CHƢƠNG 2 : PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
3.3. Tình hình thực hiện cơ chế TCTC tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thái Bình
3.3.2. Tình hình quản lý, sử dụng các nguồn lực tài chính
Với việc quản lý tài chính theo cơ chế tự chủ theo Nghị định số 16/2015/NĐ-CP ngày 14/02/2015 của Chính phủ, cơ cấu chi ngân sách của Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thái Bình cũng giống nhƣ các bệnh viện công lập khác, bao gồm: Chi phục vụ hoạt động thƣờng xuyên theo chức năng, nhiệm vụ đƣợc cấp có thẩm quyền giao; Chi phục vụ cho việc thực hiện công việc, dịch vụ thu phí, lệ phí; Chi cho các hoạt động dịch vụ. Về cơ bản, các nhiệm vụ chi này tăng tƣơng ứng với nội dung các nguồn thu tại bệnh viện.
Thực hiện cơ chế tự chủ tài chính, các bệnh viện đƣợc chủ động sử dụng những nguồn kinh phí này để thực hiện các nhiệm vụ đƣợc giao, kinh phí tiết kiệm đƣợc, bệnh viện dùng để trích lập các quỹ trong bệnh viện nhƣ quỹ PTHĐSN để đầu tƣ cơ sở vật chất của bệnh viện trong tƣơng lai; quỹ khen thƣởng chi khen thƣởng cho ngƣời lao động trong bệnh viện, quỹ phúc lợi để chi cho các hoạt động phúc lợi và một phần kinh phí tiết kiệm đƣợc dùng để chi thu nhập tăng thêm, cải thiện thu nhập cho CBVC, ngƣời lao động trong bệnh viện.
3.2.2.1. Việc xây dựng quy chế chi tiêu nội bộ
Căn cứ theo hƣớng dẫn tại Nghị định số 16/2015/NĐ-CP ngày 14/02/2015, hằng năm, Giám đốc bệnh viện đã ban hành quy chế chi tiêu nội bộ làm căn cứ cho việc thực hiện các khoản chi trong hoạt động của bệnh viện. Tuy nhiên, trong quá trình quản lý, điều hành nếu thấy còn nhiều điểm bất cập, chƣa phù hợp với điều kiện thực tế tại bệnh viện và chƣa đáp ứng đƣợc yêu cầu của công tác quản lý nên có sửa đổi, bổ sung.
Quy chế chi tiêu nội bộ bao gồm các quy định về tiêu chuẩn, chế độ, định mức chi tiêu và áp dụng thống nhất trong toàn bệnh viện, bảo đảm việc hoàn thành các nhiệm vụ chính trị đƣợc giao. Quy chế chi tiêu nội bộ đƣợc xây dựng phù hợp với hoạt động của bệnh viện nhằm tăng cƣờng tính chủ động trong công tác quản lý, sử dụng hiệu quả các nguồn lực của bệnh viện, nâng cao chất lƣợng khám, chữa bệnh đồng thời cải thiện thu nhập cho ngƣời lao động. Sự phụ thuộc càng ít vào kinh phí NSNN cấp thì tính tự chủ của bệnh viện càng cao trong việc thực hiện các nhiệm vụ của mình.
Đối với bệnh viện đa khoa tỉnh Thái Bình là đơn vị sự nghiệp có thu đƣợc nhà nƣớc giao tự chủ thì Giám đốc bệnh viện đƣợc quyền quyết định mức chi hoạt động chuyên môn, chi quản lý, nhƣng tối đa không vƣợt quá mức chi do cơ quan nhà nƣớc có thẩm quyền quy định; trừ một số tiêu chuẩn, định mức bắt buộc phải tuân theo quy định của nhà nƣớc nhƣ: tiêu chuẩn, định mức sử dụng xe ô tô; tiêu chuẩn về nhà làm việc; tiêu chuẩn về chế độ công tác phí nƣớc ngoài, chế độ tiếp khách nƣớc ngoài,…). Đối với những nội dung chi cần thiết phục vụ cho hoạt động của bệnh viện nhƣng chƣa có quy định cụ thể của Nhà nƣớc thì Giám đốc bệnh viện có thể xây dựng mức chi cho từng nhiệm vu, nội dung trong phạm vi nguồn tài chính của bệnh viện và không trái pháp luật.
Quy chế chi tiêu nội bộ là căn cứ, cơ sở để quản lý các hoạt động thu chi tại bệnh viện, là văn bản pháp lý để các cơ quan nhà nƣớc có thẩm quyền
thanh tra, kiểm tra, giám sát hoạt động thu chi tại bệnh viện.
3.2.2.2. Việc thực hiện các nhiệm vụ chi tại bệnh viện
Hàng năm, căn cứ vào dự toán đƣợc giao, bệnh viện đã sử dụng nguồn kinh phí NSNN cấp để thực hiện các nhiệm vụ chi thƣờng xuyên, chi từ nguồn thu viện phí đƣợc để lại cho bệnh viện theo 4 nhóm mục; nguồn thu từ các hoạt động dịch vụ và thu khác dùng để chi trực tiếp cho việc tạo ra doanh thu của các hoạt động này.
a) Nhiệm vụ chi thường xuyên
Đây là khoản chi bảo đảm các hoạt động thƣờng xuyên của bệnh viện, là khoản chi chiếm tỷ trọng lớn trong tổng nguồn chi của bệnh viện.
Bảng 3.6. Chi hoạt động thƣờng xuyên
Đơn vị tính: nghìn đồng
Nội dung
Năm 2016 Năm 2017 Năm 2018
Số tiền Tỷ trọng Số tiền Tỷ trọng Số tiền Tỷ trọng A. NGUỒN NSNN CẤP TỰ CHỦ 34.845 11,4% 17.388 4,8% 0 0%
I. Thanh toán cá nhân 28.727 82,4% 17.388 100,0% 0 0% II. Chi chuyên môn nghiệp vụ 6.048 17,4% 0 0
III. Chi mua sắm, sửa chữa 70 0,2% 0 0
IV. Chi khác 0 0% 0 0
B. NGUỒN THU VIỆN PHÍ 272.014 88,6% 342.135 95,2% 430.162 100,0%
I. Thanh toán cá nhân 133.499 49,1% 175.324 51,2% 233.411 54,3% II. Chi chuyên môn nghiệp vụ 108.913 40,0% 129.567 37,9% 142.524 33,1% III. Chi mua sắm, sửa chữa 49 0,02% 410 0,1% 470 0,1% IV. Chi khác 29.553 10,9% 36.834 10,8% 53.757 12,5%
Trong đó: Trích lập PTHĐSN 27.738 10,2% 35.320 10,3% 51.012 11,9%
TỔNG 306.859 100% 359.523 100% 430.162 100%
(Nguồn: Báo cáo tài chính năm 2016, 2017, 2018 Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thái Bình)
Mức độ tự bảo đảm chi thƣờng xuyên của bệnh viện đƣợc thể hiện qua cơ cấu các khoản chi từ nguồn thu sự nghiệp (viện phí) so với tổng các khoản
chi. Cơ cấu các khoản chi hoạt động thƣờng xuyên của bệnh viện qua các năm có sự biến động theo xu hƣớng giảm dần việc chi từ nguồn NSNN cấp phục vụ hoạt động thƣờng xuyên và tăng dần tỷ trọng chi từ nguồn thu viện phí với tốc độ tăng từ 88,6% năm 2016 đến 95,2% vào năm 2017 với mức tăng đạt 1,07 lần sau hai năm. Năm 2018, bệnh viện đƣợc giao tự chủ hoàn toàn về chi thƣờng xuyên nên nguồn chi hoạt động của bệnh viện chủ yếu đến từ viện phí với mức chi đạt 430.162 tỷ đồng. Điều này khẳng định cơ cấu chi thƣờng xuyên của bệnh viện đã tạo đƣợc tính chủ động, giảm dần sự phụ thuộc các nguồn chi này từ nguồn NSNN cấp. Trong giai đoạn 2016-2018, việc chi thƣờng xuyên tại đơn vị chủ yếu chi cho con ngƣời và luôn chiếm tỷ trọng cao với trên 80% đối với nguồn NSNN cấp và chiếm từ 49,1%-61,2% đối với nguồn chi từ viện phí; đặc biệt từ năm 2017, nguồn NSNN chỉ cấp cho việc thanh toán cá nhân. Việc chi nghiệp vụ chuyên môn và các nhiệm vụ khác chủ yếu từ nguồn viện phí kinh phí với cơ cấu bình quân khoảng 30%.
Mức độ tự bảo đảm về chi đầu tƣ của bệnh viện đƣợc thể hiện qua khả năng tự mua sắm tài sản, đầu tƣ vào cơ sở vật chất của bệnh viện từ nguồn thu sự nghiệp mà không phải do NSNN cấp. Đặc biệt khi thực hiện theo cơ chế tự chủ tài chính, bệnh viện đã tích cực chủ động trong việc tạo lập nguồn thu, tiết kiệm chi tạo chệnh lệch thu chi, trích lập các quỹ, đặc biệt là quỹ phát triển hoạt động sự nghiệp (PTHĐSN) để mua sắm tài sản, đầu tƣ phát triển bệnh viện trong tƣơng lai. Mua sắm và sửa chữa lớn TSCĐ đã đƣợc quan tâm và có xu hƣớng tăng về số lƣợng với mức tăng giá trị gần 10 lần từ năm 2016 đến năm 2017. Điều đó càng khẳng định, bệnh viện đã không bị chi phối nhiều vào sự hỗ trợ của NSNN khi thực hiện cơ chế TCTC. Trong năm 2016, bệnh viện đã thực hiện chi từ quỹ PTHĐSN để mua sắm, sửa chữa tài sản cố định với số tiền là 27,738 tỷ đồng, chiếm 9,04% tổng nguồn chi thƣờng xuyên, năm 2017 chi số tiền là 35,320 tỷ đồng chiếm 9,82% và năm 2018 chi mua sắm tài sản
với số tiền là 51,012 tỷ đồng chiếm 11,86% tổng chi thƣờng xuyên.
Việc quản lý chi hoạt động thƣờng xuyên theo quy chế chi tiêu nội bộ của Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thái Bình đƣợc thể hiện qua một số khoản chi chủ yếu sau:
* Nhóm 1: Các khoản thanh toán cá nhân
Bao gồm các khoản chi về lƣơng, tiền công, phụ cấp lƣơng (đƣợc tính theo chế độ hiện hành) và các khoản trích nộp theo lƣơng (BHYT, BHXH, KPCĐ, BHTN), phúc lợi tập thể, tiền lƣơng tăng thêm, trợ cấp, phụ cấp khác. Đây là khoản bù đắp hao phí sức lao động, đảm bảo duy trì quá trình tái sản xuất sức lao động cho CBVC và ngƣời lao động trong của bệnh viện.
Các khoản thanh toán cá nhân có xu hƣớng tăng dần qua các năm từ cả hai nguồn kinh phí đƣợc cấp. Nguyên nhân là do các chính sách tăng lƣơng tối thiểu của Nhà nƣớc, tăng các khoản phụ cấp đặc thù ngành y tế để phù hợp với thực tế tại các bệnh viện công lập hiện nay; tăng số lƣợng lao động làm việc, đồng thời tiết kiệm chi phí để nâng cao thu nhập cho CBVC và ngƣời lao động trong bệnh viện thông qua hình thức chi trả thu nhập tăng thêm của bệnh viện.
* Nhóm 2: Các khoản chi nghiệp vụ chuyên môn
Bao gồm các khoản chi thanh toán vật tƣ văn phòng; thông tin tuyên truyền, liên lạc; dịch vụ công cộng; công tác phí, hội nghị; chi thuê mƣớn, sửa chữa thƣờng xuyên TSCĐ phục vụ công tác chuyên môn, chi nghiệp vụ chuyên môn của ngành (thuốc, máu, dịch truyền, vật tƣ tiêu hao…).
Khoản chi phí nghiệp vụ chuyên môn chiếm tỷ trọng lớn nhất trong cơ cấu các khoản chi thƣờng xuyên từ nguồn viện phí của Bệnh viện và cũng có xu hƣớng giảm từ 58,4% năm 2016 xuống còn 56% vào năm 2018. Các khoản chi này chủ yếu mua thuốc, hóa chất, vật tƣ tiêu hao phục vụ việc khám chữa bệnh. Đây là nhóm chi ít chịu ảnh hƣởng bởi sự khống chế của các quy định nhƣng đòi hỏi đội ngũ quản lý của bệnh viện phải xây dựng hệ thống tiêu chuẩn, định mức chế độ quản lý, sử dụng phù hợp để đảm bảo chất lƣợng khám, chữa bệnh cho
ngƣời dân nhƣng đồng thời phải tiết kiệm, tránh thất thoát lãng phí. Việc thực hiện cơ chế tự chủ tài chính với cơ chế khoán chi; thực hiện chi theo chế độ, tiêu chuẩn, định mức đã giúp đơn vị giảm bớt phần nào chi phí nghiệp vụ chuyên môn không hợp lý. Cùng với sự gia tăng về số lƣợng bệnh nhân và việc mở rộng quy mô bệnh viện, việc giảm bớt chi phí này phần nào cho thấy dấu hiệu tích cực của bệnh viện trong việc quản lý hoạt động của mình.
Đặc biệt, bệnh viện luôn quan tâm và thực hiện nghiêm túc theo hƣớng dẫn tại Thông tƣ liên tịch số 10/2007/TTLT-BYT-BTC ngày 10/8/2007 và Thông tƣ liên tịch số 01/2012/TTLT-BYT-BTC của Bộ Tài chính hƣớng dẫn đấu thầu mua thuốc trong các cơ sở y tế công lập với một quy trình khép kín từ khâu lập kế hoạch, thực hiện đấu thầu, thực hiện hợp đồng cho đến khi xuất thuốc cho bệnh nhân:
- Trong công tác lập kế hoạch: Căn cứ vào tình hình thực tế nhập kho và xuất dùng thì vào tháng 10 của năm trƣớc, Bệnh viện bắt đầu lập và xây dựng kế hoạch của các mặt hàng thuốc trên cơ sở tổng hợp dự trù số lƣợng và chủng loại thuốc do các khoa, phòng lập. Phòng Kế hoạch của bệnh viện sẽ căn cứ trên dự trù của các khoa, phòng để xét duyệt các danh mục phục vụ cho công tác khám chữa bệnh của bệnh viện. Để xác định giá kế hoạch, bệnh viện cũng đã tham khảo ít nhất 03 báo giá của các nhà cung cấp để chọn đƣợc giá kế hoạch mức giá thấp nhất.
- Công tác đấu thầu và ký hợp đồng: Căn cứ vào Luật đấu thầu và các văn bản quy phạm pháp luật có liên quan, Bệnh viện đã thành lập nên Hội đồng đấu thầu và Hội đồng thẩm định kết quả đấu thầu, thực hiện đăng báo mời thầu, bán hồ sơ thầu, chấm thầu... theo đúng quy định. Dựa vào kết quả đầu thầu, Bệnh viện ký kết hợp đồng với các bệnh viện trúng thầu, nhận thuốc theo đúng tiêu chuẩn chất lƣợng, số lƣợng và giá cả đã thống nhất trong hồ sơ thầu và hợp đồng.
- Công tác xuất thuốc cho bệnh nhân: Hàng ngày vào đầu giờ sáng, các khoa phòng đều phải cử cán bộ chuyên trách lên khoa dƣợc để lĩnh thuốc dựa
vào số lƣợng tồn của ngày hôm trƣớc và dự kiến số thuốc điều trị trong ngày và thƣờng xuyên thực hiện đối chiếu số lƣợng xuất nhập tồn tại khoa với khoa dƣợc và số thuốc xuất cho bệnh nhân (số đã thu đƣợc bằng tiền qua viện phí và số chƣa thu đƣợc do bệnh nhân hiện đang còn điều trị).
* Nhóm 3: Chi mua sắm, sửa chữa TSCĐ
Với mục tiêu tăng cƣờng cơ sở vật chất để nâng cao chất lƣợng dịch vụ khám chữa bệnh nên từ nhiều năm nay bệnh viện luôn quan tâm đến đầu tƣ mua sắm và sửa chữa TSCĐ. Từ 49 triệu đồng vào năm 2016 đến năm 2018, bệnh viện đã chi ra 470 triệu đồng để mua sắm tài sản phục vụ hoạt động chuyên môn. Cùng với đó, khi thực hiện theo cơ chế tự chủ, bệnh viện đã thực hiện tiết kiệm các nguồn kinh phí, trích quỹ PTHĐSN để dành nguồn đầu tƣ trang thiết bị mới, nâng cao chất lƣợng dịch vụ. Đây là một trong những bƣớc đột phá của bệnh viện khi thực hiện cơ chế tự chủ.
* Nhóm 4: Các khoản chi thường xuyên khác
Các khoản chi khác chủ yếu chi trích lập các quỹ tại bệnh viện. Tuy tỷ trọng khoản chi này có xu hƣớng giảm từ năm 2016 đến năm 2018 nhƣng vẫn có sự tăng nhẹ về giá trị tuyệt đối với mức 33.757 triệu đồng vào năm 2018. Công tác chữa bệnh tại Bệnh viện ngày càng đƣợc nâng cao với nhiều loại hình dịch vụ phục vụ các bệnh nhân nhờ đó bệnh viện đã tăng mạnh về nguồn thu, chênh lệch thu lớn hơn chi ngày càng nhiều từ đó tăng trích lập quỹ tại Bệnh viện.
b) Chi hoạt động dịch vụ và chi khác
Cùng với sự gia tăng, phát triển của nguồn thu dịch vụ thì các khoản chi này cũng có xu hƣớng tăng mạnh qua các năm. Các nội dung chi này chủ yếu phục vụ cho công tác tạo ra nguồn thu từ hoạt động dịch vụ nhƣ: chi hoạt động chuyên môn, tiền công, tiền lƣơng cho đội ngũ quản lý, khám chữa bệnh dịch vụ, giá vốn hàng bán (thuốc, hóa chất, dịch truyền…), chi trả đối tác liên doanh liên kết, tiền khấu hao máy móc thiết bị, tiền điện, nƣớc và thực hiện nghĩa vụ thuế với NSNN. Các khoản chi này cũng đƣợc xây dựng và quy định
cụ thể trong quy chế chi tiêu nội bộ của bệnh viện, làm căn cứ cho việc thực hiện đƣợc thống nhất, khách quan. Hợp đồng với các đối tác LDLK hay việc huy động nguồn lực XHH trên nguyên tắc bù đắp chi phí và có tích lũy. Sau khi tính toán các chi phí, xác định chênh lệch thu – chi từ hoạt động dịch vụ, bệnh viện trích lập quỹ PTSN và quỹ thu nhập tăng thêm để bổ sung nguồn kinh phí tái đầu tƣ cơ sở vật chất cho bệnh viện, tăng thu nhập cho ngƣời lao động.
c) Cơ chế phân phối chênh lệch thu – chi
Trên cơ sở các nguồn thu và các nội dung chi tự chủ thực hiện trong năm, bệnh viện xác định chênh lệch thu – chi từ hoạt động thƣờng xuyên của bệnh viện và trích lập các quỹ nhƣ quỹ PTHĐSN, quỹ khen thƣởng, quỹ phúc lợi, chi trả thu nhập tăng thêm cho CBVC và ngƣời lao động trong bệnh viện theo quy định tại Nghị định 16/2015/NĐ-CP của Chính phủ về thực hiện tự chủ đối với các bệnh viện sự nghiệp công lập.
Việc sử dụng kết quả chênh lệch thu – chi của Bệnh viện chủ yếu tập trung để chi thu nhập tăng thêm cho viên chức và ngƣời lao động, trích Quỹ PTHĐSN; hai nội dung chi này đều tăng cao qua các năm trích Quỹ hoạt động sự nghiệp đảm bảo tỷ lệ tối thiểu 15% chênh lệch thu – chi và năm 2017 tăng 117% so với năm 2018. Việc trích quỹ phúc lợi, khen thƣởng cũng đảm bảo không quá 03 tháng lƣơng quỹ tiền lƣơng cấp bậc, chức vụ. Tuy nhiên việc trích lập Quỹ dự phòng ổn định thu nhập còn chƣa đƣợc quan tâm, năm 2018 mới thực hiện trích lập nhƣng tỷ trọng còn rất thấp (0,1%)