Nhận xét: Nồng độ AST, ALT tăng liên tục không giảm giai đoạn hẫu phẫu.
Chƣơng 4: BÀN LUẬN
Nghiên cứu của chúng tôi là thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có nhóm chứng mù đơn trên 124 BN phẫu thuật cắt gan có kiểm soát mạch máu chọn lọc ngắt quãng để điều trị ung thƣ tế bào gan nguyên phát. Trong đó nhóm PS gồm 41 BN, nhóm S gồm 41 BN và nhóm P gồm 42 BN. Nghiên cứu nhằm mục tiêu đánh giá hiệu quả bảo vệ tế bào gan của tiền thích nghi sevofluran, gây mê hoàn toàn với sevofluran so với gây mê tĩnh mạch hoàn toàn theo nồng độ đích propofol trong phẫu thuật cắt gan do ung thƣ tế bào gan nguyên phát.
Qua kết quả thu thập và phân tích thống kê chúng tôi có những bàn luận nhƣ sau:
4.1. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu
Không có sự khác biệt về tuổi, giới, cân nặng, chiều cao, BMI, phân độ ASA, tỉ lệ thiếu máu, tỉ lệ giảm tiểu cầu, tỉ lệ nhiễm viêm gan siêu vi B, C, nồng độ AST, ALT, nồng độ bilirubin toàn phần, giá trị INR, giá trị aPTT, nồng độ Hb, số lƣợng tiểu cầu, tỉ lệ phẫu thuật mở, tỉ lệ phẫu thuật nội soi, tỉ lệ phẫu thuật cắt gan lớn hoặc nhỏ, thời gian phẫu thuật, thời gian gây mê, lƣợng máu mất trong mổ, tỉ lệ truyền các chế phẩm máu giữa 3 nhóm nghiên cứu (bảng 3.1, bảng 3.2 và bảng 3.3).
Phẫu thuật cắt gan điều trị ung thƣ gan nguyên phát với phƣơng pháp phẫu thuật mở hay nội soi, chúng tôi sử dụng kỹ thuật kiểm soát cuống Glisson bên ngoài gan, cắt gan giải phẫu theo Takasaki với đặc điểm hạn chế thiếu máu nhu mô gan còn lại. Tuy nhiên vẫn có một vài hạ phân thùy bị thiếu máu, cụ thể thời gian thiếu máu nhu mô gan còn lại tính bằng phút có trung vị (khoảng tứ phân vị) là 20 (20 40), 30 (15 40) và 20 (15 40) ở nhóm P, PS và
nhóm S theo thứ tự, với sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê giữa 3 nhóm với p = 0,9.
Mẫu nghiên cứu của chúng tôi đƣợc thực hiện trên nhóm BN mổ cắt gan để điều trị ung thƣ gan nguyên phát trên nền xơ gan child-pugh A do viêm gan siêu vi B và hoặc C. Phƣơng pháp kiểm soát mạch máu trong nghiên cứu là kẹp mạch máu chọn lọc ngắt quảng theo kỹ thuật kiểm soát cuống Glisson bên ngoài gan. Khi so sánh đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu chúng tôi so với các nghiên cứu trên thế giới về đánh giá hiệu quả bảo vệ tế bào gan của sevofluran chúng tôi nhận thấy có những điểm khác biệt sau:
Beck-Schimmer B và cs năm 2008 thực hiện thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có nhóm chứng ở BN phẫu thuật cắt gan có nguyên nhân ác tính và lành tính với phƣơng pháp kiểm soát mạch máu là phƣơng pháp Pringle liên tục [21].
Minou AF và cs năm 2012 tiến hành một nghiên cứu về hiệu quả của việc tiền thích nghi với sevofluran trong phẫu thuật gh p gan ở ngƣời cho gan chết não. Nghiên cứu lấy mẫu trên đối tƣợng là ghép gan ở ngƣời cho gan chết não [97].
Rodriguez A và cs năm 2015 tiến hành một nghiên cứu về hiệu quả bảo vệ tế bào gan ở BN trải qua phẫu thuật cắt gan với phƣơng pháp kiểm soát mạch máu là kẹp cuống gan ngắt quãng [114].
4.2. Đánh giá hiệu quả bảo vệ tế bào gan của sevofluran lên mức độ tổnthƣơng tế bào gan bằng nồng độ đỉnh ALT, AST sau mổ thƣơng tế bào gan bằng nồng độ đỉnh ALT, AST sau mổ
4.2.1 Nồng độ đỉnh ALT, AST
Đánh giá tổn thƣơng tế bào gan do hiện tƣợng thiếu máu và tái tƣới máu có thể dựa vào các xét nghiệm nhƣ sinh thiết mô để đánh giá chết tế bào hoặc các xét nghiệm khác nhƣ: iNOS, caspase-3, caspase-8 [19], [85] hoặc đánh
giá gián tiếp qua chỉ dấu sinh học là nồng độ đỉnh ALT, AST, nồng độ GDH (glutamate dehydrogenase), IL1 [18], [21], [36], [116].
Nồng độ đỉnh của men gan ALT, AST đƣợc nhiều tác giả lựa chọn làm biến số để đánh giá mức độ tổn thƣơng tế bào gan trong các phẫu thuật cắt gan cũng nhƣ đƣợc lựa chọn làm mục tiêu nghiên cứu chính để đánh giá mức độ tổn thƣơng tế bào gan do thiếu máu – tái tƣới máu trong phẫu thuật cắt gan có kiểm soát mạch máu [7], [8], [9], [17], [35], [38], [54].
Trong nghiên cứu này, chúng tôi đặt giả thuyết rằng việc sử dụng phác đồ duy trì mê bằng tiền thích nghi với sevofluran và/hoặc sevofluran liên tục trong phẫu thuật cắt gan có kiểm soát mạch máu sẽ giúp làm giảm mức độ tổn thƣơng tế bào gan, tức là nồng độ đỉnh của ALT, AST sau mổ ở nhóm có tiền thích nghi với sevofluran và hoặc sevofluran liên tục sẽ thấp hơn nhóm duy trì mê hoàn toàn bằng propofol kiểm soát nồng độ đích.
Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy nồng độ đỉnh ALT, AST không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa 3 nhóm, nồng độ đỉnh ALT nhóm PS, nhóm S, nhóm P là: 394, 255 và 255 theo thứ tự, p = 0,7; nồng độ đỉnh AST nhóm PS, nhóm S, nhóm P là: 324, 285 và 306 theo thứ tự, p = 0,6.
Thời điểm đạt nồng độ đỉnh của ALT ở các nhóm PS: S: P: vào ngày hậu phẫu 0 là 7,3%: 19,5%: 14,3%, ngày 1 là 58,5%: 48,8%,: 59,5%, ngày 2 là 31,7%: 25,8%: 19,1% và ngày 3 là 2,4%: 4,9%: 7,1%, theo thứ tự và không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về thời điểm đạt nồng độ đỉnh ALT ở 3 nhóm với p = 0,5.
Thời điểm đạt nồng độ đỉnh của AST ở các nhóm PS: S: P vào ngày hậu phẫu 0 là 9,8%: 31,71%,: 21,4%, ngày 1 là 70,73%: 53,7%: 61,9%, ngày 2 là 19,5%: 12,2%: 14,3% và ngày 3 là 0%: 2,4%: 2,4% theo thứ tự và không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kề về thời điểm đạt nồng độ đỉnh AST ở 3 nhóm với p = 0,3.
Qua kết quả nghiên cứu chúng tôi nhận thấy sau phẫu thuật cắt gan có kiểm soát mạch máu chọn lọc ngắt quãng để điều trị ung thƣ tế bào gan nguyên phát ALT và AST sẽ có nồng độ đỉnh thƣờng gặp nhất vào ngày hậu phẫu thứ nhất.
Nhƣ vậy, có thể kết luận rằng, trong nghiên cứu của chúng tôi, việc sử dụng phác đồ gây mê với sevofluran bằng phƣơng thức tiền thích nghi hay duy trì mê liên tục không giúp làm nồng độ đỉnh men gan (ALT, AST) thấp hơn. Tuy nhiên, khi nhìn vào kết quả chúng tôi thấy nhóm đƣợc gây mê với duy trì mê bằng sevofluran liên tục (nhóm S) có nồng độ ALT, AST thấp nhất kế đến là nhóm duy trì mê liên tục bằng propofol (nhóm P) và nhóm tiền thích nghi sevofluran (PS) có nồng độ ALT, AST cao nhất dù sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê.
Beck-Schimmer B và cs năm 2008 thực hiện thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có nhóm chứng với 64 BN chia làm 2 nhóm: nhóm tiền thích nghi và nhóm chứng. Phác đồ tiền thích nghi với sevofluran trong nghiên cứu này nhƣ sau: BN đƣợc gây mê tĩnh mạch kiểm soát nồng độ đích với propofol, trƣớc khi kẹp mạch máu 30 phút, ngƣng propofol và chuyển qua sử dụng sevofluran trong vòng 30 phút, với ít nhất 10 phút duy trì nồng độ sevofluran ở cuối thì thở ra là 3,2 %. Phác đồ tiền thích nghi sevofluran này đƣợc áp dụng vào nghiên cứu của chúng tôi. Hiệu quả của phác đồ đƣợc đánh giá thông qua việc so sánh nồng độ đỉnh của ALT và AST giữa hai nhóm có hoặc không đƣợc tiền thích nghi với sevofluran. Trong nghiên cứu của Beck-Schimmer, ở nhóm đƣợc sử dụng tiền thích nghi với sevofluran, nồng độ đỉnh của ALT và AST thấp hơn có ý nghĩa thống kê, với sự khác biệt nồng độ ALT và AST giữa hai nhóm lần lƣợt là 261,48 (65 – 458) và 239,10 (-2 – 480). Qua kết quả này, tác giả đƣa ra kết luận là phác đồ tiền thích nghi với sevofluran có hiệu quả bảo vệ tế bào gan khỏi tổn thƣơng thiếu máu và tái tƣới máu trong phẫu
thuật cắt gan có kiểm soát mạch máu bằng phƣơng pháp Pringle liên tục. Kết quả này khác với kết quả trong nghiên cứu của chúng tôi. Phân tích những điểm khác nhau trong nghiên cứu của chúng tôi và của Beck – Schimmer, chúng tôi nhận thấy có sự khác nhau ở tiêu chí nhận mẫu vào nghiên cứu và trong phƣơng pháp kiểm soát mạch máu ở giai đoạn cắt nhu mô gan. Beck - Schimmer lựa chọn vào nghiên cứu các BN phẫu thuật cắt gan có nguyên nhân ác tính và lành tính, trong đó nguyên nhân ác tính chủ yếu là ung thƣ đại trực tràng di căn gan (52%), và có tới 26% các trƣờng hợp cắt gan có nguyên nhân lành tính, khác với nghiên cứu của chúng tôi. Trong nghiên cứu này, chúng tôi chỉ chọn mẫu trên các BN có chỉ định cắt gan do ung thƣ tế bào gan nguyên phát trên nền nhiễm viêm gan siêu vi B, C hoặc đồng nhiễm B, C và có xơ gan Child-Pugh A. Về phƣơng pháp kiểm soát mạch máu trong giai đoạn cắt nhu mô gan, trong nghiên cứu của Beck - Schimmer sử dụng phƣơng pháp Pringle liên tục: kẹp cuống gan liên tục, trong khi chúng tôi sử dụng phƣơng pháp kẹp mạch máu chọn lọc – ngắt quãng nhƣ đã trình bày ở phần phƣơng pháp nghiên cứu. Vậy nguyên nhân của sự khác biệt về kết quả giữa nghiên cứu của chúng tôi và nghiên cứu của Beck- Schimmer có thể đến từ sự khác nhau về cách chọn mẫu và phƣơng pháp kiểm soát mạch máu [21].
Minou AF và cs năm 2012 tiến hành một nghiên cứu về hiệu quả của việc tiền thích nghi với sevofluran trong phẫu thuật gh p gan ở ngƣời cho gan chết não. Trong nghiên cứu, 60 trƣờng hợp gh p gan từ ngƣời cho gan chết não đƣợc chia làm 2 nhóm. Ở nhóm tiền thích nghi với sevofluran, ngƣời cho gan đƣợc d ng sevofluran với nồng độ khí mê cuối th thở ra là 2% trong suốt quá tr nh lấy gan. Ngƣời nhận gan ở cả hai nhóm đƣợc gây mê theo phƣơng pháp giống nhau, duy tr mê bằng sevofluran. Trong nghiên cứu này, ở nhóm tiền thích nghi với sevofluran, nồng độ đỉnh của men gan AST thấp hơn có nghĩa thống kê, 792 (481 - 1436) IU/L so với 1861 (519 - 3590) IU/L, p =
0,038; nồng độ đỉnh của ALT là tƣơng đƣơng ở hai nhóm, 606 (344 - 892) IU/L so với 1191 (392 - 2137) IU/L, p = 0,117. Nhóm tiền thích nghi với sevofluran có tỉ lệ thải gh p thấp hơn nhóm chứng, sự khác biệt này có nghĩa thống kê, 16,7% so với 50%, p = 0,013. Kết quả nghiên cứu của Minou AF cho thấy rằng tiền thích nghi với sevofluran trong phẫu thuật gh p gan ở ngƣời cho gan chết não có hiệu quả bảo vệ gan khỏi tổn thƣơng thiếu máu – tái tƣới máu [97].
Beck- Schimmer B và cs năm 2012 thực hiện một nghiên cứu sử dụng sevofluran để bảo vệ tế bào gan với phƣơng pháp hậu thích nghi. Nghiên cứu so sánh ba nhóm BN phẫu thuật cắt gan có kẹp cuống gan, đƣợc duy trì mê bằng gây mê tĩnh mạch kiểm soát nồng độ đích với propofol. Nhóm đầu tiên là nhóm hậu thích nghi với sevofluran: BN đƣợc kẹp cuống gan liên tục ở thì cắt nhu mô gan và sau đó sử dụng sevofluran 3,2% trong vòng 30 phút sau khi xả kẹp mạch máu. Nhóm thứ hai là nhóm kẹp cuống gan ngắt quãng: cuống gan đƣợc kẹp ngắt quãng theo chu kỳ 15 phút kẹp - 5 phút xả cho đến khi hoàn thành cắt nhu mô gan. Nhóm thứ ba là nhóm chứng: BN đƣợc kẹp cuống gan liên tục trong giai đoạn cắt nhu mô gan. Kết quả cho thấy cả hai nhóm can thiệp có nồng độ đỉnh men gan (ALT, AST) sau phẫu thuật thấp hơn nhóm chứng và không có sự khác biệt về các giá trị này giữa hai nhóm can thiệp. Tác giả kết luận việc sử dụng sevofluran theo phác đồ hậu thích nghi cũng có hiệu quả bảo vệ tế bào gan khỏi tổn thƣơng do thiếu máu - tái tƣới máu tƣơng tự nhƣ phƣơng pháp kẹp mạch máu ngắt quãng. Ƣu điểm của phƣơng pháp hậu thích nghi với sevofluran là thời điểm bắt đầu sử dụng sevofluran có thể biết chính xác nhờ thời điểm bắt đầu xả kẹp. Khi áp dụng phƣơng pháp hậu thích nghi trong một nghiên cứu khác của c ng tác giả Beck-Schimmer năm 2015 [18] trên BN ghép gan thì kết quả cho thấy phƣơng pháp hậu thích nghi không đem lại hiệu quả bảo vệ. Tuy nhiên,
nghiên cứu này có nhiều yếu tố gây nhiễu và cần phải có thêm những nghiên cứu khác về hiệu quả bảo vệ tế bào gan của hậu thích nghi với sevofluran trong phẫu thuật gh p gan [19].
Nhƣ vậy, điểm chung của các nghiên cứu trên là BN đƣợc áp dụng một trong những phƣơng pháp nhƣ tiền thích nghi với sevofluran hay hậu thích nghi với sevofluran đều có hiệu quả bảo vệ tế bào gan trong phẫu thuật cắt gan với phƣơng pháp kiểm soát mạch máu là Pringle liên tục. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy cả tiền thích nghi lẫn hậu thích nghi với sevofluran đều không có tác dụng bảo vệ tế bào gan khỏi tổn thƣơng thiếu máu và tái tƣới máu với phƣơng pháp kẹp mạch máu chọn lọc ngắt quãng trong thì cắt nhu mô gan. Điểm khác biệt chính của nghiên cứu chúng tôi với các nghiên cứu cho kết quả dƣơng tính là phƣơng pháp kiểm soát mạch máu. Với phƣơng pháp kẹp mạch máu là Pringle liên tục thì cho kết quả dƣơng tính, với phƣơng pháp kẹp mạch máu chọn lọc ngắt quãng thì cho kết quả âm tính.
Khi phân tích các nghiên cứu về hiệu quả bảo vệ tế bào gan của tiền thích nghi sevofluran với phƣơng pháp kẹp mạch máu ngắt quãng, kết quả nghiên cứu của chúng tôi tƣơng tự với kết quả nghiên cứu của Rodriguez A [114].
Rodriguez A và cs năm 2015 tiến hành một nghiên cứu về hiệu quả bảo vệ tế bào gan của hai phƣơng pháp: tiền thích nghi bằng thiếu máu và tiền thích nghi bằng thuốc mê hô hấp với câu hỏi nghiên cứu: liệu tiền thích nghi thiếu máu hoặc tiền thích nghi thuốc mê hô hấp có bảo vệ tế bào gan nhiều hơn so với chỉ đƣợc kẹp mạch máu ngắt quãng không? Trong nghiên cứu gồm
106 BN có chỉ định cắt gan từ 2 hạ phân thùy trở lên, đƣợc tiến hành kẹp cuống gan ngắt quãng trong thì cắt nhu mô gan và duy trì mê bằng gây mê tĩnh mạch kiểm soát nồng độ đích với propofol. Tác giả chia ngẫu nhiên BN
vào ba nhóm: (1) nhóm IPC đƣợc tiền thích nghi bằng thiếu máu với phƣơng pháp kẹp cuống gan 10 phút – xả kẹp 10 phút trƣớc khi đƣợc tiến hành kẹp cuống gan ngắt quãng để cắt nhu mô gan; (2) nhóm APC là nhóm tiền thích nghi bằng thuốc mê hô hấp đƣợc sử dụng sevofluran với nồng độ trong khí thở ra tƣơng đƣơng 1,5 MAC trong v ng 20 phút trƣớc khi kẹp mạch máu ngắt quãng; (3) nhóm INT là nhóm chứng đƣợc kẹp mạch máu ngắt quãng trong thì cắt nhu mô gan và không đƣợc d ng phác đồ tiền thích nghi. Kết quả cho thấy ở nhóm tiền thích nghi thiếu máu có nồng độ đỉnh AST (591 IU/L) có xu hƣớng cao hơn hai nhóm còn lại (APC: 438 IU/L và INT 441 IU/L), tuy nhiên sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê, p = 0,052. Nồng độ đỉnh ALT tƣơng đƣơng ở ba nhóm (IPC: 459 IU/L; APC: 407 IU/L; INT: 395 IU/L; p = 0,599) [114].
Bảng 4.1. So sánh nồng độ đỉnh ALT với các nghiên cứu khác
Beck-Schimmer B 2008 [21] Beck- Schimmer B (2015) [18] Rodriguez A (2015) [114] Minou AF (2012) [97] Chúng tôi
Nhƣ vậy, có thể nhận thấy khi so sánh với nhóm chứng không đƣợc thực hiện biện pháp bảo vệ tế bào gan nào, việc sử dụng một trong các biện pháp
nhƣ: tiền thích nghi với thuốc mê sevofluran, hậu thích nghi với thuốc mê sevofluran đều cho thấy hiệu quả bảo vệ tế bào gan khi phƣơng pháp kẹp mạch máu liên tục đƣợc áp dụng trong thì cắt nhu mô gan. Tuy nhiên, khi phƣơng pháp kẹp mạch máu ngắt quãng đƣợc áp dụng, việc sử dụng tiền thích nghi hay hậu thích nghi bằng thuốc mê sevofluran không mang lại hiệu quả bảo vệ tế bào gan khi đƣợc đánh giá gián tiếp qua nồng độ đỉnh men gan ALT và AST. Vì vậy, chúng tôi cho rằng trong nghiên cứu của chúng tôi,