. Chính sách BHYT có liên quan mật thiết với chính sách viện phí, vì vậy, cùng với việc hoàn thiện pháp luật BHYT cần điều chỉnh các chính sách và cơ chế về tổ chức bộ máy, tài chính y tế, đầu tư nguồn lực cho y tế dựa trên nền tảng BHYT toàn dân, chuyển từng bước từ cấp NSNN trực tiếp cho cơ sở KCB sang hỗ trợ trực tiếp kinh phí cho người dân mua BHYT cùng với tính đúng, tính đủ giá dịch vụ y tế.
Để ngăn chặn tình trạng lạm dụng, trục lợi từ BHYT, các cơ quan quản lý nhà nước cần ban hành các phác đồ chuẩn để cơ sở khám chữa bệnh thực hiện, đồng thời làm căn cứ để BHXH giám định, đánh giá tính hợp lý của chỉ định điều trị bệnh tại các cơ sở khám chữa bệnh. Ban hành các quy định nhằm hạn chế chỉ định chẩn đoán và điều trị không cần thiết từ các máy xã hội hóa; từng bước đổi mới phương thức thanh toán chi phí khám chữa bệnh theo phí dịch vụ bằng phương thức chi trả theo chẩn đoán (ca bệnh) và theo định suất... Các cơ sở khám, chữa bệnh BHYT cần gắn trách nhiệm của bác sĩ với việc chống lạm dụng, gây lãng phí cho bệnh nhân và Quỹ BHYT; áp dụng công nghệ thông tin trong quản lý, phân tích số liệu thống kê...
Thứ năm, sửa đổi các quy định về cơ sở KCB BHYT và hợp đồng KCB BHYT
Quy định về cơ sở khám chữa bệnh BHYT trong Luật BHYT hiện hành chỉ bao gồm các cơ sở sau: trạm y tế xã và tương đương, nhà hộ sinh; phòng khám đa khoa, chuyên khoa và các bệnh viện đa khoa, chuyên khoa (Điều 24 Luật BHYT, sửa đổi bổ sung năm 2014). Trong khi đó với sự phát triển của xã hội hiện nay, hình thức to chức của các cơ sở khám chữa bệnh rất đa dạng, do vậy, tác giả cho rằng Luật BHYT cần bo sung thêm quy định về việc đánh giá cơ sở khám chữa bệnh đủ điều kiện trước khi tham gia khám chữa bệnh BHYT để đảm bảo chất lượng dịch vụ chăm sóc sức khỏe cho người tham gia bảo hiểm.
Việc quy định thẩm quyền quản lý nhà nước về BHYT từ cơ quan Trung ương tới cơ quan địa phương, từ cơ quan có thẩm quyền chung đến cơ quan có thẩm quyền chuyên môn cho thấy trách nhiệm vào cuộc của toàn hệ thống hành chính. Tuy vậy, một sự phân định rõ ràng về trách nhiệm và cơ chế bảo đảm thực thi trách nhiệm là hết sức cần thiết để giúp cho công tác quản lý được minh bạch, tránh chồng lấn và tạo ra cơ chế phối hợp nhịp nhàng giữa các cơ quan vì sự nghiệp BHYT toàn dân. Thêm vào đó, trách nhiệm cụ thể của các cơ quan quản lý nhà nước trong lĩnh vực y tế tại các địa phương (Sở Y tế, Phòng Y tế) về BHYT là điều mà Luật BHYT hiện nay còn chưa quy định rõ ràng. Trách nhiệm của những cơ quan này trong lĩnh vực BHYT được “luật hóa”, chắc chắn hiệu quả quản lý nhà nước về BHYT sẽ được tăng cường.
Thứ bảy, hoàn thiện các quy định về xử lý vi phạm trong lĩnh vực BHYT
Hiện nay, các chế tài được áp dụng đối với trường hợp vi phạm pháp luật trong lĩnh vực BHYT mới chỉ dừng lại ở loại chế tài hành chính với mức xử phạt hành chính cao nhất chỉ là 75.000.000 đồng với cá nhân, 150.000.000