1.3.1. Cắt khối tá tụy
1.3.1.1. Lịch sử
Phẫu thuật Whipple được đặt tên theo phẫu thuật viên người Mỹ Allen Oldfather Whipple (1881-1963). Ông cũng được nhiều tác giả xem như là cha đẻ của lĩnh vực phẫu thuật tụy.
Năm 1898, Alessandro Codivilla lần đầu tiến hành cắt đầu tụy và tá tràng điều trị một trường hợp khối u ác tính của đầu tụy.
Năm 1912, Kausch - một phẫu thuật viên người Đức đã tiến hành cắt đoạn tá tràng và đầu tụy trên người.
Năm 1935, Whipple, Parsons và Mullins công bố 3 trường hợp cắt khối tá tụy hai thì tại Hội thảo của Hội Ngoại khoa Hoa Kỳ và đã nhận được sự tán thưởng của rất nhiều phẫu thuật viên [4], [52].
Phẫu thuật cắt khối tá tụy một thì được Whipple thực hiện đầu tiên vào năm 1940. Kỹ thuật nối tụy – hỗng tràng trong phẫu thuật cắt khối tá tụy một thì như ngày nay được Whipple giới thiệu vào năm 1946.
Sau khi Whipple thực hiện thành công phẫu thuật cắt khối tá tụy một thì, đã có rất nhiều tác giả trên thế giới tiến hành thành công kỹ thuật này: Trimble, Parsons và Sherman (1941), Cattell (1943), Mahoney (1942) và Hunt (1941). Ở Nhật Bản Kuru thực hiện cắt khối tá tụy đầu tiên năm 1943 nhưng bệnh nhân tử vong 3 ngày sau mổ, sau đó Kajitani và cộng sự được cho là thực hiện thành công cắt khối tá tụy đầu tiên vào năm 1947 [4], [52].
Nửa sau thế kỷ 20 là thời kỳ mà phẫu thuật cắt khối tá tụy một thì trở thành phương pháp chuẩn điều trị các tổn thương vùng đầu tụy, tá tràng. Trong khoảng thời gian này có sự ra đời của các quan điểm vét hạch trong mổ cắt khối tá tụy và sự phát triển chỉ tập trung tại một số trung tâm ngoại khoa [4].
Sau những năm 2000, giai đoạn khẳng định mức độ chuyên sâu của từng trung tâm là yếu tố ảnh hưởng tới kết quả gần và kết quả xa của phẫu thuật cắt khối tá tụy. Đồng thời, chỉ định phẫu thuật được mở rộng cho những trường hợp khối u ở giai đoạn “ranh giới cắt bỏ” và sự phát triển của các kỹ thuật ít xâm lấn như Phẫu thuật nội soi và Phẫu thuật robot [52].
1.3.1.2. Chỉ định
Cắt khối tá tụy được chỉ định cho cho những tổn thương ung thư hay tiền ung thư vùng đầu tụy. Các chỉ định hay gặp bao gồm [53]:
- Ung thư tụy: khối u khu trú ở đầu tụy. - Ung thư bóng Vater.
- Ung thư đường mật: u đoạn thấp ống mật chủ. - Ung thư tá tràng.
- U thần kinh nội tiết ở đầu tụy.
- U tuyến bóng Vater hoặc tá tràng kích thước lớn không thể cắt tại chỗ. - U nhầy nhú nội ống tuyến vùng đầu tụy.
1.3.1.3. Kỹ thuật phục hồi lưu thông tụy – tiêu hóa
Phẫu thuật Whipple bao gồm cắt đường mật ngoài gan, đầu tụy, khung tá tàng cùng hang vị và quai đầu hỗng tràng đã được chuẩn hóa ở tất cả các trung tâm ngoại khoa. Trong đó, kỹ thuật phục hồi lưu thông tụy – tiêu hóa đang được nhiều tác giả quan tâm.
Miệng nối tụy – tiêu hóa được xem là gót chân Achille trong cắt khối tá tụy, do đó các kỹ thuật thực hiện miệng nối cũng được nhiều phẫu thuật viên nghiên cứu phát triển. Có thể thực hiện miệng nối tụy với dạ dày hoặc với hỗng tràng. Tuy nhiên, ở đa số các trung tâm, tụy được nối với hỗng tràng và miệng nối ống tụy với niêm mạc hỗng tràng (duct to mucosa anastomosis) được cho là giúp làm giảm nguy cơ rò tụy sau mổ.
Trong y văn có khoảng 80 cách tiến hành miệng nối tụy – hỗng tràng được mô tả, tổng hợp lại có thể chia thành 3 kỹ thuật sau: 1) Nối lồng tận – tận của Child (1941); 2) Nối lồng tận – bên của Cattell (1943); 3) Nối ống tụy – niêm mạc hỗng tràng tận bên được mô tả bởi Varco (1945) và Whipple (1946) [54]. Một số báo cáo tiêu biểu về kỹ thuật nối tụy – hỗng tràng có thể kể dưới đây.
Kakita và cộng sự (2001) đã vận dụng và cải tiến kỹ thuật khâu nối của Cattell, thực hiện miệng nối ống tụy - niêm mạc hỗng tràng tận - bên gồm 2 lớp với lớp ngoài là mối chỉ xuyên toàn bộ nhu mô tụy từ mặt sau ra mặt trước với mục đích lấy nhiều nhu mô tụy nhất có thể vào triệt tiêu khoang ảo giữa mỏm tụy và thành hỗng tràng [54].
Hình 1.11. Các kỹ thuật nối tụy – hỗng tràng
A. Miệng nối lồng tận - tận; B. Miệng nối lồng tận – bên; C. Miệng nối ống tụy – niêm mạc hỗng tràng tận – bên
Giáo sư Blumgart đã đưa ra kỹ thuật khâu nối ống tụy – niêm mạc hỗng tràng với các mối khâu chữ U xuyên toàn bộ tụy nhằm lấy nhu mô tụy dày nhất kết hợp với ép mỏm cắt tụy vào thành hỗng tràng [55].
Năm 2011, Azumi và cộng sự thực hiện nối ống tụy – niêm mạc hỗng tràng sử dụng kính Loop phẫu thuật. Tác giả sử dụng chỉ tiêu chậm cỡ nhỏ để nối ống tụy, lớp ngoài cố định mỏm tụy vào thanh mạc hỗng tràng (tương tự kỹ thuật mô tả bởi Cattell) [56].
Katsaragakis và cộng sự (2013) đề xuất miệng nối ống tụy niêm mạc hỗng tràng sử dụng 1 vạt thanh mạc hỗng tràng ép vào diện cắt tụy. Miệng nối gồm 3 lớp để tăng cường sự chắc chắn cho miệng nối [57].
1.3.2. Vét hạch trong cắt khối tá tụy
Yeo C J và cộng sự (2002) chỉ ra rằng: có thể chia thành 2 xu hướng là vét hạch tiêu chuẩn (standard lymphadenectomy) và vét hạch mở rộng (extended lymphadenectomy) ). Điều này cũng được sự đồng tình trong nghên cứu của Farnell M B và cộng sự (2005), mặc dù vậy một định nghĩa chính xác về cách thức thực hiện cho từng kỹ thuật cũng chưa thống nhất [58], [59].
Một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên được tiến hành với cỡ mẫu lớn nhất đã được thực hiện ở Bệnh viện Johns Hopkins (Hoa Kỳ) bởi Yeo và cộng sự
(2002), các tác giả so sánh qua 146 trường hợp vét hạch tiêu chuẩn và 148 bệnh nhân được vét hạch mở rộng điều trị ung thư vùng đầu tụy, kết quả cho thấy sự khác nhau về biến chứng phẫu thuật và thời gian sống sau mổ không có ý nghĩa thống kê [58].
Nimura và cộng sự (2012) đã công bố một thử nghiệm lâm sàng đa trung tâm tại Nhật Bản. Kết quả với 112 bệnh nhân (56 trường hợp ở mỗi nhóm), các tác giả nhận thấy thời gian phẫu thuật, số hạch lấy được và lượng máu mất trong mổ ở nhóm vét hạch mở rộng nhiều hơn nhóm vét hạch tiêu chuẩn. Tuy (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
nhiên, không thấy sự khác nhau có ý nghĩa thống kê về biến chứng và thời gian sống thêm sau mổ ở cả 2 nhóm [60].
Năm 2014, Hội nghị đồng thuận của Hội Nghiên cứu Phẫu thuật Tụy Quốc tế (ISGPS) đã vận dụng cách đặt tên hạch của Hội Tụy học Nhật Bản và đưa ra định nghĩa “vét hạch tiêu chuẩn” trong cắt khối tá tụy là lấy bỏ các nhóm hạch 5, 6, 8a, 12b1, 12b2, 12c, 13a, 13b, 14a, 14b ở bờ phải, 17a, 17b.
“Vét hạch mở rộng” gồm vét hạch tiêu chuẩn cộng thêm vét toàn bộ nhóm 8, 9, 12, 14, 16a2, 16b1 (vét hạch vùng thêm vào đó vét hạch cạnh động mạch chủ bụng và tĩnh mạch chủ dưới cùng tổ chức mỡ quanh thận (cân Gerota)).
Sau khi nghiên cứu y văn và lấy ý kiến đồng thuận của Hội nghị, ISGPS (2014) đã khuyến cáo không nên vét hạch mở rộng trong cắt khối tá tụy vì không đem lại lợi ích về thời gian sống sau mổ. Thêm vào đó việc lấy hạch nhóm 8p và 16b1 cũng không được khuyến cáo tiến hành thường qui [12].
Sperling và cộng sự (2016), so sánh lâm sàng ngẫu nhiên được thực hiện với 66 bệnh nhân (34 vét hạch tiêu chuẩn và 32 vét hạch mở rộng). Các tác giả nhận thấy nhóm bệnh nhân vét hạch mở rộng có số hạch lấy được nhiều hơn (25 ± 12 so với 14 ± 8; p < 0.001). Tỷ lệ sống sau 9 tháng và 18 tháng lần lượt ở nhóm vét hạch tiêu chuẩn là 76,5% và 55,6%; ở nhóm vét hạch mở rộng là 68,8% và 46,9% [61].
Nghiên cứu phân tích tổng hợp của Wei Wang và cộng sự (2019) qua 8 thống kê với 687 bệnh nhân, tác giả nhận thấy vét hạch mở rộng không làm cải thiện thời gian sống thêm mà làm tăng các biến chứng sau mổ. Vét hạch mở rộng có thời gian mổ dài hơn (469,84 phút so với 354,85 phút), tỷ lệ biến chứng sau mổ cao hơn ( 35% so với 28.8%), tỷ lệ ỉa lỏng kéo dài sau 3 tháng cao hơn (45,1% so với 18,2%). Không những vậy, nhóm vét hạch mở rộng không cải thiện thời gian sống thêm sau mổ (HR: 0.78-1.15, p=0.61) [62].
1.3.3. Điều trị đa mô thức ung thư vùng đầu tụy
Bên cạnh điều trị phẫu thuật triệt căn, hóa trị bổ trợ trước hoặc sau mổ có vai trò quan trọng trong điều trị ung thư vùng đầu tụy. Theo Hướng dẫn của Mạng lưới Ung thư Quốc gia Hoa Kỳ (NCCN 2019), tùy vào đánh giá giai đoạn trước mổ mà có thể có lựa chọn phẫu thuật trước sau đó hóa trị bổ trợ, hóa xạ trị tiền phẫu hay hóa xạ trị đơn thuần.
Đánh giá này dựa vào sự xâm lấn của khối u với các động mạch và tĩnh mạch lớn trên hình ảnh CLVT. Từ đó chia ra khối u có thể cắt bỏ, khối u giai đoạn ranh giới có thể cắt bỏ, hay khối u không thể cắt bỏ [50].
Bảng 1. 1. Đánh giá khả năng cắt bỏ khối u trên CLVT
Động mạch Tĩnh mạch
Có thể cắt bỏ
Không thấy u dính vào các động mạch (thân tạng, mạc treo tràng trên, gan chung)
U không dính vào TM cửa hay TM mạc treo tràng trên, hoặc dính vào TM ≤ 180o không làm thay đổi thành mạch.
Ranh giới cắt bỏ
- U dính với ĐM gan chưa dính ĐM thân tạng và chưa tới chỗ phân chia ĐM gan (cho phép cắt và thay thế ĐM gan), dính ĐM mạc treo tràng trên ≤ 180o
- Có những biến đổi giải phẫu ĐM và sự dính của khối u ảnh hưởng tới kế hoạch phẫu thuật.
- Khối u dính TM cửa hoặc TM mạc treo tràng trên >180o , hoặc dính ≤ 180o nhưng đã làm thay đổi thành mạch máu hoặc có huyết khối tĩnh mạch ở vị trí có thể cắt thay thế đoạn TM an toàn - U dính vào TM chủ dưới
Không thể cắt bỏ
- Ung thư đã di căn xa
- U dính với động mạch mạc treo tràng trên, mạch thân tạng > 180o; hoặc U dính với nhánh ruột đầu của ĐM mạc treo tràng trên.
- Không thể tái tạo lại TM cửa, TM mạc treo tràng dưới do u xâm lấn
- U dính vào các nhánh TM của ruột non đổ vào TM mạc treo tràng trên.
- Với khối u ở giai đoạn có thể cắt bỏ có hai lựa chọn là: phẫu thuật triệt căn sau đó hóa trị bổ trợ hoặc hóa trị bổ trợ trước mổ sau đó phẫu thuật rồi tiếp tục hóa trị bổ trợ sau mổ. Tuy nhiên, lựa chọn thứ hai không được khuyến cáo
áp dụng một cách hệ thống, chỉ nên áp dụng ở những trung tâm lớn hoặc trong các thử nghiệm lâm sàng [50].
- Với trường hợp khối u giai đoạn ranh giới có thể cắt bỏ, tân hóa trị trước mổ là chỉ định bắt buộc, có thể kết hợp xạ trị. Phẫu thuật chỉ nên tiến hành sau khi đánh giá đáp ứng của 6 - 8 tuần điều trị mà khối u không tiến triển hơn. Nếu sau hóa xạ trị khối u tiếp tục tiến triển xâm lấn, di căn, bệnh nhân sẽ được điều trị hóa xạ trị giảm nhẹ (những trường hợp này phẫu thuật triệt căn không làm thay đổi thời gian sống thêm).
- Trong trường hợp khối u không thể cắt bỏ (xâm lấn, di căn) lựa chọn duy nhất là hóa xạ trị giảm nhẹ.
1.4. NGHIÊN CỨU GIÁ TRỊ CỦA CẮT LỚP VI TÍNH ĐA DÃY CHẨN ĐOÁN GIAI ĐOẠN UNG THƯ VÙNG ĐẦU TỤY ĐOÁN GIAI ĐOẠN UNG THƯ VÙNG ĐẦU TỤY
1.4.1. Thế giới
1.4.1.1. Khối u nguyên phát (T) (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Cắt lớp vi tính đa dãy có thể phát hiện các khối u vùng đầu tụy với độ nhạy từ 75 - 100% và độ đặc hiệu từ 70 - 100%, tuy nhiên với những khối u kích thước nhỏ hơn 2 cm độ nhạy chỉ từ 68 - 77% và mức độ chẩn đoán phù hợp đạt 77%, với khối u kích thước trên 2cm độ nhạy có thể đạt cao hơn 98%. Hình ảnh CLVT khối u vùng đầu tụy thường là các tổn thương giảm tỷ trọng khu trú ở thì động mạch, mặc dù vậy vẫn có khoảng 11% các trường hợp khối u đồng tỷ trọng, hiếm khi tăng tỷ trọng và thường là u thần kinh nội tiết. Hình ảnh gián tiếp kèm theo là các dấu hiệu giãn ống tụy, giãn đường mật do chèn ép. Nhu mô tụy trên phim rõ nhất ở thì chụp nhu mô (thì động mạch muộn) hoặc thì tĩnh mạch cửa, do đó nó giúp phát hiện khối u vùng đầu tụy tốt hơn là thì động mạch sớm. Tuy nhiên, để đánh giá xâm lấn mạch máu của khối u cần quan tâm tới thì tĩnh mạch cửa vì ở thì nhu mô tụy hình ảnh tĩnh mạch mạc treo tràng trên không rõ bằng thì tĩnh mạch cửa [38], [63].
Như đã đề cập ở trên, việc phát hiện những khối u đồng tỷ trọng với kích thước <2 cm hiện tại vẫn còn là một thách thức không nhỏ với các nhà chẩn đoán hình ảnh. Tuy nhiên, theo Lee và cộng sự (2014), kỹ thuật CLVT đa dãy với 2 mức năng lượng đồng thời có thể giúp phân biệt giữa khối u đồng tỷ trọng và nhu mô tụy lành dựa vào mức độ hấp thu tia X của Iod ở những mức năng lượng khác nhau. Từ đó phân biệt được tổ chức giàu mạch máu của nhu mô tụy và tổ chức u ít mạch máu. Đồng thời với các kỹ thuật tái tạo hình ảnh (Iterative Reconstruction (IR)) cho hình ảnh rõ nét hơn các tổn thương. Theo tác giả khả năng phát hiện và đánh giá giai đoạn của CLVT đa dãy với các khối u vùng đầu tụy ngày càng trở nên chính xác hơn, có độ nhạy 90% và chẩn đoán phù hợp 80 - 90% [38], [39].
James Toft và cộng sự (2017) thực hiện nghiên cứu phân tích tổng hợp đánh giá giá trị của các biện pháp chẩn đoán hình ảnh giúp chẩn đoán các khối u vùng đầu tụy. Tác giả nhận thấy CLVT có độ nhạy từ 78% đến 96,8% và độ đặc hiệu từ 40% đến 100% (ở nghiên cứu có độ đặc hiệu chẩn đoán 40% chỉ có 5 trường hợp không có bệnh), ở một nghiên cứu thuần tập khác độ đặc hiệu đạt tới 98,3%. Trong phân tích của tác giả, hình ảnh chụp CLVT có độ nhạy, độ đặc hiệu và khả năng chẩn đoán phù hợp lần lượt là 90%, 87% và 89% [37].
1.4.1.2. Di căn hạch (N)
Di căn hạch được xem là một yếu tố tiên lượng xấu với thời gian sống sau mổ, trong nghiên cứu của Bakkevold và cộng sự (1995), các tác giả nhận thấy di căn hạch là yếu tố ảnh hưởng lớn nhất đến thời gian sống sau mổ ở những bệnh nhân ung thư đầu tụy. Kết quả tương tự cũng được ghi nhận ở nghiên cứu Maithel SK và cộng sự (2017), các tác giả còn nhận thấy di căn hạch vị tá tràng có tiên lượng xấu tương tự như di căn gan hoặc di căn phúc mạc [64], [65].
Cho đến nay, dù đã có rất nhiều tiến bộ trong kỹ thuật CLVT chẩn đoán, việc đánh giá, tiên lượng di căn hạch trước mổ vẫn là một thử thách. Điều này
là do rất nhiều hạch di căn tìm thấy có kích thước nhỏ hơn 12mm, trong khi đó giá trị ngưỡng thường dùng để nghĩ đến 1 hạch di căn là kích thước >10mm (điều này đã được đề cập đến trong các nghiên cứu của Robinson và Sheridan (2000), Taoka và cộng sự (1999) và Freeny (1993)). Trong nghiên cứu của mình, Dewitt và cộng sự (2004) nhận thấy CLVT đánh giá di căn hạch có mức độ chẩn đoán phù hợp đạt 44% so với 47% của siêu âm nội soi và độ đặc hiệu trong chẩn đoán di căn hạch của CLVT là 25%. Mặc dù vậy, cắt lớp vi tính chẩn đoán N0 có mức độ phù hợp đạt 92%. Do đó, CLVT vẫn được xem là biện pháp chẩn đoán hình ảnh trước mổ phù hợp để xác nhận một trường hợp bệnh chưa có di căn hạch, hoặc ít nhất loại trừ những trường hợp đã di căn hạch nhiều vị trí.
Roche và cộng sự (2003) nhận thấy những hình ảnh CLVT nghĩ tới