đặc hiệu 82% . Độ đặc hiệu giảm khi BN cĩ văng da hoặc viím đường mật
-Độ nhạy 50 60% với > 200U/L giúp chẩn đốn ung thư đường mật ở BN xơ hĩa - đường mật nguyín phât .( 20% cholangiocarcinoma cĩ nguyín nhđn từ viím đường mật xơ hĩa nguyín phât )
- CA19.9 giúp phđn biệt cholangiocarcinoma với trích hẹp đường mật lănh tính -.CA 19.9 cũng tăng trong gan đa nang .
3CEA ( Carcino Embryonic Antigen) tăng trong u tuỵ, K dạ dăy, K đại trăng.
-Trong K đại trực trăng CEA giúp tiín lượng trước phẫu thuật ( TL xấu khi CEA > 5ng/ml ) Vă theo dõisau phẫu thuật ( Nếu CEA vẫn tăng kĩo dăi => Bệnh vẫn cịn . CEA về bình thường, sau thời gian tăng lại => Bệnh tâi phât )
4.CA.125: Tăng giúp chẩn đốn ung thư buồng trứng.
-CA.125 tăng ở 80% phụ nữ bị K buồng trứng, Tuy nhiín trong giai đoạn sớm chỉ 50% BN bị K buồng trứng cĩ tăng CA.125.
TIẾP CẬN BN XƠ GAN
ĐỊNH NGHĨA XƠ GAN :
Dựa trín nhiều nghiín cứu lđm săng ,nhìn chung BN xơ gan có những biểu hiện sau I.Dịch tễ
Nghề nghiệp : Nhđn viín y tế xơ gan sau viím gan( lđy bệnh ). ổi :-Người lớn :Sau nhiễm siíu vi B,C trung bình 30 năm. Do suy tim Tu
-Trẻ em xơ gan tắc mật do teo hẹp đường mật bẩm sinh, bệnh xơ nang ống mật chủ ,thiếu alpha1 antitrypsin
Giới : Nam ( rượu ), Nữ ( xơ gan ứ mật nguyín phât )
II. Lý do nhập viện :-Xơ gan còn bù :XHTH ( gđ mấy t b ) ù
-Xơ gan mất bù : Bụng to / Nôn ra mâu ,tiíu phđn đen / văng da./ Bụng to + đau + sốt / Hôn mí .
III.Bệnh sử :
Khai thâc triệu chứng cơ năng của 2 HC suy tế băo gan vă tăng âp lực TM cửa :
+ HC suy tế băo gan :Mệt mõi, sụt cđn,Chân ăn, đầy bụng,Văng da ,phđn vă NT sẩm mău ,ngứa.Phù chđn bâng bụng ,Xuất huyết da niím (mũi, nướu, da, ống tiíu hóa) .
IV.Tiền căn : +Câ nhđn :
Bệnh lý :Viím gan B,C , Hemochromatosis , bệnh Wilson ,Gan nhiễm mỡ không do rượu ( Bĩo phì, đâi thâo đường )Tắc mật : nguyín phât/ thứ phât .
Tắc nghẽn TM trín gan: HC Budd-Chiari ,Suy tim phải . Phẫu thuật đường mật trước đó hẹp đường mật xơ gan ứ mật
( xơ gan thường xảy ra sau ứ mật 5 năm)
Tiếp xúc câc yếu tố nguy cơ : truyền mâu , xđm mình, tiím chích . Dùng thuốc độc gan .
Thói quen : Nghiện rượu 160g( khoảng 4 lít bia hoặc1,5lít rượu đế hay 500ml rượu Whisky ) mỗi ngăy liín tục 8 năm xơ gan .
+Gia đình :Viím gan siíu vi B ,C liín quan đến vợ /chồng vă mẹ Di truyền :Thiếu alpha1-antitrypsin.
V.Lược qua câc cơ quan :
-Hỏi về triệu chứng cơ năng của bệnh lý kỉm theo :tim mạch , hô hấp, tiết niệu… -Hỏi về biến chứng xơ gan lín câc cơ quan khâc :
Triệu chứng cơ năng của Hôn mí gan, HC gan thận, HC gan phổi …
VI.Khâm lđm săng:
1.Tổng trạng :
+ Thể trạng : Gầy ,Suy kiệt .
+ Tri giâc : có thể rối loạn tri giâc ( tiền hôn mí / hôn mí gan )
Dấu bắt chuồn chuồn trong tiền hôn mí gan . Hơi thở mùi gan ( Ghi nhận được ở BN hôn mí gan có thông nối cửa -chủ .)
+ Sinh hiệu : Thđn nhiệ tăng ( do tăng CHCB ), HA thường thấp , mạch nhanh . + Da niím :văng da, tăng sắc tố, xuất huyết, ngón tay dùi trống , móng trắng, sao mạch, lòng băn tay son ,niím nhợt .
2.Khâm vùng :
Đầu mặt cổ :+ phì đại tuyến mang gặp ở BN nghiện rượu
+Dấu hiệu mắt : co cơ nđng mi trín ,lid lag lă dấu hiệu tăng lín ở BN xơ gan so với người BT (không có bằng chứng bệnh tuyến giâp vă T4 tự do không tăng)
Ngực : vú to ở nam .HC 3 giảm thường gặp ở ½ dưới phổi phải.
Đối khi chỉ có “ Bâng ngực “ ( Dịch ngực do gan –Hepatic Hydrothorac ) Bụng : bâng toăn thể, tuần hoăn băng hệ cửa chủ ,chủ-chủ, gan to /teo ,lâch to Thăm trực trăng : Trĩ .
Phù chi : Khi cổ chướng lượng nhiều .
Thần kinh :Phản xạ gđn xương tăng trong hôn mí gan
VII.Tóm tắt B.A
VIII.Đặt vấn đề : Thường BN có một số trong những HC sau : HC suy tế băo gan
HC tăng âp lực TM cửa HC gan thận ;HC gan phổi HC nhiễm trùng …
Biện luận chẩn đoân :
Phđn tích từng HC riíng biệt , hoặc tổng hợp câc HC đi với nhau . Nếu BN đê được chẩn đoân xơ gan từ trước , lần năy cần khảo sât lại : -Xơ gan ?
-Giai đoạn còn bù hay mất bù ? -Nguyín nhđn ?
-Biến chứng ?
IX.Chẩn đoân sơ bộ : Xơ gan -giai đoạn còn bù/ mất bù –do rượu/ HBV- Có biến chứng ( nhiễm trùng dịch bâng ,XHTH, Hôn mí gan ,K gan, HC gan thận…)
Chẩn đoân phđn biệt :
1. Viím gan mên : cần phđn biệt với xơ gan giai đoạn còn bù , sinh thiết gan giúp chẩn đoân phđn biệt .
2. Lao măng bụng trín BN viím gan mên hoặc xơ gan giai đoạn còn bù:Phđn biệt với xơ gan giai đoạn mất bù có biến chứng nhiễm trùng dịch bâng .
XN dịch măng bụng vă XN tầm soât lao ,giúp chẩn đoân phđn biệt .
3. K măng bụng trín BN viím gan mên hoặc xơ gan giai đoạn còn bù .Phđn biệt với xơ gan giai đoạn mất bù .XN dịch măng bụng …
4. K gan trín nền xơ –di căn măng bụng .Phđn biệt với xơ gan mất bù .
Ngoăi ra cần biện luận xơ gan mất bù có kỉm thím lao măng bụng hoặc K măng bụng ( Bâng hổn hợp )
X.XN cận lđm săng :
Huyết học :
a. HC giảm từ nhẹ đến nặng .
-BN xơ gan ,thiếu mâu nhẹ do tân huyết, cường lâch, SDD, thiếu acid folic vă B12 . -Thiếu mâu nặng trong XHTH .
Xơ gan mă HC tăng coi chừng biến chứng K. hoâ.( Trong HC cận ung thư )
b. BC giảm do cường lâch .
c.TC giảm, do:
(1) Suy gan :giảm sản xuất thrombopoietin ; (2) Tăng âp lực TMC : lâch to, cường lâch .
(3) Nguyín nhđn gđy xơ gan : Rượu ( Ethanol ức chế thrombopoietin ), VG tự miễn. (4) Suy DD : thiếu acid Folic
(5) Pha loêng, trong XHTH nặng mă bệnh nhđn phải truyền > 10 đơn vị mâu . Xơ gan, TC không giảm. Cần tầm soât những nguyín nhđn lăm tăng TC :Phẫu thuật, cắt lâch, ung thư, thiếu mâu thiếu sắt, viím nhiễm mạn tính .
Prothrombin time kĩo dăi vă không trở về BT với đìíu trị bằng VitaminK . Sinh hoâ :
+ Nước tiểu : Urobilinogen có nhiều,bilirubin có ,nếu BN có văng da Nếu có ascites :Dịch tăng âp ( SAAG 11 g/l ) ,protein th≥ ấp . Miễn dịch học:HBsAg ( 5 HBV ), AntiHCV …
Nội soi thực quản dạ dăy : khảo sât biến chứng dên TM– TQ
CTScan gan / siíu đm :Chẩn đoân xơ gan vă phât hiện sớm xơ gan ung thư hoâ . Sinh thiết gan ( STG) nếu XN đông mâu cho phĩp :
+ Giúp tìm nguyín nhđn vă hoạt động của bệnh .Nếu chống chỉ định STG qua da, thì ST xuyín mạch cảnh .ST hăng loạt có giâ trị theo dõi diễn tiến.
+Trong xơ gan ST dưới hướng dẫn của siíu đm/ CT giúp ta trânh câc tạng khâc, đặc biệt lă túi mật .
Điện nêo, nếu có thay đổi tđm thần kinh
XI.Chẩn đoân xâc định:
Dựa văo lđm săng &ø cận lđm săng chẩn đoân xơ gan đầy đủ bao gồm : Xơ gan : HC suy tế băo gan vă HC tăng âp lực TM cửa.
Phđn độ theo Child Pugh ( A-B-C ). –
Nguyín nhđn gđy xơ gan : Dựa văo tiền căn vă xĩt nghiệm cận LS Biến chứng :
-Nhiễm trùng dịch bângtự phât
-XHTH do vỡ dên TM thực quản ,TM tđm phình vị, TM trĩ . -Hôn mí gan
-HC gan thận
-HC gan phổi Tăng âp cửa- phổi ,
-Xơ gan K hoâ