Nhận xét: Phần lớn bệnh nhân kết quả phẫu thuật tốt và khá (85,3%). Kết quả xấu chỉ chiếm 3,3%.
3.4.4. Kết quả xa
Trong 61 trường hợp ung thư vùng đầu tụy được cắt khối tá tụy vét hạch chuẩn, 1 bệnh nhân tử vong phẫu thuật. Theo dõi xa được 53 trường hợp với thời gian ngắn nhất là 12 tháng và dài nhất là 48 tháng, 7 trường hợp bệnh nhân không quay lại tái khám và số điện thoại không liên lạc được.
Tỷ lệ tái phát chung là 47,2% (25 trường hợp).
Bảng 3.35. Biến chứng xa
Biến chứng Số lượng (n=53) Tỷ lệ (%)
Đái tháo đường 4 7,5
Rối loạn tiêu hóa 6 11,3
Xổ bụng 2 3,8
Viêm đường mật 2 3,8
Nhận xét: Biến chứng hay gặp nhất là rối loạn tiêu hóa (11,3%), viêm đường mật gặp ở 2 bệnh nhân (3,8%). 44.3% 41.0% 11.5% 3.3% 0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40% 45% 50% Tốt Khá Trung bình Xấu
Bảng 3.36. Mối liên quan của các yếu tố nguy cơ với tái phát sau mổ
Yếu tố nguy cơ
Tái phát OR p Có Không Vị trí u U đầu tụy 14 6 4,67 1,4-15,5 0,01 Quanh tụy 11 22 CA 19.9 ≥200 8 7 1,8 0,5-6,0 0,36 <200 13 20 Kích thước u >3cm 4 4 0,88 0,19-3,9 0,86 ≤3cm 21 26 Độ biệt hóa Kém biệt hóa 4 0 4,0 0,4-41,2 0,08 Biệt hóa cao,
vừa 21 28 Di căn hạch Có 17 7 6,4 1,9-21,1 0,002 Không 8 21 Truyền máu trong mổ Có 4 3 1,6 0,3-7,9 0,57 Không 21 25 Nhận xét:
- Ung thư đầu tụy và di căn hạch là yếu tố nguy cơ của tái phát sau mổ (p lần lượt là 0,01 và 0,002).
- Kích thước u hay độ biệt hóa tế bào không phải yếu tố nguy cơ của tái phát (p > 0,05).
Biểu đồ 3.10. Xác suất sống thêm toàn bộ
Nhận xét: Thời gian sống thêm toàn bộ theo Kaplan-Meier là 29,98 ± 2,54 tháng (CI95%: 25,01 – 34,96), tỷ lệ sống sau 1 năm và 3 năm lần lượt là 79,2% và 39,5%.
Biểu đồ 3.11. Xác xuất sống thêm không bệnh
Nhận xét:
- Thời gian sống không bệnh trung bình sau mổ theo Kaplan-Meier là 28,6 ± 2,8 tháng (2 tháng – 40 tháng).
Biểu đồ 3.12. So sánh xác suất sống thêm sau mổ giữa nhóm ung thư đầu tụy và quanh tụy khác
Nhận xét:
- Thời gian sống trung bình theo Kaplan-Meier của nhóm ung thư tụy là 19,3 ± 3,1 tháng (CI95%: 13,0 – 25,6); của nhóm ung thư quanh tụy khác là 33,8 ± 2,9 tháng (CI95%: 27,9 – 39,6).
- Nhóm ung thư tụy có thời gian sống ngắn hơn, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p = 0,01).
- Xác xuất sống sau 18 tháng của nhóm ung thư đầu tụy và ung thư quanh tụy khác lần lượt là 36% và 73%.
Biểu đồ 3.13. So sánh xác suất sống thêm giữa nhóm có biến chứng và không có biến chứng
Nhận xét:
- Xác suất sống thêm sau mổ theo Kaplan-Meier giữa 2 nhóm có và không có biến chứng, sự khác nhau không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05).
- Nhóm BN có biến chứng sau mổ thấy thời gian sống thêm trung bình theo Kaplan-Meier là 24,3 ± 4,1 tháng (CI95%: 16,3 – 32,3), xác xuất sống sau 18 tháng là 57%.
- Nhóm BN không có biến chứng thấy thời gian sống trung bình là 30,2 ± 2,8 tháng (CI95%: 24,8 – 35,6), xác xuất sống sau 18 tháng là 64%.
Biểu đồ 3.14. So sánh xác suất sống thêm giữa nhóm mổ triệt căn R0 và R1
Nhận xét: - BN phẫu thuật triệt căn đạt R0 có thời gian sống thêm trung bình theo Kaplan-Meier là 34,0 ± 2,8 tháng (CI95%: 28,6 – 39,5).
- Thời gian sống thêm của nhóm R1 là 15,4 ± 2,7 tháng (CI95%: 10,0 – 20,7), sự khác biệt có ý nghĩa mặt thống kê (p = 0,001).
Biểu đồ 3.15. So sánh xác suất sống thêm giữa nhóm di căn hạch và không di căn hạch
Nhận xét: - Bệnh nhân chưa di căn hạch có thời gian sống thêm trung bình theo Kaplan-Meier là 35,6 ± 3,4 tháng (CI95%: 29,1 – 42,2).
- Thời gian sống thêm của nhóm đã di căn hạch là 21,5 ± 2,6 tháng (CI95%: 16,3 – 26,7).
- Thơi gian sống của nhóm chưa di căn hạch dài hơn nhóm di căn hạch, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p = 0,01).
- Xác xuất sống sau 18 tháng của bệnh nhân chưa di căn hạch và đã di căn hạch là 75% và 49%.
CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN 4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG
4.1.1. Tuổi
Tuổi trung bình của bệnh nhân trong nghiên cứu là 60,2 ± 7,7 tuổi, thấp nhất là 40 tuổi, cao nhất là 74 tuổi. Trong đó độ tuổi từ 50 trở xuống chiếm tỷ lệ 16,6%, tuổi lớn hơn 70 có tỷ lệ 6,6%, lứa tuổi thường gặp nhất là từ 50 đến 70 tuổi (77%).
Nghiên cứu của Hồ Văn Linh tại Bệnh viện Trung ương Huế (2016), thấy độ tuổi trung bình của bệnh nhân ung thư bóng Vater là 56,1 ± 14 tuổi, trong đó hơn một nửa ở nhóm tuổi từ 41 đến 60. Nghiên cứu của Phạm Thế Anh (2013), độ tuổi trung bình của bệnh nhân được cắt khối tá tụy là 50,9 ± 14,6. Cũng tương tự như vậy, độ tuổi trung bình trong nghiên cứu của Trần Đình Quốc và cộng sự (2005), thấy 79,6% các bệnh nhân ung thư bóng Vater có độ tuổi lớn hơn 50. Như vậy, tuổi bệnh nhân trong các nghiên cứu có một điểm chung là ung thư vùng đầu tụy thường thấy ở tuổi trung niên và lớn hơn [74], [76], [91].
Kết quả của thống kê của chúng tôi thấy tương đồng với nghiên cứu của các tác giả nước ngoài như Michelassi (1989) thấy độ tuổi trung bình là 60,5, nghiên cứu của Yeo và cộng sự (1997) qua 650 trường hợp cắt khối tá tụy ở thập niên 90 có tuổi trung bình 63 ± 12,8 và nghiên cứu của Serrano và cộng sự (2015) qua 430 trường hợp cắt khối tá tụy điều trị ung thư đầu tụy có hơn 50% bệnh nhân có độ tuổi lớn hơn 65 [1], [100], [101].
4.1.2. Giới
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi thấy tỷ lệ bệnh nhân nam là 52% và nữ là 48%. Các tác giả trong và ngoài nước cũng có kết quả tương tự: nghiên cứu của Porta và cộng sự (2005), các tác giả nhận thấy ung thư tụy gặp ở nam nhiều hơn nữ (lần lượt là 59,5% và 40,5%, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê); nghiên cứu của Nguyễn Ngọc Bích và cộng sự (2008), thấy tỷ lệ nam/nữ là 49/37 [29], [92].
4.1.3. BMI
Nghiên cứu của Michaud và cộng sự (2001) về các yếu tố nguy cơ của ung thư tụy với 46648 nam giới, tuổi từ 40 đến 75 và 117041 phụ nữ độ tuổi từ 30 đến 55 với thời gian theo dõi từ 10 đến 20 năm. Các tác giả nhận thấy với những người có chỉ số khối cơ thể lớn hơn 30 kg/m2 có nguy cơ cao mắc ung thư tụy hơn so với nhóm có chỉ số này nhỏ hơn 23 kg/m2 (chỉ số nguy cơ 1,72 với độ tin cậy 95%). Một số tác giả như Michaud D S và cộng sự (2001) và Yuan C và cộng sự (2013) cũng nhận thấy thừa cân béo phì là những yếu tố nguy cơ xuất hiện ung thư tụy sớm hơn ở nhóm cân nặng bình thường, đồng thời cũng có tiên lượng bệnh xấu hơn về thời gian sống [102], [103].
Đối tượng bệnh nhân trong nghiên cứu được chẩn đoán xác định là ung thư vùng đầu tụy, có chỉ số khối cơ thể trung bình là 21,6 ± 2,5 (16,3 – 30,5), chỉ có 1 trường hợp có BMI >30.
4.2. LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG 4.2.1. Lâm sàng
Ba triệu chứng hay gặp nhất của ung thư vùng đầu tụy là vàng da, đau thượng vị và gầy sút cân không đặc hiệu, do đó phải chẩn đoán phân biệt với rất nhiều bệnh. Trong nghiên cứu của Stapley S và cộng sự (2012) với 21.624 bệnh nhân cho thấy giá trị tiên đoán dương tính của bộ 3 triệu chứng này ở nhóm ≥ 60 tuổi chỉ đạt 22% [104].
Kết quả khai thác và khám xét lâm sàng trong nghiên cứu thấy triệu chứng cơ năng hay gặp nhất là đau thượng vị (75,4%), triệu chứng thực thể hay gặp nhất là vàng da (83,6%). Các triệu chứng này không đặc hiệu và gặp ở rất nhiều bệnh lý nội khoa. Trong 61 bệnh nhân của nhóm nghiên cứu có 1 trường hợp nhập viện với chẩn đoán viêm gan nhiễm độc, đã được điều trị tại khoa nội một thời gian, sau đó được chụp CLVT mới chẩn đoán ra khối u vùng đầu tụy. Triệu chứng gầy sút cân gặp với tỷ lệ 34,4%; việc khai thác triệu chứng này cũng khá
khó khăn do người bệnh không có thói quen kiểm tra cân nặng thường xuyên mà chỉ nhớ trọng lượng cơ thể của mình từ một thời điểm khá xa.
Trong nghiên cứu của Porta M và cộng sự (2005) trên 185 bệnh nhân ung thư tụy, các tác giả nhận thấy các triệu chứng cơ năng thường gặp là: Gầy sút cân 85%, chán ăn 83%, đau thượng vị 71%, nước tiểu sẫm màu 59%, vàng da 56%, đau lưng 49%, ỉa lỏng 44%. Đau bụng là triệu chứng hay gặp nhất, dù kích thước u nhỏ (<2cm), thường đau âm ỉ vùng thượng vị, có thể lan ra sau lưng; người bệnh thường xuất hiện đau 1-2 tháng trước khi phát hiện bệnh. Một số bệnh nhân có tư thế giảm đau khi nằm xấp, nguyên nhân đau thường do sự chèn ép, xâm lấn đám rối thần kinh phía sau tụy (đám rối dương) [29].
Theo một số tác giả, đau bụng trong ung thư vùng đầu tụy thường biểu hiện âm ỉ xuất hiện và kéo dài hơn 3 ngày nhưng cũng không kéo dài nhiều tháng. Có thể là sự kết hợp của đau cấp tính và mạn tính, để chẩn đoán cần phối hợp với các triệu chứng khác như gầy sút cân [105].
4.2.2. Cận lâm sàng
* Bilirubin máu
Chỉ số Bilirubin trong huyết thanh đánh giá tình trạng tắc mật, đây là một triệu chứng hay gặp trong nhóm bệnh ung thư vùng đầu tụy. Tắc mật gây ảnh hưởng đến chức năng gan, giảm Prothrombin do không hấp thu vitamin K từ đường tiêu hóa. Theo một số tác giả, khi Bilirubin tăng cao >250 µmol/L là dấu hiệu đe dọa suy chức năng gan, cần thiết phải dẫn lưu đường mật [106].
Nhóm nghiên cứu gặp tăng Bilirubin ở 85,2% các trường hợp, trong đó 21,3% có chỉ số này tăng rất cao (>250 µmol/L). Đây là triệu chứng hay gặp của bệnh lý ung thư vùng đầu tụy do khối u chèn vào đường mật. Ellis R J và cộng sự (2019) nghiên cứu 15033 trường hợp cắt khối tá tụy tại Mỹ từ năm 2014-2017, các tác giả nhận thấy tăng bilirubin gặp ở 53,4% các trường hợp. Nghiên cứu của Chen J S và cộng sự (2019), 53% trường hợp có Bilirubin tăng cao > 171 µmol/L [83], [84].
* Định lượng CA 19.9
CA 19.9 là marker có giá trị nhất trong chẩn đoán ung thư vùng đầu tụy, giá trị cut-off trong chẩn đoán là 37 UI/ml có độ nhạy và độ đặc hiệu lần lượt là 76,6% và 87,1%. Tuy nhiên, giá trị của CA 19.9 còn phụ thuộc vào nhóm máu Lewis, ở những người Lewis (-) (khoảng 5-10% dân số) giá trị của CA 19- 9 không cao. Hơn thế nữa, mức độ tăng của CA19-9 không đặc hiệu, nó còn gặp trong một số loại ung thư ngoài tụy, và cả những tổn thương lành tính ở hệ mật tụy [35], [107].
Ở những bệnh nhân có khả năng phẫu thuật triệt căn, nồng độ CA 19.9 tăng cao tiên đoán khả năng bệnh đã di căn xa. Vì vậy, những trường hợp này có thể xét nội soi ổ bụng chẩn đoán trước khi quyết định tiến hành phẫu thuật triệt căn. Marker này có ý nghĩa trong chẩn đoán, lựa chọn bệnh nhân phẫu thuật, tuy nhiên không được dùng chỉ số này là yếu tố duy nhất để xác định chỉ định phẫu thuật. Theo dõi CA 19.9 của bệnh nhân sau phẫu thuật triệt căn mỗi 1-3 tháng, khi giá trị của nó tăng là dấu hiệu nghi ngờ bệnh tái phát. Mặc dù vậy để chẩn đoán xác định tái phát phải dựa vào chẩn đoán hình ảnh.
Bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu có chỉ số này tăng ở 54,7% các trường hợp và khoảng một phần ba số bệnh nhân có chỉ số này >200 UI/ml. Khi chỉ số này >1200 UI/ml là triệu chứng rất có ý nghĩa gợi ý ung thư vùng đầu tụy dù chẩn đoán hình ảnh chưa thực sự điển hình. Ở một số bệnh nhân, chỉ số CA19.9 không cao, hình ảnh CLVT không điển hình sẽ được hội chẩn cùng khoa nội để tiếp tục làm các chẩn đoán như siêu âm nội soi, chụp mật tụy ngược dòng, xét nghiệm IgG4 để chẩn đoán viêm tụy tự miễn. Nhiều bệnh nhân trong số đó được chẩn đoán viêm tụy mạn do rượu và viêm tụy tự miễn, những trường hợp này điều trị đáp ứng rất tốt với corticoid. Tuy nhiên, cũng có 1 trường hợp sau điều trị đáp ứng không hoàn toàn, bệnh nhân nhập viện khám lại, hội chẩn quyết định cắt khối tá tụy, giải phẫu bệnh sau mổ là ung thư tụy. Điều đó cho thấy
ung thư tụy có thể xuất hiện trên nền tụy viêm mạn và việc chẩn đoán chính xác trước mổ là thực sự khó khăn.
Giá trị CA 19.9 cũng được nhiều tác giả đề cập đến. Hồ Văn Linh (2016), thấy giá trị trung bình của chỉ số CA 19.9 trong nhóm bệnh nhân ung thư bóng Vater là 270,7 UI/ml. Đoàn Tiến Mỹ (2020), phát hiện 50,6% bệnh nhân ung thư vùng đầu tụy có CA 19.9 tăng > 37 UI/ml, tác giả nhận thấy ở ngưỡng 37 ng/ml, độ nhạy của CA 19 – 9 trong chẩn đoán ung thư đầu tụy, ung thư bóng Vater và ung thư đoạn cuối OMC lần lượt là 56,3%, 52,7% và 70% [77].
4.2.3. Giải phẫu bệnh sau mổ
* Vị trí và kích thước khối u
Chẩn đoán vị trí và kích thước khối u giúp tiên lượng và định hướng điều trị hóa chất bổ trợ sau mổ. Trong các bệnh lý ung thư vùng đầu tụy, ung thư tụy có tiên lượng xấu nhất với tỷ lệ sống sau 5 năm khoảng 20%; ung thư bóng Vater có thời gian sống dài hơn, với tỷ lệ sống sau 5 năm từ 18 - 67,7%; ung thư đoạn thấp ống mật chủ có tỷ lệ sống sau 5 năm từ 26 - 40%. Yeo C J và cộng sự (2002) gặp ung thư đầu tụy 58%, ung thư bóng Vater 24%, của đoạn thấp ống mật chủ 16% và ung thư tá tràng 1% [58], [86].
Nhóm nghiên cứu gặp ung thư tụy với tỷ lệ 36,1%, ung thư bóng Vater 39,3%, ung thư đoạn thấp ống mật chủ 19,7% và ung thư tá tràng 4,9%. Trong số đó, tất cả 3 bệnh nhân ung thư tá tràng không chẩn đoán được trước mổ, đều được chỉ định phẫu thuật với chẩn đoán ung thư bóng Vater. Điều này cho thấy việc chẩn đoán chính xác tổn thương thuộc nhóm này trước mổ là khá khó khăn. Ở một số trường hợp chẩn đoán vị trí trên giải phẫu bệnh cũng là thử thách vì khi khối u xâm lấn vùng bóng Vater rất khó phân định tổn thương từ bóng Vater, đoạn cuối ống mật chủ hay của đầu tụy. Bản chất tế bào đều là ung thư biểu mô tuyến, cũng không có sự khác nhau khi làm hóa mô miễn dịch vì chúng có cùng nguồn gốc thời kỳ bào thai.
Kích thước khối u cũng là yếu tố tiên lượng quan trọng, Yeo C J và cộng sự (2002) nhận thấy kích thước trung bình khối u là 1,6cm. Nghiên cứu của Zakaria H và cộng sự (2020) trong 10 năm từ 2010 đến 2019 cho thấy khối u có kích thước > 3cm là yếu tố tiên lượng độc lập đối với thời gian sống sau mổ của bệnh nhân (tỷ lệ chết khi kết thúc nghiên cứu là 79,1% so với 37,5% ở nhóm khối ≤ 3cm, p < 0,001) [10], [58].
Bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu có kích thước trung bình khối u là 22,6 ± 9,0 mm, nhỏ nhất là 6mm của một bệnh nhân có khối u đoạn thấp ống mật chủ và lớn nhất là 45mm (u đầu tụy). Trong quá trình phẫu thuật nhóm nghiên cứu nhận thấy, kích thước khối u lớn chưa hẳn đã là yếu tố khó khăn. Một số khối u kích thước không lớn nhưng xâm lấn nhiều hay do phản ứng viêm (hay gặp ở ung thư đầu tụy) khiến việc phẫu tích và vét hạch trở nên rất khó khăn.
* Độ biệt hóa tế bào
Theo Zakaria H và cộng sự (2020), độ biệt hóatế bào là yếu tố tiên lượng thời gian sống. Trong nghiên cứu, các tác giả gặp khối u kém biệt hóa với tỷ lệ 24,8%. Đồng thời, những khối u kém biệt hóa tiên lượng xấu hơn nhóm biệt hóa