2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu tiến cứu mô tả cắt ngang.
2.2.2. Phương tiện nghiên cứu
- Bộ dụng cụ khám TMH thông thường và bộ nội soi TMH. - Hệ thống phẫu thuật bằng dao điện cao tầnđơn cực.
- Bộ dụng cụ phẫu thuật cắt Amydal thông thường (kẹp Amydal, kẹp cầm máu, vén trụ, kẹp khuỷu dài có mấu, ống hút, chỉ tự tiêu, kéo, kìm cặp kim).
- Máy hút có bình chứa chia vạch. - Phiếu theo dõi.
- Bệnh án mẫu.
- Hướng dẫn đánh giá điểm đau.
2.2.3. Các bước tiến hành:
2.2.3.1. Chọn bệnh nhân.
Lựa chọn bệnh nhân theo tiêu chuẩn nghiên cứu được cắt Amydal tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh ... từ tháng 03/2021 đến tháng 9/2021
2.2.3.2. Đánh giá trước mổ
Khám lâm sàng, đánh giá chỉ định, chống chỉ định, thực hiện và kiểm tra kết quả xét nghiệm tiền phẫu.
Các xét nghiệm cơ bản phục vụ cho phẫu thuật như: Công thức máu, sinh hóa máu, điện tâm đồ, đông máu cơ bản, tổng phân tích nước tiểu, x quang
2.2.3.3. Chuẩn bị bệnh nhân.
- Tư vấn bệnh nhân trước phẫu thuật
- Dặn dò bệnh nhân trước phẫu thuật bệnh nhân phải được nhịn ăn uống hoàn toàn từ 10 giờ đêm hôm trước phẫu thuật
- Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ: + Đặt bệnh nhân trên bàn mổ + Kê gối dưới vai
+ Trải săng toàn thân kẹp săng đầu
- Phẫu thuật viên đứng phía đầu bệnh nhân và một trợ thủ dứng bên cạnh để hút máu, vén trụ kịp thời đảm bảo hố mổ luôn luôn được bộc lộ rõ
2.2.3.4. Thực hiện phẫu thuật.
- Kỹ thuật cắt Amydal bằng dao điện cao tần đơn cực.
+ Mở miệng bệnh nhân bằng banh miệng phẫu thuật Davidboyle + Tách cực trên Amydal ra khỏi hố: Mở khuyết trên, bóc tách từ trên
xuống dưới để giải phóng cực trên Amydal ra khỏi hố.
+ Tách Amydal ra khỏi trụ trước: Kẹp Amydal, di chuyển kẹp sang hai bên để xác định ranh giới giữa tổ chức Amydal và mô xung quanh. Dùng mũi dao cắt tạo một rãnh trên đường ranh giới này. Dùng mũi dao bóc tách theo đường định hướng trên cho đến khi tách ra khởi trụ trước.
+ Tách cực dưới Amydal khỏi hố: Kẹp khối Amydal, kéo vào trong và lên trên sao cho bộc lộ ranh giới giữa cực dưới Amydal và nền hố Amydal rõ nhất. Đặt mũi dao vào vị trí cần cắt, bóc tách giữa bao Amydal và nền hố.
+ Tách Amydal ra khỏi nền hố và trụ sau: bóc tách bao Amydal ra khỏi nền hố, dần về phía trụ sau. Cuối cùng là giải phóng trụ sau, cầm máu bề mặt nếu chảy máu hoặc khâu cầm máu nếu chảy máu thành tia.
2.2.3.5. Theo dõi và ghi nhận những thông số trong phẫu thuật.
- Thời gian phẫu thuật
- Lượng máu mất trong phẫu thuật - Các biện pháp cầm máu
2.2.3.6. Chăm sóc hậu phẫu.
- Kháng sinh với liều lượng tùy theo tuổi và cân nặng, theo dõi phát hiện sớm các biến chứng sau mổ.
- Thuốc giảm đau dung thống nhất là Paracetamol tùy theo từng lứa tuổi và cân nặng
- Dặn dò và hướng dẫn bệnh nhân ăn uống phù hợp với phẫu thuật
2.2.3.7. Theo dõi, thu thập số liệu các chỉ số cần nghiên cứu. 2.2.3.8. Xử lý và phân tích số liệu, phân tích đánh giá kết quả.
2.2.4. Các nội dung và thông số nghiên cứu.
2.2.4.1. Các đặc điểm dịch tễ
- Tuổi - Giới
2.2.4.2. Lý do vào viện.
- Hôi miệng - U Amydal
2.2.4.3. Các triệu chứng lâm sàng thường gặp
- Sốt
- Đau họng. - Nuốt khó. - Ngủ ngáy. - Hôi miệng.
2.2.4.4. Điều trị trước phẫu thuật
- Bs TMH - Bs đa khoa - Tự điều trị - Không điều trị
2.2.4.5. Mức độ quá phát của Amydal
Mức độ quá phát của Amydal dựa theo mức độ thu hẹp eo họng của Brodsky, Leove và Stanievich [2]:
- Độ 0: 2 Amydal không ảnh hưởng tới đường thở - Độ I: Amydal gây hẹp eo họng dưới 25%.
- Độ II: Amydal gây hẹp eo họng từ 25-50% - Độ III: Amydal gây hẹp eo họng từ 50-75% - Độ IV: Amydal gây hẹp eo họng ≥ 75%.
2.2.4.6. Thời gian phẫu thuật
Thời gian phẫu thuật (phút): Được tính từ lúc đặt banh phẫu thuật mở miệng cho đến khi lấy hết môAmydal hai bên, cầm máu hoàn toàn.
2.2.4.7. Lượng máu mất trong phẫu thuật
Ước lượng máu mất theo lượng máu thấm ướt gạc (1-5ml).
2.2.4.8. Các tai biến và biến chứng sau phẫu thuật.
* Chảy máu sau mổ: Đánh giá chảy máu sau mổ gồm có chảy máu sớm và
chảy máu muộn:
Nhẹ:
- Toàn thân: Không ảnh hưởng + Da niêm mạc bình thường + Mạch < 100 lần/phút + Nhịp thở :14 – 20 lần/phút + Nhịp thở :14 – 20 lần/phút + Huyết áp bình thường.
- Tính chất chảy máu: dây máu lẫn nước bọt, sau 3 giờ không tự cầm. - Cận lâm sàng:
+ Hồng cầu: ≥ 4 x 1012/l + Tiểu cầu: 150 – 450g/l - Phương pháp can thiệp:
+ Bệnh nhân được chườm và ngậm đá
+ Ép bông cầu thấm oxy già hoặc chấm AgNO3.
Trung bình:
- Toàn thân: Ảnh hưởng ít + Tinh thần bình thường
+ Da niêm mạc nhợt tái, vã mồ hôi + Mạch 100 – 120 lần/phút
+ Nhịp thở: 20 – 30 lần/phút. + Huyết áp tối đa tụt ≥ 10mm Hg.
- Tính chất chảy máu: Chảy máu từng đợt hay tia nhỏ rỉ ra. - Cận lâm sàng:
+ Hồng cầu: ≥ 3,5 x1012/lvà < 4 x 1012/l. + Tiểu cầu: ≤ 150g/l.
- Phương pháp can thiệp: Gây mê kiểm soát chảy máu: + Dùng đông điện cầm máu
+ Khâu buộc điểm chảy máu
Nặng: - Toàn thân: + Tinh thần hoảng hốt kích thích + Da niêm mạc xanh nhợt + Mạch > 120 lần/phút + Nhịp thở > 30 lần/phút
+ Huyết áp tối đa giảm, gây shock mất máu - Tính chất chảy máu:
+ Chảy máu liên tục hay thành tia lớn + Chảy máu tỏa lan toàn bộ hốc amydal - Cận lâm sàng:
+ Hồng cầu: < 3,5 x 1012/l + Tiểu cầu: < 100g/l - Phương pháp can thiệp:
+ Thắt động mạch cảnh ngoài khi mọi biện pháp trên không hiệu quả.
* Đánh giá mức độ đau và thời gian hồi phục.
Đánh giá mức độ đau của bệnh nhân dựa trên thang điểm đau, thời gian dùng thuốc giảm đau, thời gian có thể ăn uống và trở lại với sinh hoạt bình thường như trước phẫu thuật.
Thang điểm Wong –Baker: Thang điểm Wong –Baker được dùng để bệnh
nhân dưới 12 tuổi tự đánh giá mức độ đau của mình dựa trên những hình vẽ mặt người được cung cấp trên phiếu thông tin. Hàng số tương ứng với điểm, hàng chữ tương ứng với mức độ đau. Trẻ nhỏ sẽ được đánh giá vào ngày 1,2,7 và 14.
Thang điểm VAS (Visual Analoge Scale) có mức điểm từ 0-10, sử dụng cho bệnh nhân trên 12 tuổi. Việc đánh giá theo 2 thang điểm là giống nhau, để dễ xử lý số liệu chúng tôi đề xuất vẫn đánh giá theo hai thang điểm đau cho hai lứa tuổi, nhưng thang điểm Wong- Baker sẽ được nhân đôi khi nhập số liệu mà vẫn không thay đổi tính khách quan và kết quả nghiên cứu.
Hình 2.4. Đánh giá theo thang điểm đau VAS [10]
Thời gian dùng thuốc giảm đau (tính theo ngày), lượng thuốc tính theo Kg cân nặng: Bệnh nhân được kê thuốc giảm đau trong 7 ngày, được tư vấn khi nào dùng thuốc (không đau hoặc đau ở mức độ chịu đựng được không nên uống thuốc), nếu sau 7 ngày vẫn đau có thể dùng thuốc đến khi hếtđau.
* Thời gian có thể ăn uống bình thường
Được bệnh nhân hoặc người nhà ghi nhận thời điểm có thể ăn uống bình thường như trước mổ
* Đánh giá tình trạng tiến triển của hốc Amydal sau phẫu thuật.
- Dựa trên những quan sát về hốc Amydal vào ngày thứ nhất, ngày tái khám thứ 7 và thứ 14 sau phẫu thuật, chúng tôi đưa ra tiêu chuẩn đánh giá:
- Ngày thứ nhất:
Tốt: giả mạc đều khắp hốc mổ, không có điểm chảy máu. Không tốt: giả mạc không đều, có điểm rỉ máu.
- Ngày thứ 7:
Tốt: Giả mạc bong 1 phần hoặc bong hết, không chảy máu, không nhiễm khuẩn hốc mổ.
- Ngày thứ 14:
Tốt: Giả mạc bong hết, không chảy máu, không sẹo co kéo hốc mổ. Không tốt: Giả mạc chưa bong hết hoặc bong hết có chảy máu hoặc sẹo co kéo hốc mổ.
2.2.5. Xử lý số liệu:
Số liệu nghiên cứu được xử lý bằng các thuật toán thống kê y học, sử dụng chương trình toán thống kê SPSS 16.0.
2.3. ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU
Tất cả bệnh nhân được lựa chọn vào nghiên cứu đều là tự nguyện và đều được giải thích về những yêu cầu và lợi ích khi tham gia nghiên cứu. Đảm bảo giữ bí mật về các thông tin liên quan đến sức khỏe cũng như các thông tin cá nhân khác của đối tượng nghiên cứu.
Nghiên cứu nhằm phục vụ sức khỏe bệnh nhân, không làm tốn kém thời gian và tài chính của bệnh nhân.
Chương 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG AMYDAL CÓ CHỈ ĐỊNH PHẪU THUẬT3.1.1. Đặc điểm chung 3.1.1. Đặc điểm chung
3.1.1.1. Đặc điểm dịch tễ.
* Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới.
Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới Giới Tuổi Số bệnh nhân Số lượng Tỷ lệ (%) Nam Nữ Số lượng Tỷ lệ Số lượng Tỷ lệ ≤ 15 6 20 2 6,7 8 26,7 16 - 45 8 26,7 13 43,3 21 70 46 - 55 1 3,3% 0 0 1 3,3 Tổng số 15 50 15 50 30 100
Nhận xét: Tuổi mắc bệnh thấp nhất là 6 tuổi tuổi mác bệnh cao nhất là 46
tuổi
* Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp
Bảng 3.2. Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp
Nghề nghiệp Số bệnh nhân (n) Tỷ lệ(%) Nông dân 10 33,3 Cán bộ, viên chức 10 33,3 Học sinh 9 30 Khác 1 3,4 Tổng 30 100
Nhận xét: Trong phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp tỷ lệ gần như bằng nhau
Bảng 3.3. Điều trị trước phẫu thuật Điều trị n % BS TMH 17 56,7 BS Đa khoa 13 43,3 Tự điều trị 0 0 Không điều trị 0 0 Tổng 30 100
Nhận xét:Do dân trí cao và ý thức phòng bệnh và chữa bệnh của người dân
nên trên bảng ta thấy: Điều trị trước phẫu thuật BS TMH chiếm tỷ lệ cao nhất 56,7% không có bệnh nhân nào tự điều trị và không điều trị.
3.1.1.3. Lý do vào viện: Bảng 3.4. Lý do vào viện Lí do n % Đau họng tái phát 20 66,7 Nuốt vướng 25 83,3 Ngủ ngáy 19 63,3 Hôi miệng 10 33,3
Nhận xét: Nuốt vướng là lý do hay gặp nhất chiếm 83,3%, đau họng
3.1.2.1. Triệu chứng cơ năng
Bảng 3.5. Triệu chứng cơ năng
Triệu chứng Số bệnh nhân (n) Tỷ lệ (%) Đau họng 30 100 Nuốt vướng 26 86,7 Ngủ ngáy 21 70 Hôi miệng 12 40 Sốt 1 3,3
Nhận xét: Đau họng là triệu chứng hay gặp nhất chiếm tỷ lệ 100%, nuốt
vướng chiếm tỷ lệ 86,7%, ngủ ngáy chiếm tỷ lệ 70%, hôi miệng chiếm tỷ lệ 40%, sốt chiếm tỷ lệ 3,3 %.
3.1.2.2. Phân độ quá phát Amydal
Bảng 3.6. Phân độ quá phát Phân độ Số bệnh nhân (n) Tỷ lệ (%) Độ I 2 6,7 Độ II 5 16,7 Độ III 15 50 Độ IV 8 26,7 Tổng 30 100
Nhận xét: Amydal quá phát độ III có 15 bệnh nhân chiếm tỷ lệ cao nhất
50%, amydal quá phát độ IV có 8 bệnh nhân chiếm 26,7%, amydal quá phát độ II có 5 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 16,7%, amydal quá phát độ I có 2 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 6,7%
Bảng 3.7. Đối chiếu mức độ quá phát và độ tuổi Độ quá phát Độ tuổi ≤15 16 - 45 46 - 55 n % n % n % Độ I 0 0 1 3,3 1 3,3 Độ II 1 3,3 4 13,3 0 0 Độ III 1 3,3 14 46,7 0 0 Độ IV 6 20 2 6,7 0 0 Tổng 8 26,7 21 70 1 3,3
Nhận xét: Bảng 3.7 cho ta thấy đối chiếu mức độ quá phát và độ tuổi khác
nhau thì khác nhau. Ở độ tuổi từ 15 trở xuống độ quá phát Amydal là độ IV chiếm tỷ lệ lớn nhất đạt 20%, còn ở lứa tuổi 16-45 thì độ quá phát Amydal độ III chiếm tỷ lệ lớn nhất là 46,7%.
Độ quá phát Amydal chiếm tỷ lệ lớn thứ 2 ở lứa tuổi từ 15 trở xuống là độ I, II (3,3%), còn lứa tuổi từ 16 – 45 là độ II chiếm 13,3%. Ở lứa tuổi dưới 15 thì trong nghiên cứu của chúng tôi không xuất hiện quá phát độ I. Ở lứa tuổi 16 – 46 quá phát độ I, II chiếm tỷ lệ thấp lần lượt là 3,3%, 6,7%.
Trong nghiên cứu này có duy nhất 1 bệnh nhân có lứa tuổi từ 46-55 độ quá phát của bệnh nhân này là độ I.
Bảng 3.8. Chỉ định cắt Amydal
Chỉ định Số lượng Tỷ lệ (%)
Viêm tái phát 30 100
Quá phát 24 80
Ngủ ngáy 10 33,3
Nhận xét: Chỉ định cắt amydal trên bảng ta thấy viêm tái phát chiếm tỷ lệ
cao nhất 100%, amydal quá phát chiếm tỷ lệ 80%, ngủ ngáy chiém tỷ lệ 33,3%.
3.2. ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ CẮT AMYDAL BẰNG DAO ĐIỆN ĐƠN CỰC3.2.1. Đánh giá trong phẫu thuật 3.2.1. Đánh giá trong phẫu thuật
3.2.1.1. Thời gian
Bảng 3.9. Thời gian phẫu thuật
Thời gian (phút) Số bệnh nhân (n) Tỷ lệ (%)
≤ 15 0 0
15 - 20 3 10
> 20 27 90
Tổng 30 10
Nhận xét: Qua bảng đánh giá ta thấy thời gian phẫu thuật chiếm tỷ lệ cao
nhất là trên 20 phút 27 bệnh nhân tỷ lệ 90%; dưới 20 phút chiếm tỷ lệ 10% tổng 3 bệnh nhân.
Bảng 3.10. Liên quan giữa thời gian phẫu thuật với hình thái viêm Thời gian Tổng Độ I Độ II Độ III Độ IV n % n % n % n % n % ≤ 10 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 11 ≤ 20 1 3,3 0 0 2 6,7 0 0 3 10 > 20 1 3,3 5 16,7 13 43,3 8 26,7 27 90 Tổng 2 6,7 5 16,7 15 50 8 26,7 30 100
Nhận xét: Tỷ lệ viêm độ III, độ IV phẫu thuật kéo dài hơn và chiếm tỷ lệ cao
nhất. Thể tích máu mất: Bảng 3.11. Thể tích máu mất V(ML) Số bệnh nhân (n) Tỷ lệ(%) < 5 16 53,3 5 - 10 11 36,7 > 10 3 10 Tổng 30 100
Nhận xét: Lượng máu mất dưới 5ml là cao nhất chiếm 53,3 %, 5-10ml
chiếm tỷ lệ 36,7%, trên 10ml chiếm tỷ lệ thấp nhất 10%.
3.2.1.3. Biện pháp cầm máu trong phẫu thuật:
Bảng 3.12. Các biện pháp cầm máu
Biện pháp Số bệnh nhân (n) Tỷ lệ(%)
Không cầm máu 1 3,3
Chỉ dùng dao điện 20 66,7
Đông điện lưỡng cực 9 30
Khâu cầm máu 0 0
Tổng 30 100
Nhận xét: Số bệnh nhân chỉ dùng dao điện 20/30 bệnh nhân chiếm 66,7%
đông điện lưỡng cực 9/30 bệnh nhân chiếm 30%, không cầm máu 1/30 bệnh nhân chiếm 3,3 %
3.2.2.1. Mức độ đau và các nhóm tuổi
a. Sau phẫu thuật ngày thứ nhất.
Bảng 3.13. Liên quan giữa mức độ đau với các nhóm tuổi
Độ đau Nhóm tuổi Tổng ≤ 15 16-45 46-55 n % n % n % n % Không đau 1 3,3 0 0 0 0 1 3,3 Nhẹ 5 16,7 6 20 0 0 11 36,7 Trung bình 0 0 2 6,7 1 3,3 3 10 Đau nhiều 2 6,7 13 43,3 0 0 15 50 Tổng 8 26,7 21 70 1 3,3 30 100
Nhận xét: Bảng 3.13 cho ta thấy đối chiếu mức độ đau với các nhóm tuổi
ngày thứ nhất sau phẫu thuật là khác nhau.
Ở độ tuổi từ 15 trở xuống mức độ đau nhẹ chiếm tỷ lệ lớn nhất là 16,7%. Còn lứa tuổi 16-45 mức độ đau nhiều ngày thứ nhất cao nhất 43,3%. Ở lứa tuổi 46-55 đau trung bình chiếm tỷ lệ thấp là 3,3%.
Trong nghiên cứu duy nhất có 1 trường hợp không đau ở lứa tuổi dưới 15.
b. Sau phẫu thuật ngày thứ 2
Bảng 3.14. Liên quan giữa mức độ đau với các nhóm tuổi
Độ đau