- Hình ảnh giảm chuyển hoá ở vùng thuỳ đỉnh phải phía sau (hình bên phải).
4. Chẩn đoán bệnh tim mạch
4.2. Ghi hình t−ới máu cơ tim
Hình 4.48: Đồ thị thể tích tâm thất trái theo thời gian (ng−ời bình th−ờng).
- A: Pha tống máu
- B: Pha hồi máu tâm tr−ơng nhanh
- TES: Thời gian đến cuối tâm thụ
- TPER: Thời gian tới tốc độ tống máu đỉnh.
- TPFR: Thời gian tới tốc độ hồi máu đỉnh.
(theo R.Ọ Bonowetal)
Hình 4.49: Mối liên quan về thời gian, sự thay đổi áp lực tâm thất trái (trên), điện tâm đồ (giữa) và hình ảnh của tâm thất (d−ới cùng) ở một chu trình tim. Thể tích tâm thất đạt giá trị cực đại sau sóng P và cực tiểu ở phần dốc xuống của sóng T
Ph−ơng pháp ghi hình t−ới máu cơ tim (sau gắng sức) với 43K, lần đầu tiên đ−ợc tiến hành vào năm 1973 để chẩn đoán thiếu máu cơ tim. Kali là cation chủ yếu trong tế bào cơ và đ−ợc tích luỹ trong tế bào cơ tim sống bình th−ờng. Năm 1975, một chất t−ơng đồng với Kali là Thalium - 201, có những đặc tr−ng phóng xạ thích hợp hơn với các máy chụp hình hiện đại, đ đ−ợc dùng phổ biến để ghi hình t−ới máu cơ tim
(Myocardial perfusion scintigraphy) cho đến ngày naỵ Hiện nay có nhiều DCPX đ
đ−ợc sử dụng cho kỹ thuật này, mỗi loại đều có những −u nh−ợc điểm riêng của mình. Ghi hình t−ới máu cơ tim đ−ợc ứng dụng rộng ri trong lâm sàng để phát hiện, đánh giá, tiên l−ợng tình trạng t−ới máu cơ tim, một số bệnh cơ tim (cardiomyopathy) nh− phì đại cơ tim, dn cơ tim... Để thực hiện những mục tiêu này cần phải có các thiết bị ghi hình YHHN nh− Gamma Camera, SPECT, PET, SPECT- CT, PET- CT.
4.2.1. Nguyên lý chung:
Ph−ơng pháp ghi hình t−ới máu cơ tim dựa trên nguyên tắc: một số ĐVPX hoặc
một số chất đ−ợc gắn với ĐVPX phát tia gamma (nh− 201Tl, 43K, 99mTc gắn sestamibi,
99mTc gắn teboroxim...), theo dòng máu nuôi d−ỡng cơ tim và đ−ợc phân bố trong đó.
Những vùng đ−ợc t−ới máu bình th−ờng sẽ thể hiện trên hình ghi là những vùng có tập trung HTPX. Ng−ợc lại, những vùng đ−ợc t−ới máu kém (máu đến ít) hoặc không đ−ợc t−ới máu sẽ giảm hoặc mất HĐPX do các ĐVPX hoặc các DCPX nói trên không đến đ−ợc hoặc đến ít. Để đánh giá chính xác tình trạng t−ới máu cơ tim, ng−ời ta th−ờng tiến hành ghi hình ở hai trạng thái: nghỉ (rest) và gắng sức (stress). Nh− vậy ghi hình t−ới máu cơ tim sẽ giúp ta đánh giá tình trạng t−ới máu, tình trạng hoạt động và khả năng sống của từng vùng cơ tim.
Để ghi hình t−ới máu cơ tim, hiện có nhiều DCPX khác nhau, mỗi chất có cơ chế thâm nhập, bắt giữ, phân bố và tập trung khác nhau trong cơ tim. Cụ thể là:
ạ Thalium - 201 (201Tl): là hạt nhân phóng xạ đ−ợc sử dụng rất phổ biến để ghi hình
tim. Cơ chế bắt giữ và phân bố 201Tl ở tế bào nh− sau:
Các tác nhân chính quyết định sự phân bố 201Tl trong cơ tim là t−ới máu theo vùng
cơ tim và sinh lực tế bàọ 201Tl thâm nhập tế bào bằng khuếch tán thụ động và phụ
thuộc năng l−ợng ATP. Việc tập trung 201Tl ở cơ tim là kết quả của 2 quá trình ng−ợc
nhau liên tục xảy ra, đó là hút và nhả cation này bởi tế bào cơ tim.
Ngay sau khi tiêm 201Tl vào tĩnh mạch các tế bào cơ tim tích luỹ nhanh cation này
và chỉ để thoát ra một l−ợng rất ít. Sau đó tế bào giải phóng 201Tl nhiều hơn là tích luỹ
nó. Sự tích tụ 201Tl ở cơ tim còn phụ thuộc vào dòng máu đến và sinh lực của tế bào cơ
tim. Nếu dòng máu đến ít có thể thấy ổ khuyết vì máu không cung cấp đủ hoặc vì các
mô thiếu máu không bắt giữ đ−ợc 201Tl do thiếu men ATP. Nh− vậy đỉnh tập trung
201Tl ở các vùng cơ tim đ−ợc t−ới máu ít hoặc kém sẽ đến chậm hơn và thấp hơn so với
vùng cơ tim đ−ợc t−ới máu bình th−ờng.
Ngay sau khi gắng sức (Stress...) thì hình ảnh cơ tim tập trung 201Tl phản ánh t−ới
máu theo vùng cơ tim: vùng t−ới máu kém sẽ tập trung ít 201Tl và ng−ợc lạị Nh−ng
sau đó vùng t−ới máu kém tiếp tục tập trung 201Tl (nếu cơ tim còn hoạt năng), trong
khi vùng bình th−ờng đ giải phóng cation này dẫn đến tình trạng cân bằng phân bố
201Tl trong toàn cơ tim, nghĩa là ta có hình ảnh “tái phân bố” (Redistribution). Nh− vậy
nếu ghi hình muộn (2 - 4 giờ sau) ta sẽ thấy ổ khuyết phóng xạ ban đầu (vùng thiếu
máu, tập trung ít 201Tl) sẽ giảm dần do sự thâm nhập của 201Tl. Tuỳ theo mạch vành ở
đoạn đó hẹp nhiều hay ít mà tái phân bố diễn ra nhanh hay chậm, có khi phải chờ rất
lâu mới thấy ổ khuyết ban đầu không còn nữạ Do có sự tái phân bố nên khi dùng 201Tl
để ghi hình t−ới máu cơ tim ng−ời ta không cần phải tiêm nhắc lại khi cần thăm dò pha t−ới máu lúc nghỉ (rest) và lúc gắng sức (stress).
b. Các hợp chất đánh dấu với Technetium - 99m:
- 99mTc-Sestamibi: là một cation hoá trị 1, có thể khuyếch tán thụ động qua huyết
t−ơng và màng ty lạp thể (mitochondria) sau đó khu trú vào bên trong các ty lạp thể
nàỵ Sestamibi và Tetrofosmine đều tập trung ở cơ tim ít hơn Thallium, nh−ng lại tồn đọng lâu hơn trong cơ tim và chậm bị thải ra so với Thallium. Ng−ợc lại, 99mTc - Teboroxime đ−ợc hấp thu nhiều trong cơ tim nh−ng lại bị thải ra nhanh so với Sestamibị
Một điểm khác biệt rất quan trọng là Sestamibi không có sự tái phân bố trong cơ tim nh− Thallium, do đó quy trình làm có khác nhau, cụ thể là: nếu cần nghiên cứu tình trạng cơ tim khi luyện tập gắng sức (stress) và khi nghỉ (rest) bằng Sestamibi thì phải tiêm hai lần, lần một vào lúc gắng sức, hoặc sau khi tiêm thuốc dn mạch, lần hai trong khi nghỉ yên tĩnh.
- 99mTc - Teboroxime: là một hợp chất trung tính có thể hoà tan trong lipit, thuộc nhóm
hợp chất của acid boronic gắn với dioxime của Technetium. Cũng giống 201Tl và
Sestamibi, Teboroxime là một chất ghi hình t−ới máu cơ tim tốt. Teboroxime đ−ợc hấp thu nhanh vào tim và thải nhanh ra khỏi tim. Ngoài ra nó cũng đ−ợc bắt giữ ở gan và thải qua đ−ờng gan - mật, do đó phải tiến hành ghi hình ngay sau khi tiêm .
Sự phân bố của Teboroxime về cơ bản t−ơng tự nh− Sestamibi: nó đ−ợc giải phóng bởi phổi kém, nh−ng lại đ−ợc tập trung và bài tiết bởi gan. Sự tập trung của nó ở gan có thể làm nhiễu hình ảnh của tim.
Teboroxime cũng giống nh− Sestamibi đều không có sự tái phân bố trong cơ tim, do đó phải tiến hành tiêm nhắc lại khi cần tiến hành đánh giá t−ới máu cơ tim ở cả hai pha: gắng sức và pha nghỉ.
- 99mTc - Tetrofosmin:là một chất dễ hoà tan trong mỡ và hấp thu nhanh vào trong cơ
tim. Không có sự tái phân bố sau 4 giờ. Gan tập trung DCPX này thấp hơn MIBỊ Sự tái phân bố tỷ lệ với dòng máu tới cơ tim tại thời điểm tiêm DCPX.
Tóm lại: so với Tl, các chất gắn với 99mTc nh− Sestamibi, Tetrofosmin... tập trungvào cơ tim không nhiều (chỉ đ−ợc 50-60%, trong khi thallium vào cơ tim đ−ợc 85%), thanh lọc khỏi máu chậm hơn và th−ờng dùng với liều lớn hơn. Nh−ợc điểm của những chất này là không tái phân bố, cho nên phải tiêm hai lần, một lần vào lúc gắng sức và một lần muộn, khi nghỉ ngơị
4.2.2. D−ợc chất phóng xạ: một số DCPX sau đây th−ờng dùng trong ghi hình tim:
- Các DCPX phát photon, gamma: 201Tl, 99mTc - Sestamibi, 99mTc -Tetrofosmin, 99mTc -
Teboroxime, 99mTc - Isonitrile, 99mT - MIBI (MethoxyIsoButyl -Isonitrile):...
- Các DCPX dùng cho kỹ thuật PET để ghi hình t−ới máu và chuyển hoá cơ tim:
82RbCl, 13NH3, H215O, 38K , 18F - FDG, 11C - Palmitatẹ..
4.2.3. Thiết bị: Các máy để tiến hành gồm:
- Gamma Camera, SPECT một đầu, 2 đầu (loại điều chỉnh đ−ợc góc mở hoặc cố định góc mở của 2 detector) hoặc 3 đầụ
- Máy PET, SPECT - CT.