(Nguồn: Tác giả tự tổng hợp)
Chuẩn bị thanh tra
Tiến hành thanh tra
Kết thúc thanh tra
Theo dõi thực hiện kết luận thanh tra
Chuẩn bị thanh tra: thu thập thông tin để ban hành quyết định thanh tra; ban hành quyết định thanh tra; xây dựng và phổ biến kế hoạch thanh tra; gửi quyết định thanh tra đến đối tượng thanh tra.
Tiến hành thanh tra: công bố quyết định thanh tra; yêu cầu đối tượng thanh tra cung cấp thông tin, tài liệu; kiểm tra, xác minh thông tin, tài liệu, hồ sơ, dữ liệu; tiến hành thanh tra; lập và thông qua biên bản thanh tra.
Kết thúc thanh tra: báo cáo kết quả thanh tra; kết luận thanh tra. Theo dõi thực hiện kết luận thanh tra.
Với thanh tra đột xuất thường thực hiện khi có dấu hiệu vi phạm đến mức độ cần phải tiến hành thanh tra hoặc theo chỉ đạo của người có thẩm quyền. Quy trình như với thanh tra theo kế hoạch. Bước ra quyết định thanh tra thường yêu cầu thêm: chứng cứ liên quan đến dấu hiệu vi phạm pháp luật, hoặc đơn thư khiếu nại, tố cáo kèm hồ sơ tài liệu thu thập qua xác minh đơn thư, hoặc có văn bản chỉ đạo của người có thẩm quyền.
1.1.2.2. Các yếu tố ảnh hưởng tới quản lý thu BHYT hộ gia đình a. Yếu tố khách quan
Một là, hệ thống chính sách, pháp luật của Nhà nước:
Luật BHYT, các chính sách, chế độ của Nhà nước có liên quan đến thu BHYT hộ gia đình gồm một số các nội dung chủ yếu: Xác định nội hàm đối tượng đóng BHYT hộ gia đình, thủ tục giấy tờ tham gia BHYT hộ gia đình, mức đóng, mức giảm trừ khi tham gia nhiều người diện hộ gia đình, phương thức đóng, lương cơ sở, quy trình khám chữa bệnh và kiểm soát tuân thủ quy định của cơ quan y tế...
Quy định của các Bộ liên quan trong hướng dẫn chi tiết Luật BHYT như: Bộ Y tế, Bộ Tài chính về quy trình nghiệp vụ, sử dụng quỹ BHYT, điều kiện tham gia BHYT hộ gia đình, điều kiện giảm trừ mức đóng, cơ chế quản lý tài chính với BHXH tỉnh.... Mức tăng giá viện phí cũng là nhân tố tác động mạnh đến tâm lý, hành vi của người tham gia ...
Môi trường luật pháp và cơ chế chính sách có ảnh hưởng rất lớn đến sự tham gia BHYT hộ gia đình, do vậy ảnh hưởng đến công tác quản lý thu BHYT hộ gia đình. Nên cần xây dựng, sửa đổi các văn bản chính sách pháp luật cho phù hợp, sát với thực tế để vừa khuyến khích được các hộ gia đình tham gia BHYT, giảm tải các thủ tục hành chính vừa đảm bảo tính công bằng tương đối giữ những người tham gia BHYT, đảm bảo cân đối quỹ BHYT. Bên cạnh đó, một hệ thống chính sách,
pháp luật về BHYT rõ ràng, cụ thể, đồng bộ sẽ tạo thuận lợi cho cơ quan BHYT dễ dàng triển khai, thực hiện công việc.
Hai là, đặc điểm của dân cư và nhận thức của người dân về BHYT hộ gia đình
Hộ dân cư với các thuộc tính của nó ảnh hưởng mạnh mẽ đến quản lý thu BHYT hộ gia đình. Các cấu thành của dân cư như: dân số trung bình năm; phân bố dân cư thành thị, nông thôn; tốc độ tăng dân số; độ tuổi trung bình; thu nhập bình quân đầu người, tập quán sinh sống, hiểu biết về pháp luật BHYT của người dân, tâm lý của người dân... đều tác động mạnh đến quản lý thu BHYT hộ gia đình. Nếu người dân có trình độ dân trí cao, thu nhập ổn định thì đây sẽ là điều kiện tiền đề để hộ gia đình có cơ hội tham gia BHYT. Lúc này, họ sẽ ý thức được ý nghĩa của việc tham gia BHYT, giúp họ có thể có được khoản trợ giúp khi không may gặp các rủi ro về sức khỏe.
Ba là, tình hình phát triển kinh tế - xã hội của địa phương
Quy mô và tốc độ phát triển kinh tế xã hội của mỗi tỉnh, mỗi huyện; có ít hay nhiều vùng điều kiện kinh tế xã hội khó khăn; các chương trình mục tiêu phát triển kinh tế xã hội, chương trình mục tiêu giảm nghèo, chương trình mục tiêu xây dựng nông thôn mới ... của chính quyền địa phương, tác động đến thu nhập bình quân hộ dân, kéo theo sự tác động mạnh đến quản lý thu BHYT hộ gia đình của địa phương đó. Quyết tâm chính trị và sự ủng hộ của cấp ủy, chính quyền địa phương về BHYT cũng tác động mạnh đến thu BHYT hộ gia đình. Khi địa phương có tốc độ tăng trưởng kinh tế cao , chắc chắn đời sống của hộ gia đình dần được cải thiện;Tốc độ tăng trưởng kinh tế cao và bền vững phản ánh nhiều hộ gia đình có thu nhập cao thông qua quá trình lao động. Thêm nữa, khi đời sống kinh tế cao thì nhận thức của hộ gia đình cũng được nâng lên, hiểu được ý nghĩa của việc tham gia BHYT thì các hộ gia đình sẽ sẵn sàng tham gia, từ đó tạo điều kiện thuận lợi cho việc mở rộng đối tượng tham gia BHYT.
b.Yếu tố chủ quan
Thứ nhất, bộ máy tổ chức và đội ngũ quản lý thu BHYT hộ gia đình
Một bộ máy quản lý thu BHYT hộ gia đình được tổ chức hợp lý được xác lập trên cơ sở chức năng, nhiệm vụ một cách rõ ràng, cụ thể cho từng bộ phận; đồng thời có sự phối kết hợp công việc giữa các bộ phận trong hệ thống tổ chức sẽ là điều kiện quan trọng cho việc nâng cao hiệu quả của công tác quản lý thu BHYT hộ gia đình.
Tuy nhiên, cho dù hệ thống chính sách, chế độ, các văn bản pháp luật về thu BHYT hộ gia đình có được hoạch định tốt bao nhiêu và cho dù tổ chức bộ máy quản lý thu được xây dựng hợp lý bao nhiêu; nhưng nếu công tác quản lý thu
BHYT hộ gia đình không có được một đội ngũ cán bộ quản lý giỏi có phẩm chất chính trị vững vàng, có tư cách đạo đức trong sáng, có hiểu biết sâu về chuyên môn, nghiệp vụ, nhiệt tình, năng động sáng tạo thì cũng không thể nâng cao hiệu quả của công tác quản lý thu BHYT hộ gia đình. Đội ngũ cán bộ quản lý là nhân tố có tính quyết định đến hiệu quả của công tác quản lý thu BHYT hộ gia đình.
Thứ hai, công tác tuyên truyền vận động
BHYT là những chủ trương, chính sách xã hội lớn của Đảng và Nhà nước ta, là lĩnh vực ảnh hưởng đến nhiều người, nhiều đối tượng, nhiều tầng lớp trong xã hội. Đảng và Nhà nước ta rất quan tâm đến công tác an sinh xã hội cho toàn thể nhân dân, để cụ thể hoá quan điểm này của Đảng, ngày 22/11/2012, Bộ Chính trị Ban Chấp hành TƯ Đảng khóa XI ban hành Nghị quyết số 21-NQ/TW về tăng cường sự lãnh đạo của Đảng đối với công tác BHYT giai đoạn 2012-2020. Nghị quyết thể hiện sự quan tâm sâu sắc, cũng như sự lãnh đạo toàn diện của Đảng đối với công BHYT. Nghị quyết còn xác định rõ tầm quan trọng, vai trò trụ cột của chính sách BHYT trong hệ thống an sinh xã hội; và đặc biệt đã xác định mục tiêu phấn đấu đến năm 2020 trên phạm vi cả nước có trên 80% dân số tham gia BHYT.
Để đạt được những mục tiêu như trên, thì việc đẩy mạnh công tác tuyên truyền có một ý nghĩa đặc biệt quan trọng, công tác tuyên truyền là nhân tố tác động trực tiếp đến kết hiệu quả công tác quản lý đối tượng tham gia BHYT nói chung và BHYT hộ gia đình nói riêng. Công tác tuyên truyền, không chỉ triển khai để các cấp, các ngành, mỗi tập thể và cá nhân nắm vững được chủ trương, đường lối của Đảng, chính sách pháp luật của Nhà nước về BHYT, mà còn nhận rõ được trách nhiệm, nghĩa vụ và quyền lợi khi tham gia BHYT, từ đó có thái độ tích cực và tự giác trong việc tham gia BHYT.
Đối với các cơ quan của Đảng, Nhà nước như các bộ, ban, ngành, Mặt trận Tổ quốc Việt Nam, các đoàn thể ở Trung ương, các cấp uỷ đảng, chính quyền địa phương cần đề cao trách nhiệm, tăng cường lãnh đạo, chỉ đạo công tác tuyên truyền, phổ biến pháp luật, chính sách, chế độ về BHYT, phát huy vai trò tuyên truyền, giám sát của tổ chức chính trị - xã hội để làm tốt công tác vận động các hộ gia đình tham gia BHYT và phát hiện những hạn chế, yếu kém, sai phạm, kịp thời khắc phục, rút kinh nghiệm, đồng thời biểu dương, nhân rộng những nhân tố tích cực trong cộng đồng.
Thứ ba, sự phối hợp trong công tác quản lý thu BHYT
Thu BHYT hộ gia đình có nhiều khó khăn hơn so với thu BHYT các đối tượng khác do phải tự đóng 100% tiền mua thẻ BHYT. Do đó nếu không có sự chủ
động, tích cực phối hợp chặt chẽ của các cơ quan quản lý nhà nước có liên quan trong quản lý, điều hành thực hiện chính sách BHYT; Của các cơ quan truyền thông, các tổ chức chính trị, chính trị xã hội trên địa bàn tỉnh trong truyền thông các nội dung của BHYT hộ gia đình đến nhân dân thì sẽ rất khó khăn cho cơ quan BHXH các cấp khi vận động, thuyết phục người dân tham gia. Đặc biệt UBND cấp xã có vai trò quan trọng nhất về truyền thông chế độ BHYT hộ gia đình đến từng hộ dân trên địa bàn quản lý. Sự quan tâm chỉ đạo và hiệu quả công tác quản lý nhà nước của UBND cấp xã về BHYT trong đó có BHYT hộ gia đình ảnh hưởng rất lớn đến thực hiện kế hoạch thu BHYT hộ gia đình.
d. Yếu tố khác
Ngoài các nhân tố trên, công tác quản lý thu BHYT hộ gia đình còn chịu ảnh hưởng của các nhân tố khác như:
- Cơ sở vật chất
- Khả năng ứng dụng công nghệ thông tin - Chất lượng khám chữa bệnh BHYT,….
1.2. Cơ sở thực tiễn về quản lý thu bảo hiểm y tế hộ gia đình
1.2.1. Kinh nghiệm về quản lý thu bảo hiểm y tế hộ gia đình của một số địa phương
1.2.1.1. Kinh nghiệm của tỉnh Sơn La
BHYT là một trong những chính sách an sinh xã hội quan trọng, là điểm tựa vững chắc cho nhiều người dân nghèo, bệnh nhân mắc bệnh nan y. Quy định về nhóm đối tượng hộ gia đình tham gia BHYT được xem là một trong những giải pháp quan trọng để đạt được mục tiêu BHYT toàn dân. Tỉnh Sơn La đang tích cực triển khai các giải pháp nâng cao diện bao phủ BHYT hộ gia đình.
Sơn La có trên 54 nghìn hộ và khoảng 55% số hộ tham gia BHYT hộ gia đình, chủ yếu tập trung khu vực thành phố, huyện Mai Sơn, huyện Mộc Châu, là những địa bàn tương đối thuận lợi. Mặc dù tỷ lệ tham gia BHYT hộ gia đình ở Sơn La còn thấp so với các địa phương khác do tại các địa bàn vùng sâu, vùng xa, vùng cao biên giới đặc biệt khó khăn, đời sống của người dân còn thiếu thốn, nhưng đó cho thấy sự nỗ lực rất lớn của toàn ngành và của các cấp chính quyền địa phương trong việc nâng cao diện bao phủ BHYT hộ gia đình.
Để có được kết quả nêu trên BHXH tỉnh Sơn La đã có nhiều điểm mới trong quản lý thu BHYT hộ gia đình, cụ thể:
Về quản lý lập kế hoạch thu BHYT hộ gia đình: BHXH tỉnh đã đưa chỉ tiêu phát triển mở rộng đối tượng tham gia BHYT vào chỉ tiêu kế hoạch của chính
quyền địa phương đến cấp xã. Đó là mục tiêu để BHXH các huyện lập kế hoạch thu BHYT hộ gia đình hằng quý, năm.
Về quản lý tổ chức thu BHYT hộ gia đình: BHXH tỉnh Sơn La chú trọng phát triển đối tượng tham gia BHYT hộ gia đình bằng việc sử dụng đa dạng các phương tiện truyền thông. BHXH tỉnh Sơn La phân bổ hợp lý nguồn kinh phí cho các nội dung truyền thông về BHYT hộ gia đình. Được bảo đảm nguồn kinh phí nên đã đa dạng hình thức truyền thông gồm: truyền thông đại chúng; truyền thông qua ấn phẩm (tờ rơi); truyền thông qua các tổ chức cơ sở đảng khu dân cư; qua đại lý thu; qua các hội đoàn thể của xã, phường, thị trấn.
Bên cạnh đó, BHXH tỉnh Sơn La còn thực hiện các giải pháp nhằm cải thiện các nhân tố ảnh hưởng đến sức thu hút tham gia BHYT hộ gia đình của người dân gồm: Nâng cao chất lượng khám, chữa bệnh tại các tuyến y tế trong tỉnh, tránh tình trạng mất công bằng giữa người có thẻ BHYT và người khám dịch vụ; Đơn giản hóa thủ tục tham gia cho người dân với sự hỗ trợ đắc lực của đại lý và công nghệ thông tin.
Xung đột về sự ưu tiên nguồn kinh phí cho các hoạt động trong đó có thu BHYT hộ gia đình đã được BHXH tỉnh Sơn La giải quyết khéo léo nhờ sự phân bổ hợp lý nguồn kinh phí tuyên truyền được sử dụng trong năm tương đối đồng đều cho các nội dung tuyên truyền.
Ứng dụng hiệu quả công nghệ thông tin vào quản lý hộ gia đình tham gia BHYT.
Về quyết toán thu BHYT hộ gia đình: BHXH tỉnh Sơn La thực hiện đúng theo hướng dẫn của BHXH Việt Nam về quy trình quyết toán, về mẫu biểu và thời gian quy định. Đồng thời, để công tác quyết toán được thực hiện đúng theo quy định, BHXH tỉnh Sơn La đã gửi các văn bản hướng dẫn xuống cơ quan BHXH các huyện, điều này giúp cho công tác quyết toán của tỉnh được chính xác, kịp thời.
Về thanh tra, kiểm tra: BHXH tỉnh Sơn La cũng rất chú trọng tới công tác này. Việc kiểm tra được thực hiện khá thường xuyên, trong đó có các cuộc kiểm tra đột xuất, từ đó đã phát hiện kịp thời các sai phạm của một số đơn vị và có biện pháp chấn chỉnh kịp thời.
1.2.1.2. Kinh nghiệm của tỉnh Đăk Nông
Thực hiện Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT (BHYT) kể từ ngày 01/01/2015 tham gia BHYT hộ gia đình là hình thức bắt buộc và yêu cầu toàn bộ người có tên trong sổ hộ khẩu hoặc sổ tạm trú phải tham gia BHYT, trừ những thành viên đã tham gia BHYT thuộc các nhóm đối tượng khác. Theo báo cáo của BHXH (BHXH) tỉnh, qua 2 năm triển khai thực hiện, số người tham gia BHYT hộ
gia đình trên địa bàn tỉnh ngày càng tăng, tính đến hết 31/12/2017 toàn tỉnh có 66.014 người tham gia BHYT hộ gia đình, tăng 33.552 người so với cùng kỳ năm trước (tỷ lệ tăng đạt 103%).
Về công tác lập kế hoạch thu BHYT hộ gia đình: hàng năm căn cứ vào thông báo từ BHXH Việt Nam, BHXH tỉnh Đăk Nông đã chủ động triển khai thông báo, hướng dẫn cụ thể việc lập kế hoạch thu BHYT hộ gia đình đến cơ quan BHXH các huyện trên địa bàn tỉnh sau đó tổng hợp lại và lập kế hoạch thu BHYT hộ gia đình của cả tỉnh. Nhờ đó kế hoạch thu BHYT hộ gia đình của tỉnh khá sát với tình hình thực tế tại địa phương.
Về công tác quản lý tổ chức thu BHYT hộ gia đình:
BHXH tỉnh Đăk Nông đã thực hiện quản lý chặt chẽ và đẩy mạnh hoạt động của các đại lý thu, thường xuyên tập huấn, đào tạo về các kỹ năng khai thác, công tác tuyên truyền, vận động cho hệ thống đại lý thu. Tăng cường tổ chức các buổi tuyên truyền, đối thoại trực tiếp để nâng cao nhận thức của người dân, giúp người dân hiểu rõ hơn về ý nghĩa, tầm quan trọng và quyền lợi khi tham gia BHYT. Cùng với đó là sự năng nổ, nhiệt tình của các nhân viên đại lý thu trong việc triển khai vận động người dân tham gia BHYT hộ gia đình đến tận các thôn, xóm, phường, xã. Bên cạnh đó, việc một số chính sách thay đổi liên quan đến chi phí khám, chữa bệnh BHYT và không có BHYT cũng tác động góp phần tăng số người mua BHYT tự nguyện theo hộ gia đình. Cụ thể: Thông tư số 02/2017/TT-BYT của Bộ Y tế quy định mức tối đa khung giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh không thuộc