7. Kết cấu luận văn
1.2. Cơ sở lý luận về quản lý thu bảo hiểm y tế hộ gia đình
1.2.4. Nội dung quản lý thu bảo hiểm y tế hộ gia đình
1.2.4.1. Lập kế hoạch thu bảo hiểm y tế hộ gia đình hàng năm
Lập kế hoạch là bƣớc đầu tiên và có vai trò quan trọng trong quản lý thu BHYT hộ gia đình. Lập kế hoạch thu BHYT hộ gia đình thực chất là việc tính toán số ngƣời tham gia, số tiền thu BHYT hộ gia đình sẽ đƣợc huy động vào quỹ BHYT trong năm dựa trên những căn cứ, điều kiện nhất định và dự kiến những giải pháp sẽ đƣợc thực thi nhằm thực hiện kế hoạch thu BHYT hộ gia đình đã đƣợc xác định.
Theo quy định tại Điều 40 Quyết định số 595/QĐ-BHXH ngày 14 tháng 04 năm 2017, việc lập kế hoạch, điều chỉnh và giao kế hoạch thu hàng năm đƣợc thực hiện nhƣ sau:
Thứ nhất: BHXH huyện
Xây dựng, điều chỉnh kế hoạch thu: Lập 02 bản kế hoạch thu BHXH, BHYT, BHTN, BHTNLĐ, BNN (Mẫu K01-TS) gửi 01 bản đến BHXH tỉnh theo quy định.
Lập 02 bản kế hoạch ngân sách địa phƣơng đóng, hỗ trợ mức đóng BHYT, 01 bản gửi cơ quan tài chính cùng cấp theo phân cấp ngân sách địa phƣơng để tổng hợp trình UBND huyện quyết định, 01 bản gửi BHXH tỉnh để tổng hợp toàn tỉnh.
Xây dựng, điều chỉnh kinh phí hỗ trợ thu, hoa hồng đại lý: trên cơ sở dự kiến kế hoạch, kế hoạch điều chỉnh để xây dựng điều chỉnh kinh phí hỗ trợ thu, hoa hồng đại lý gửi BHXH tỉnh theo quy định. Thời gian: theo hƣớng dẫn của BHXH Việt Nam.
Thứ hai: BHXH tỉnh
Xây dựng, điều chỉnh kế hoạch thu: Lập 02 bản kế hoạch điều chỉnh thu BHXH, BHYT, BHTN, BHTNLĐ, BNN (Mẫu K01-TS) và kinh phí hỗ trợ công tác thu đối với đơn vị do tỉnh trực tiếp thu. Tổng hợp toàn tỉnh, lập 02 bản kế hoạch, điều chỉnh kế hoạch thu BHXH, BHYT, BHTN, BHTNLĐ, BNN (Mẫu K01-TS), gửi BHXH Việt Nam.
Lập 02 bản kế hoạch ngân sách địa phƣơng đóng, hỗ trợ mức đóng BHYT, gửi Sở Tài chính để tổng hợp trình UBND tỉnh quyết định. Giao kế hoạch thu: Trên cơ sở kế hoạch thu, phân bổ kinh phí hỗ trợ công tác thu, hoa hồng đại lý đƣợc BHXH Việt Nam giao, tiến hành phân bổ kế hoạch thu BHXH, BHYT, BHTN, BHTNLĐ, BNN; kế hoạch kinh phí hỗ trợ công tác thu, hoa hồng đại lý cho BHXH tỉnh và BHXH huyện. Thời gian: theo hƣớng dẫn của BHXH Việt Nam.
BHXH Việt Nam: Tổng hợp, xây dựng và điều chỉnh kế hoạch, giao kế hoạch đảm bảo sát tình hình thực tế và khả năng thực hiện theo Quyết định số 595/QĐ- BHXH ngày 14 tháng 04 năm 2017.
1.2.4.2. Tổ chức thực hiện thu bảo hiểm y tế hộ gia đình
Đối với công tác quản lý thu BHYT hộ gia đình thì tổ chức thu BHYT hộ gia đình là nội dung quan trọng nhất, có ý nghĩa quyết định đến tính hiệu quả của công tác quản lý thu BHYT hộ gia đình xét trên nhiều phƣơng diện. Nếu việc triển khai các biện pháp tổ chức thu không kịp thời, không phù hợp với sự vận động của thực tiễn, cứng
nhắc thiếu linh động, ít sáng tạo thì sẽ không động viên đƣợc số ngƣời tham gia và số tiền thu BHYT hộ gia đình theo kế hoạch. Tổ chức triển khai thu BHYT hộ gia đình đòi hỏi phải nghiên cứu giải quyết nhiều vấn đề, bao gồm: quản lý đối tƣợng tham gia, quản lý mức đóng, phƣơng thức đóng, số tiền đóng, quy trình thu,...
Thực hiện Luật BHYT, Nghị định số 146/2018/NĐ-CP ngày 17/10/2018 của Chính phủ và các văn bản hƣớng dẫn, BHXH Việt Nam đã ban hành Quyết định số 1599/QĐ-BHXH ngày 28/10/2016 về quy định hoạt động Đại lý thu BHXH, BHYT; Quyết định số 595/QĐ -BHXH ngày 14/4/2017 về việc ban hành quy trình thu và biểu mẫu quản lý BHXH, BHYT, BHTNLĐ-BNN; Quản lý sổ BHXH, thẻ BHYT trong đó có công tác tổ chức thu BHYT hộ gia đình. Cụ thể nhƣ sau:
Tại Nghị định số 146/2018/NĐ-CP ngày 17 tháng 10 năm 2018 của Chính phủ “Quy định chi tiết và hƣớng dẫn biện pháp thi hành một số điều của Luật BHYT”, quy định cụ thể đối với đối tƣợng tham gia, mức đóng, phƣơng thức đóng, số tiền đóng BHYT hộ gia đình nhƣ sau:
Đối tƣợng tham gia: ngƣời có tên trong sổ hộ khẩu hoặc sổ tạm trú, trừ những ngƣời thuộc nhóm đối tƣợng do ngƣời lao động và ngƣời sử dụng lao động cùng đóng, do cơ quan bảo hiểm xã hội đóng, do ngân sách Nhà nƣớc đóng, đƣợc ngân sách Nhà nƣớc hỗ trợ mức đóng hoặc do ngƣời sử dụng lao động đóng; Chức sắc, chức việc, nhà tu hành; Ngƣời sinh sống trong cơ sở bảo trợ xã hội, trừ đối tƣợng đã tham gia BHYT bắt buộc mà không đƣợc ngân sách Nhà nƣớc hỗ trợ đóng.
Mức đóng: “Ngƣời thứ nhất đóng bằng 4,5% mức lƣơng cơ sở; Ngƣời thứ hai, thứ ba, thứ tƣ đóng lần lƣợt bằng 70%, 60%, 50% mức đóng của ngƣời thứ nhất; Từ ngƣời thứ năm trở đi đóng bằng 40% mức đóng của ngƣời thứ nhất” (Điểm e khoản 1 Điều 7 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP của Chính phủ ngày 17 tháng 10 năm 2018). Việc giảm trừ mức đóng BHYT theo quy định tại điểm này đƣợc thực hiện khi các thành viên tham gia BHYT theo hộ gia đình cùng tham gia trong năm tài chính.
Phƣơng thức đóng: Định kỳ 03 tháng, 06 tháng hoặc 12 tháng, ngƣời đại diện hộ gia đình hoặc thành viên hộ gia đình tham gia bảo hiểm y tế nộp tiền đóng BHYT cho cơ quan BHXH.
Về số thu: Trên cơ sở số ngƣời tham gia và tiền lƣơng bình quân, thực hiện tính số tiền đóng BHYT hộ gia đình
Khi Nhà nƣớc điều chỉnh mức đóng bảo hiểm y tế, điều chỉnh mức lƣơng cơ sở, ngƣời tham gia không phải đóng bổ sung hoặc không đƣợc hoàn trả phần chênh lệch do điều chỉnh mức đóng bảo hiểm y tế, mức lƣơng cơ sở đối với thời gian còn lại mà ngƣời tham gia đã đóng bảo hiểm y tế theo Nghị định số 146/2018/NĐ-CP ngày 17 tháng 10 năm 2018.
Về quy trình thu: Tại Điều 31 Quyết định số 595/QĐ-BHXH quy định về quy trình thu BHYT hộ gia đình nhƣ sau:
Bƣớc 01: Kê khai hồ sơ. Ngƣời tham gia BHYT theo hộ gia đình: kê khai và nộp hồ sơ cho Đại lý thu hoặc cho cơ quan BHXH.
Bƣớc 02: Đóng tiền. Ngƣời tham gia BHYT nộp tiền cho Đại lý thu hoặc nộp trực tiếp cho cơ quan BHXH huyện.
Bƣớc 03: Nhận kết quả. Ngƣời tham gia BHYT sẽ đƣợc nhận thẻ BHYT tại cơ quan BHXH hoặc Đại lý thu
Có thể thấy, để thực hiện tổ chức thu BHYT hộ gia đình còn có sự tham gia của một bộ phận quan trọng đó là các Đại lý thu BHYT hộ gia đình. Tại Quyết định số 1599/QĐ-BHXH của BHXH Việt Nam đã quy định rất rõ ràng, cụ thể về điều kiện làm đại lý thu, quyền và trách nhiệm của các Đại lý thu,… Cụ thể nhƣ sau:
Về điều kiện làm đại lý thu: Đối với UBND xã, đơn vị sự nghiệp, tổ chức chính trị - xã hội và tổ chức xã hội - nghề nghiệp là pháp nhân theo quy định của Bộ luật Dân sự hoặc đƣợc tổ chức cấp tên bảo lãnh đối với tổ chức không đảm bảo đủ điều kiện là pháp nhân; Có nhân viên do đơn vị quản lý, sử dụng đảm bảo các điều kiện theo quy định tại Điều 6; Cam kết bồi thƣờng khi để xảy ra thất thoát tiền thu BHXH,
Số tiền đóng của ngƣời tham gia hàng
tháng
Mức đóng BHYT Mức lƣơng cơ sở tại thời điểm đóng x
BHYT hoặc gây thiệt hại cho cơ quan BHXH và ngƣời tham gia BHXH, BHYT. Đối với tổ chức kinh tế là pháp nhân theo quy định của Bộ luật Dân sự; Có Giấy chứng nhận đăng ký doanh nghiệp (hoặc Giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh); Có nhân viên do đơn vị quản lý đảm bảo các điều kiện theo quy định tại Điều 6; Có cam kết bảo lãnh của tổ chức tín dụng hoạt động hợp pháp tại Việt Nam cho Đại lý thu trong quá trình thực hiện hợp đồng Đại lý thu. Ngoài các nội dung theo quy định của pháp luật, cam kết bảo lãnh phải bổ sung thêm nội dung về việc bên bảo lãnh (tổ chức tín dụng) cam kết thực hiện trách nhiệm nghĩa vụ tài chính thay cho bên đƣợc bảo lãnh (tổ chức kinh tế...) trong quá trình thực hiện Hợp đồng làm Đại lý thu là thanh toán vô điều kiện cho bên nhận bảo lãnh (cơ quan BHXH) toàn bộ số tiền thu BHXH, BHYT và tiền lãi (nếu có) trong trƣờng hợp bên đƣợc bảo lãnh để thất thoát, nộp không đủ, nộp không đúng thời hạn theo quy định hoặc gây thiệt hại cho ngƣời tham gia BHXH, BHYT hay cơ quan BHXH vì bất kỳ lý do gì.
Quyền của Đại lý thu: Đƣợc cung cấp văn bản, tài liệu nghiệp vụ; biên lai thu tiền, các biểu mẫu, mẫu biển hiệu để thực hiện nhiệm vụ thu BHXH, BHYT theo quy định. Đƣợc tham dự các khóa tập huấn, lớp đào tạo, hƣớng dẫn nghiệp vụ do cơ quan BHXH tổ chức; nhân viên của Đại lý thu đƣợc cấp Thẻ nhân viên để thực hiện nhiệm vụ. Đƣợc hƣởng chi phí thù lao theo quy định của cơ quan BHXH. Đƣợc đề nghị cơ quan BHXH điều chỉnh, bổ sung hợp đồng Đại lý thu khi gặp những khó khăn không thể tiếp tục thực hiện. Đƣợc thỏa thuận sử dụng cộng tác viên là ngƣời hoạt động không chuyên trách cấp thôn, xóm vào hoạt động Đại lý thu BHXH, BHYT; chi phí thù lao do Đại lý thu và cộng tác viên tự thỏa thuận, thống nhất.
Trách nhiệm của Đại lý thu
Hằng tháng, tuyên truyền, vận động thành viên hộ gia đình tham gia BHXH, BHYT. Hƣớng dẫn ngƣời tham gia kê khai, thực hiện việc kiểm tra, đối chiếu thông tin và tiếp nhận giấy tờ có liên quan đảm bảo đầy đủ, chính xác. Thu tiền đóng, đổi thẻ của ngƣời tham gia BHXH, BHYT, viết biên lai thu tiền trả cho ngƣời tham gia theo quy định. Hằng ngày, nộp hồ sơ và tiền đóng, đổi thẻ của ngƣời tham gia BHXH, BHYT cho cơ quan BHXH theo hình thức quy định tại Điều 8. Trƣờng hợp
có số tiền thu dƣới 10 tháng lƣơng cơ sở thì không quá 03 ngày làm việc một lần nộp cho cơ quan BHXH.
Nhận thẻ BHYT và chuyển trả ngay cho ngƣời tham gia theo quy định. Hằng năm, xây dựng kế hoạch thực hiện phát triển đối tƣợng tham gia BHXH, BHYT và gửi cơ quan BHXH. Phản ánh kịp thời cho cơ quan BHXH những khó khăn, vƣớng mắc trong quá trình triển khai thực hiện và ý kiến, kiến nghị của ngƣời tham gia BHXH, BHYT (Quyết định số 595/QĐ-BHXH ngày 14 tháng 04 năm 2017).
1.2.4.3. Quyết toán thu bảo hiểm y tế hộ gia đình
Bảo hiểm xã hội huyện tổng hợp số tiền thu, số hộ gia đình, số thành viên trong gia đình tham gia bảo hiểm y tế, tổ chức ghi nhận và cấp sổ bảo hiểm y tế, thẻ bảo hiểm y tế cho các đối tƣợng đã tham gia
Tổng hợp danh sách, cập nhật trên hệ thống về danh sách tham gia BHYT HGĐ. Thực hiện công tác kế toán đầy đủ theo các quy định hiện hành của Nhà nƣớc về thu BHYT. Thanh toán kinh phí cho các đại lý thu đúng quy định
1.2.4.4. Thanh tra, kiểm tra đóng bảo hiểm y tế hộ gia đình
Để bảo đảm hoàn thành kế hoạch thu BHYT hộ gia đình không thể không coi trọng công tác kiểm tra, giám sát. Kiểm tra, giám sát thu nộp các khoản thu BHYT hộ gia đình không chỉ bảo đảm vận động đầy đủ, kịp thời đúng pháp luật số thu BHYT hộ gia đình đã đƣợc dự toán mà còn bảo đảm yều cầu tuân thủ các quy định pháp luật về thu BHYT hộ gia đình; phát hiện những quy định trong pháp luật và quy trình quản lý thu BHYT hộ gia đình không còn phù hợp để kiến nghị các biện pháp bổ sung, sửa đổi.
Thực hiện Quyết định số 1518/QĐ-BHXH ngày 18/10/2016 của Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam về Ban hành Quy định hoạt động thanh tra chuyên ngành đóng BHXH, BHYT, BHTN và hoạt động kiểm tra của BHXH Việt Nam. Trên cơ sở Quyết định nêu trên, hàng năm Giám đốc BHXH huyện ban hành Kế hoạch thanh tra hàng năm, thanh tra chuyên đề và thanh tra đột xuất đối với hoạt động thu BHYT hộ gia đình, trong đó tập trung thanh kiểm tra các Đại lý thu và hộ gia đình tham gia BHYT hộ gia đình.
Hoạt động kiểm tra, giám sát thu BHYT hộ gia đình nhằm phát hiện các sai phạm trong quá trình tổ chức thực hiện thu BHYT hộ gia đình. Từ đó, giúp cho cơ quan BHXH kịp thời có các biện pháp xử lý, chấn chỉnh các sai phạm, giúp cho việc quản lý thu BHYT hộ gia đình đƣợc thực hiện đúng theo các quy định hiện hành.
1.2.5. Các nhân tố ảnh hưởng tới quản lý thu bảo hiểm y tế hộ gia đình
1.2.5.1. Các nhân tố khách quan ảnh hưởng tới quản lý thu bảo hiểm y tế hộ gia đình
Thứ nhất: Cơ chế, chính sách về BHYT hộ gia đình
Cơ chế, chính sách về BHYT hộ gia đình là căn cứ quan trọng để cơ quan BHXH triển khai thực hiện chính sách đến ngƣời dân. Nếu cơ chế, chính sách về BHYT hộ gia đình đƣợc ban hành đầy đủ, kịp thời, không bị chồng chéo sẽ giúp cho cơ quan BHXH không gặp vƣớng mắc trong quá trình thực hiện. Bên cạnh đó, nếu chính sách về BHYT hộ gia đình đƣợc xây dựng phù hợp về đối tƣợng tham gia, về mức đóng, phƣơng thức đóng, thủ tục tham gia, mức hƣởng BHYT….sẽ tạo điều kiện thuận lợi cho ngƣời dân tham gia và ngƣợc lại. Nếu mức đóng quá cao, thủ tục tham gia rƣờm rà, phức tạp, quy định về đối tƣợng tham gia không hợp lý có thể khiến ngƣời dân không muốn tham gia BHYT hộ gia đình.
Thứ hai: Nhận thức của ngƣời dân về chính sách BHYT hộ gia đình
Đây là yếu tố quan trọng ảnh hƣởng tới quyết định tham gia BHYT hộ gia đình của ngƣời dân. Khi ngƣời dân nhận thức đƣợc đầy đủ ý nghĩa, tầm quan trọng, mức đóng, phƣơng thức đóng,… của BHYT hộ gia đình thì ngƣời dân sẽ muốn tham gia và ngƣợc lại. Ngoài ra, với việc hiểu biết về chính sách BHYT hộ gia đình còn giúp ngƣời dân có thể giám sát hoạt động của cơ quan BHXH trong việc thực hiện thu nộp BHYT, hạn chế đƣợc tình trạng cơ quan BHXH thực hiện không đúng các quy định trong thu nộp BHYT hộ gia đình.
Thứ ba: Chất lƣợng KCB BHYT
Chất lƣợng KCB BHYT cũng là yếu tố ảnh hƣởng tới quyết định tham gia BHYT hộ gia đình của ngƣời dân. Nếu chất lƣợng KCB của các cơ sở KCB BHYT đảm bảo về cơ sở vật chất, trình độ KCB của các y bác sĩ sẽ khiến ngƣời dân tin
tƣởng và tham gia BHYT. Ngƣợc lại, nếu nhƣ các cơ sở KCB BHYT có cơ sở vật chất thiếu thốn, lạc hậu, chất lƣợng KCB thấp hoặc có sự phân biệt giữa KCB BHYT với KCB dịch vụ sẽ khiến ngƣời dân không muốn tham gia BHYT. Đặc biệt, hiện nay khi yêu cầu của ngƣời dân về chất lƣợng dịch vụ KCB ngày càng cao, nếu nhƣ các cơ sở KCB BHYT không tự nâng cao chất lƣợng KCB BHYT sẽ không thu hút đƣợc ngƣời dân tham gia BHYT.
1.2.5.2. Các nhân tố chủ quan ảnh hưởng tới quản lý thu bảo hiểm y tế hộ gia đình
Thứ nhất: Công tác thông tin, tuyên truyền về chính sách BHYT hộ gia đình Để ngƣời dân nhận thức đầy đủ và chính xác về ý nghĩa, tầm quan trọng của chính sách BHYT hộ gia đình thì không thể không chú trọng đến công tác thông tin, tuyên truyền về chính sách BHYT hộ gia đình. Công tác thông tin, tuyên truyền cần phải đƣợc thực hiện thƣờng xuyên, nội dung tuyên truyền phải sinh động, dễ hiểu. Hình thức tuyên truyền phải phong phú, đa dạng và phù hợp với các nhóm đối tƣợng khác nhau. Có nhƣ vậy, mới giúp ngƣời dân hiểu và tham gia BHYT hộ gia đình.
Thứ hai: Chính sách tạo động lực cho các đại lý thu
Đại lý thu là một bộ phận không thể thiếu trong việc giúp cơ quan BHXH triển khai chính sách BHYT hộ gia đình. Đây là bộ phận có vai trò quan trọng trong việc tuyên truyền, vận động ngƣời dân tham gia và thực hiện thu nộp BHYT hộ gia