Đặc điểm hình ảnh cấu trúc trên CLVT và 18F-FDG PET/CT - So sánh giai đoạn bệnh trên CLVT và 18F-FDG PET/CT
Bảng 3.3: Phân loại giai đoạn bệnh trên CLVT và 18F-FDG PET/CT
Giai đoạn CLVT 18F-FDG PET/CT
Số BN Tỷ lệ (%) Số BN Tỷ lệ (%) (n = 92) (n = 92) T1-2 7 7,6 7 7,6 Giai đoạn u T3 81 88,0 76 82,6 T4b 4 4,4 9 9,8 N0 34 37,0 7 7,6 Giai đoạn hạch N1 49 53,2 42 45,7 N2 7 7,6 35 38,0 N3 2 2,2 8 8,7 II 36 39,2 9 9,8 IIIA 42 45,7 35 38,0
Giai đoạn bệnh IIIB 7 7,6 30 32,6
IIIC 6 6,5 15 16,3
IV 1 1,1 3 3,3
Nhận xét:
+ Các tổn thương u phần lớn ở giai đoạn T3. 18F-FDG PET/CT và CLVT đều không phân biệt được u giai đoạn sớm (T1-2) ở 7,6% BN. Tỷ lệ u giai đoạn T4b xác định trên 18F-FDG PET/CT cao hơn trên CLVT (9,8% và 4,3%).
+ Giai đoạn hạch chủ yếu trên hình ảnh CLVT là N0 (37,0%) và N1 (53,2%), trên hình ảnh 18F-FDG PET/CT là N1 (45,7%) và N2 (38,0%).
+ Trên hình ảnh CLVT, các giai đoạn bệnh chủ yếu gồm II và IIIA với tỷ lệ 39,2% và 45,7%. Trên hình ảnh 18F-FDG PET/CT, các giai đoạn IIIA và IIIB chiếm phần lớn với tỷ lệ lần lượt là 38,0% và 32,6%. CLVT phát hiện 1 BN (1,1%) nghi ngờ di căn xa với tổn thương nốt mờ phổi. 18F-FDG PET/CT phát hiện 3 BN (3,3%) có tổn thương di căn phổi, xương.
-So sánh CLVT và 18F-FDG PET/CT trong đánh giá giai đoạn hạch
Bảng 3.4: So sánh CLVT và 18F-FDG PET/CT đánh giá giai đoạn hạch
18 F-FDG PET/CT p N0 N1 N2 N3 Tổng N0 6 19 9 0 34 0,000(*) N1 1 23 22 3 49 CLVT N2 0 0 4 3 7 N3 0 0 0 2 2 Tổng 7 42 35 8 92
Nhận xét: Hai phương pháp chẩn đoán giai đoạn hạch có kết quả tương đồng ở 35 BN (37,0%), mức độ đồng thuận yếu với hệ số Kappa = 0,11.
- Đặc điểm hình ảnh hạch di căn trên CLVT và 18F-FDG PET/CT
Bảng 3.5: Đặc điểm phân bố hạch di căn trên CLVT và 18F-FDG PET/CT
Vị trí Nhóm hạch CLVT 18F-FDG PET/CT Số lượng Tỷ lệ (%) Số lượng Tỷ lệ (%) Hạch cổ VIR 25 21,3 48 17,3 VIL 9 7,7 22 7,9 IVR 14 12,0 31 11,2 IVL 6 5,1 14 5,1 VR 0 0 4 1,4 VL 1 0,9 3 1,1 Tổng 55 47,0 122 44,0 Hạch 2R 21 17,9 35 12,7 trung 2L 9 7,7 17 6,1 thất 3A 0 0 2 0,7 3P 2 1,7 7 2,5 4R 10 8,5 28 10,1 4L 9 7,7 30 10,8 5 2 1,7 6 2,2 6 3 2,6 7 2,5 7 4 3,4 19 6,9 Tổng 60 51,2 151 54,5 Hạch ổ Tâm vị 1 0,9 2 0,7 bụng Thân tạng 1 0,9 1 0,4 Cạnh ĐMC 0 0 1 0,4 Tổng 2 1,8 4 1,5
Nhận xét:
+ Số lượng hạch di căn được phát hiện trên 18F-FDG PET/CT nhiều hơn trên CLVT tương ứng là 277 và 117 hạch.
+ Trên hình ảnh CLVT: tỷ lệ hạch vùng cổ, trung thất và ổ bụng lần lượt là 47,0%, 51,2% và 1,7%. Các nhóm hạch hay gặp gồm VIR (21,3%), IVR (12,0%) và 2R (17,9%).
+ Trên hình ảnh 18F-FDG PET/CT: tỷ lệ hạch cổ, trung thất và ổ bụng lần lượt là: 44,0%, 54,5% và 1,5%. Các nhóm hạch chủ yếu gồm VIR (17,3%), IVR (11,2%), 2R (12,6%), 4R (10,1%) và 4L (10,8%).
Đặc điểm các thông số chuyển hóa của 18F-FDG PET/CT
- Đặc điểm các thông số SUV của u và hạch trước điều trị
Biểu đồ 3.1: So sánh các thông số SUV của u và hạch
Nhận xét:
Các giá trị SUVmax, SUVpeak, SUVmean trung bình của u cao hơn của hạch lần lượt là 14,8 ± 5,5, 11,5 ± 4,7, 6,7 ± 2,1 và 8,2 ± 4,7, 5,5 ± 3,2, 4,3 ± 1,8, khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,01.
- Đặc điểm các thông số MTV và TLG của u và hạch
Biểu đồ 3.2: So sánh thông số MTV, TLG của u và hạch
Nhận xét:
+ Giá trị MTV trung vị của u là 16,2 cao hơn của hạch là 3,3. Khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,01.
+ Giá trị TLG trung vị của u là 102,1 cao hơn của hạch là 14,4. Khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,01.
- Mối liên quan giữa SUVmax u với một số đặc điểm lâm sàng
Bảng 3.6: Liên quan giữa SUVmax u với một số đặc điểm lâm sàng
Đặc điểm Phân nhóm SUVmax u p
Độ mô học Độ 1-2 14,7 ± 5,0 0,43*
Độ 3 13,7 ± 6,7
Xâm lấn chu vi < 3/4 chu vi 12,5 ± 4,9 0,000*
> 3/4 chu vi 16,5 ± 5,7
Giai đoạn u T1-2 7,6 0,004**
T3-4 13,8
Giai đoạn hạch N0 7,1 0,003**
N+ 14,1
Nhận xét:
+ SUVmax trung bình của khối u nhóm độ mô học 1-2 cao hơn nhóm độ mô học 3 tương ứng là 14,7 ± 5,0 và 13,7 ± 6,7, khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05).
+ SUVmax trung bình của nhóm khối u chiếm dưới 3/4 chu vi thực quản thấp hơn nhóm u chiếm trên 3/4 chu vi lần lượt là 12,5 ± 4,9 và 16,5 ± 5,7, khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,01).
+ Trung vị SUVmax u của nhóm T1-2 thấp hơn rõ rệt so với nhóm T3-4 tương ứng là 7,6 và 13,8 (p < 0,01).
+ Trung vị SUVmax u của nhóm N0 thấp hơn nhóm N+ tương ứng là 7,1 và 14,1 (p < 0,01).
- Mối liên quan giữa SUVmax u với chiều dài u và SUVmax hạch
Biểu đồ 3.3: Liên quan giữa SUVmax u với chiều dài u và SUVmax hạch
Nhận xét:
Thông số SUVmax u có tương quan tuyến tính trung bình với chiều dài u (r = 0,57, p = 0,000) và tương quan tuyến tính yếu với SUVmax hạch (r = 0,36, p = 0,001).
- Mối liên quan giữa SUVmax hạch với kích thước hạch
Biểu đồ 3.4: Liên quan giữa SUVmax hạch và kích thước hạch
Nhận xét:
SUVmax hạch có tương quan tuyến tính trung bình với kích thước hạch (r = 0,51, p =0,000). Tỷ lệ các nhóm hạch 4 - 9 mm, 10 - 19 mm và 20 - 30 mm là 59,6%, 37,9% và 2,5% với trung vị SUVmax tương ứng là 4,0, 7,5 và 10,8. Khác biệt về trung vị SUVmax giữa nhóm 4 – 9 mm với các nhóm còn lại có ý
nghĩa thống kê (p < 0,05).
- Mối liên quan giữa SUVmax hạch với vị trí hạch
Nhận xét:
+ Trung vị SUVmax nhóm hạch cổ và trung thất lần lượt là 5,8 và 4,6, khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05).
+Trung vị SUVmax các nhóm hạch cạnh thực quản (VI, 2, 3P, 4 và 7) thấp hơn nhóm ở xa thực quản tương ứng là 4,6 và 6,4 (p < 0,05).
3.1.3 Giá trị của 18F-FDG PET/CT trong thay đổi chiến thuật điều trị
- So sánh giai đoạn bệnh trên CLVT và 18F-FDG PET/CT
Bảng 3.7: So sánh giai đoạn bệnh trên CLVT và 18
F-FDG PET/CT
18F-FDG PET/CT Thay đổi giai đoạn
Giai đoạn Số BN Tăng (%) Giảm (%)
II II 8 IIIA 18 30,4 0,0 IIIB 8 IIIC 2 IIIA II 1 IIIA 17 26,1 1,1 CLVT IIIB 17 IIIC 5 IV 2 IIIB IIIB 4 3,3 0,0 IIIC 2 IV 1 IIIC IIIC 6 0,0 0,0 IV IIIB 1 0,0 1,1 Tổng 92 59,8 2,2 Nhận xét:
+ 18F-FDG PET/CT chẩn đoán thay đổi giai đoạn bệnh ở 62,0% BN. Trong đó, 59,8% BN tăng giai đoạn và 2,2% BN giảm giai đoạn.
+ 18F-FDG PET/CT phát hiện di căn xa ở 3 BN (3,3%) và loại trừ di căn xa ở 1 BN (1,1%).
- Vai trò thay đổi chiến thuật điều trị của 18F-FDG PET/CT
Bảng 3.8: Vai trò thay đổi chiến thuật điều trị của 18
F-FDG PET/CT
Điều trị sau chụp Lý do thay đổi chiến thuật BN Tỷ lệ
18 điều trị (%)
F-FDG PET/CT
Điều trị giảm nhẹ Di căn xa 3 3,3
Xâm lấn khí quản 3 3,3
Hạch ổ bụng 1 1,1
Ung thư đầu - cổ kết hợp 2 2,2
Điều trị triệt căn Loại trừ di căn phổi 1 1,1
Tổng 10 11,0
Nhận xét:
18F-FDG PET/CT làm thay đổi chiến thuật điều trị ở 10 BN (11,0%). Trong đó, 9 BN chuyển mục đích điều trị sang hóa trị do các nguyên nhân: di căn xa (3 BN), u/hạch xâm lấn khí quản (3 BN), di căn hạch ổ bụng (1 BN) và có ung thư kết hợp vùng đầu – cổ (2 BN). Một BN chuyển từ điều trị giảm nhẹ sang điều trị triệt căn do 18F-FDG PET/CT loại trừ di căn phổi.
Hình 3.1: 18F-FDG PET/CT phát hiện tổn thương di căn xa
A: CLVT không phát hiện tổn thương xương chậu. B: 18F-FDG PET/CT phát hiện tổn thương di căn xương chậu trái (SUVmax: 11,5).
3.1.4 Lựa chọn bệnh nhân hóa – xạ trịHóa trị Hóa trị - 3 BN di căn xa -3 BN có xâm lấn khí quản -1 BN di căn hạch ổ bụng -2 BN ung thư kết hợp vùng đầu - cổ BN UTTQ 1/3 trên Chụp 18F-FDG PET/CT chẩn đoán giai đoạn
(n1 = 92)
Hóa – xạ triệt căn
Lập kế hoạch XTĐBL bằng CLVT và 18F-FDG PET/CT
(n2 = 68)
- Đánh giá đáp ứng theo PERCIST 1.0
- Theo dõi tiến triển, tái phát, di căn và sống thêm (n3 = 40) - 3 BN từ chối điều trị -12 BN xạ trị giảm nhẹ 28 BN không chụp 18 F-FDG PET/CT sau điều trị
Hình 3.2: Lựa chọn bệnh nhân điều trị hóa – xạ triệt căn
Trong 92 BN ban đầu, sau khi chụp 18F-FDG PET/CT, phát hiện 7 BN tăng giai đoạn và 2 BN có ung thư kết hợp vùng đầu – cổ phải điều trị hóa chất. Bên cạnh đó, sau khi hội chẩn, 12 BN được chỉ định xạ trị giảm nhẹ do tuổi cao hoặc nhiều bệnh kết hợp. Có 3 BN từ chối điều trị sau khi chụp 18F- FDG PET/CT. Còn lại 68 BN đủ điều kiện hóa – xạ trị triệt căn. Trong số này, 40 BN được đánh giá đáp ứng điều trị bằng 18F-FDG PET/CT và theo dõi để đánh giá ý nghĩa tiên lượng đáp ứng của 18F-FDG PET/CT.
3.2 GIÁ TRỊ CỦA 18F-FDG PET/CT TRONG LẬP KẾ HOẠCH XẠ TRỊĐIỀU BIẾN LIỀU VÀ TIÊN LƯỢNG SAU HÓA – XẠ TRỊ ĐIỀU BIẾN LIỀU VÀ TIÊN LƯỢNG SAU HÓA – XẠ TRỊ
Trong số 68 BN được lập kế hoạch XTĐBL trên hình ảnh CLVT và tham khảo hình ảnh 18F-FDG PET/CT:
3.2.1 Đặc điểm chung các bệnh nhân hóa - xạ trị triệt căn
Bảng 3.9: Đặc điểm chung các bệnh nhân hóa – xạ triệt căn
Đặc điểm Số BN Tỷ lệ (n = 68) (%) Tuổi Trung bình 57,9 ± 7,0 (45-74) Giới Nam 67 98,5 Nữ 1 1,5 ECOG 0 27 39,7 1-2 41 60,3 Độ mô học Độ1-2 41 60,3 Độ 3 25 36,8 Không phân độ 2 2,9 Giai đoạn bệnh II 7 10,3 IIIA 33 48,5 IIIB 22 32,4 IIIC 6 8,8
Phác đồ hóa chất 5-FU/Cisplatin (đủ liều) 16 (13) 23,5 (81,2) Paclitaxel/Carboplatin (đủ liều) 52 (41) 76,5 (78,8) Trung vị thời gian theo dõi (tháng) 13 (6 - 55)
Nhận xét:
+ Các BN hóa - xạ triệt căn có tuổi trung bình 57,9 ± 7,0; nam chiếm 98,5%.
+ Điểm toàn trạng ECOG 0: 39,7% và ECOG 1-2: 60,3%. Mô bệnh học độ 1-2 chiếm 60,3%. Giai đoạn bệnh IIIA và IIIB chiếm tỷ lệ cao nhất 48,5% và 32,4%.
+ BN điều trị phác đồ Paclitaxel/Carboplatin chiếm tỷ lệ 76,5%. Tỷ lệ hoàn thành phác đồ hóa chất của hai phác đồ tương đương nhau.
+ Trung vị theo dõi các BN là 13 tháng, ngắn nhất 6 tháng, dài nhất 55 tháng.
3.2.2 Giá trị của 18F-FDG PET/CT trong lập kế hoạch XTĐBL
18F-FDG PET/CT trong đánh giá u và hạch
- Đánh giá chiều dài u và số lượng hạch
Bảng 3.10: Chiều dài u và số lượng hạch trên CLVT và 18F-FDG PET/CT
Các đặc điểm CLVT 18F-FDG PET/CT p n % n % Chiều dài u (cm) 5,8 ± 1,7 5,1 ± 1,7 0,000(*) (2,7-10,5) (2,0-9,0) Trung vị số lượng hạch 1,0 2,0 0,000(**) (khoảng tứ phân vị) (0-2) (1-4)
(*) T test; (**) Wilcoxon signed-rank test
Nhận xét:
+ Chiều dài trung bình u trên 18F-FDG PET/CT nhỏ hơn trên CLVT tương ứng là 5,1 ± 1,7 cm và 5,8 ± 1,7 cm, khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,01).
+Trung vị số lượng hạch phát hiện trên 18F-FDG PET/CT và CLVT tương ứng là 2 và 1 hạch, khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,01).
- Tỷ lệ thay đổi chiều dài u và số lượng hạch
100.0% 90.0% 80.0% 70.0% 60.0% 50.0% 40.0% 30.0% 20.0% 10.0% 0.0% 23,5% 25,0% 4,4% 76,5% 70,6%
Chiều dài u Số lượng hạch
Tăng Giảm Không đổi
Biểu đồ 3.6: Tỷ lệ BN thay đổi chiều dài u và số lượng hạch trên
Nhận xét:
+ Chiều dài u xác định trên hình ảnh 18F-FDG PET/CT giảm ở 76,5% BN so với CLVT.
+ Số lượng hạch xác định trên hình ảnh 18F-FDG PET/CT tăng ở 70,6% BN và giảm ở 4,4% BN so với CLVT.
A B
Hình 3.3: Xác định khối u thực quản trên CLVT và 18F-FDG PET/CT
A: khối u xác định trên CLVT (đường màu xanh). B: chiều dài khối u trên CLVT (đường màu xanh) lớn hơn trên 18F-FDG PET/CT (vùng màu đỏ).
(BN Hoàng Trọng L. 1964, SHS: 20909957)
18F-FDG PET/CT trong xác định các thể tích xạ trị
-Thể tích u và hạch
Biểu đồ 3.7: Các thể tích u (GTV T) và hạch đại thể (GTV N) trên CLVT và 18F-FDG PET/CT
Nhận xét:
+ Trung vị GTV T ct là 24,2 cm3 và GTV T pet là 23,3 cm3, khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,01).
+ Trung vị GTV N ct là 2,3 cm3 và GTV N pet là 4,3 cm3, khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,01).
+ Trung vị GTV 60 ct là 29,3 cm3 và GTV 60 pet là 29,6 cm3, khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05).
-Thể tích lập kế hoạch PTV 60 và PTV 50,4
Biểu đồ 3.8: So sánh các thể tích lập kế hoạch (PTV) trên CLVT và 18F- FDG PET/CT
Nhận xét:
+ Trung vị PTV 60 ct là 75,5 cm3 và PTV 60 pet là 80,7 cm3, khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,01.
+ Trung vị PTV 50,4 ct là 407,9 cm3 và PTV 50,4 pet là 405,0 cm3, khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.
- Thay đổi các thể tích xạ trị 100% 90% 23,5% 36,8% 80% 42,7% 4,4% 70% 57,4% 60% 17,6% 88,2% 50% 40% 54,4% 72,1% 19,1% 30% 45,6% 20% 23,5% 5,9% 10% 0% 2,9% 5,9% GTV T GTV N GTV 60 PTV 60 PTV 50.4
Tăng Giảm Không đổi
Biểu đồ 3.9: Thay đổi các thể tích xạ trị trên 18F-FDG PET/CT so với CLVT
Nhận xét:
+ GTV T xác định trên 18F-FDG PET/CT giảm ở 54,4% BN, tăng ở 2,9% BN so với CLVT. Ngược lại với GTV N, 72,1% BN tăng thể tích, 4,4% BN giảm thể tích. GTV 60 chỉ thay đổi ở 42,6% BN.
+ Đối với các thể tích lập kế hoạch, PTV 60 thay đổi nhiều nhất với 45,6% BN tăng thể tích và 17,6% BN giảm thể tích. PTV 50,4 chỉ thay đổi ở 11,8% BN; trong đó, 5,9% BN tăng thể tích PTV 50,4 là do 18F-FDG PET/CT phát hiện thêm hạch cách u > 4cm.
Đánh giá liều trên cơ quan lành và tác dụng phụ điều trị
- Đánh giá liều trên cơ quan lành
Bảng 3.11: Đánh giá phân bố liều cơ quan lành
Cơ quan lành Liều theo kế hoạch xạ trị Liều dung nạp
(Trung vị) [7]
Liều phổi trung bình 10,41 Gy < 20 Gy
Liều tim trung bình 5,12 Gy < 30 Gy
Liều tủy cực đại 42,35 Gy < 45 Gy
Nhận xét: Liều trên các cơ quan lành như phổi, tim và tủy sống đều trong giới hạn cho phép.
- Đánh giá tác dụng phụ điều trị Bảng 3.12: Đánh giá tác dụng phụ điều trị Độ 1-2 Độ 3 Độ 4 Tác dụng phụ sớm n % n % n % Nôn 2 2,9 1 1,5 Viêm da 56 82,3 6 8,8 Viêm thực quản 58 85,3 Viêm phổi 2 2,9 Thiếu máu 28 41,2 Hạ bạch cầu 25 36,8 5 7,4 2 2,9 Hạ tiểu cầu 9 13,2 Tác dụng phụ muộn Hẹp thực quản Độ 2: 2 BN (2,9%) Xơ phổi Độ 1: 3 BN (3,3%) Nhận xét:
+ Các tác dụng phụ sớm hay gặp chủ yếu độ 1-2, gồm: viêm thực quản 85,3%, viêm da 82,3%, thiếu máu 41,2%, hạ bạch cầu 36,8%. Tác dụng phụ độ 3 gặp ở 20,6% BN gồm: viêm da (8,8%), hạ bạch cầu (7,4%), viêm phổi (2,9%) và nôn (1,5%). Tác dụng phụ độ 4 ở 2 BN (2,9%) do hạ bạch cầu.
+ Tác dụng phụ muộn gồm hẹp thực quản độ 2 (2,9%) và xơ phổi độ 1 (3,3%).
Kết quả hóa – xạ trị triệt căn
Nhận xét:
+ Trung vị sống thêm toàn bộ là 31 tháng, tỷ lệ sống thêm toàn bộ sau 1, 2, 3 và 4 năm là: 76,4%, 58,5%, 48,6% và 48,6%.
+ Tỷ lệ kiểm soát tại vùng sau 1, 2, 3 và 4 năm là: 84,8%, 75,4%, 66,2% và 46,4%.
3.2.3 Giá trị của 18F-FDG PET/CT trong đánh giá đáp ứng điều trị và tiên lượng
Chúng tôi đánh giá giá trị của 18F-FDG PET/CT trong đánh giá đáp ứng