2. Hạn chế và tồn tại trong tổ chức thực hiện Luật
2.9. Triển khai các phương thức thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT
Tình trạng lạm dụng, sử dụng quá mức cần thiết dịch vụ y tế, thậm chí là trục lợi BHYT vẫn đã và tiếp tục là một thách thức. Một số hình thức lạm dụng dịch vụ y tế như:
- Áp giá thanh toán dịch vụ kỹ thuật, thống kê tổng hợp các chi phí sai quy định như thống kê trùng các dịch vụ kỹ thuật, vật tư y tế, hóa chất đã có trong cơ cấu giá.
- Cung cấp dịch vụ kỹ thuật y tế không đảm bảo tính pháp lý: người thực hiện chưa có chứng chỉ hành nghề hoặc hoặc hành nghề không đúng phạm vi chuyên môn ghi trong chứng chỉ hành nghề, dịch vụ kỹ thuật chưa được cấp có thẩm quyền phê duyệt. Thực hiện dịch vụ kỹ thuật cho người bệnh không đúng quy trình chuyên môn do Bộ Y tế ban hành.
- Chỉ định thực hiện dịch vụ kỹ thuật (xét nghiệm cận lâm sàng, X quang, thăm dò chức năng) quá mức cần thiết, không phù hợp với tình trạng bệnh.
- Thực hiện mua sắm vật tư y tế, hóa chất sử dụng cho các dịch vụ kỹ thuật không đúng quy định của pháp luật. Có trường hợp yêu cầu người bệnh phải tự chi trả chi phí thuốc đã có trong danh mục BHYT nhưng đơn vị không cung cấp được do công tác đấu thầu, mua sắm.
- Chỉ định người bệnh vào điều trị nội trú khi tình trạng bệnh không cần thiết phải điều trị nội trú hoặc kéo dài ngày điều trị nội trú.
- Lợi dụng chính sách thông tuyến tổ chức các hình thức quảng cáo, khuyến mại để thu dung nhiều người có thẻ BHYT đến khám, chữa bệnh để tăng nguồn thu cho bệnh viện.
- Người bệnh đi KCB nhiều nơi trong một thời gian ngắn; mượn thẻ BHYT của người khác để đi KCB.
2.9. Triển khai các phương thức thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT BHYT
Mặc dù Luật BHYT có quy định áp dụng 03 phương thức thanh toán chi phí là thanh toán theo giá dịch vụ, theo định suất và theo trường hợp bệnh. Tuy nhiên, cho đến hiện tại vẫn chỉ có phương thức thanh toán theo giá dịch vụ y tế được thực hiện. Phương thức thanh toán theo định suất đã triển khai nhưng không phù hợp do những điều chỉnh về chính sách BHYT, và cả do yếu tố kỹ thuật chưa chuẩn xác và hợp lý nên hiện nay cũng không còn cơ sở nào áp dụng. Phương thức thanh toán theo trường hợp bệnh chưa triển khai.
Mặc dù Luật BHYT có quy định áp dụng 03 phương thức thanh toán chi phí là thanh toán theo giá dịch vụ, theo định suất và theo trường hợp bệnh. Tuy nhiên, cho đến hiện tại vẫn chỉ có phương thức thanh toán theo giá dịch vụ y tế được thực hiện. Phương thức thanh toán theo định suất đã triển khai nhưng không phù hợp do những điều chỉnh về chính sách BHYT, và cả do yếu tố kỹ thuật chưa chuẩn xác và hợp lý nên hiện nay cũng không còn cơ sở nào áp dụng. Phương thức thanh toán theo trường hợp bệnh chưa triển khai. nhiều kinh nghiệm; Chưa có chế tài đủ mạnh để xử lý một số vấn đề trong quá