2.4.1 Lâm sàng và cận lâm sàng
- Đặc điểm lâm sàng
+ Tuổi BN khi phát hiện bệnh + Giới tính: nam, nữ
+ Chiều cao, cân nặng, BMI + Tiền sử: hút thuốc, uống rượu + Bệnh kết hợp + Điểm toàn trạng: 0, 1, 2 + Sút cân: có, không + Nuốt nghẹn: có, không + Đau ngực: có, không + Khàn tiếng: có, không + Nôn máu: có, không + Hạch cổ: có, không
- Đặc điểm cận lâm sàng
+Mô bệnh học: ung thư tế bào vảy, độ biệt hóa (1,2,3, không phân độ)
+ Nội soi thực quản:
▪ Vị trí u cách cung răng (cm)
▪ Độ hẹp: < 3/4, > 3/4 chu vi
+ Siêu âm nội soi:
▪ Chiều dài u (cm)
▪ Giai đoạn u: T1a, T1b, T2, T3, T4
+ Đặc điểm hình ảnh chụp cắt lớp vi tính
▪ Vị trí u: cổ, ngực
▪ Số lượng u ▪ Chiều dài u (cm)
▪ Giai đoạn u: T1 - 2, T3, T4
▪ Xâm lấn u: mô mỡ quanh thực quản, khí quản, ĐMC, cột sống ▪ Vị trí hạch: nhóm hạch cổ, ngực, bụng ▪ Số lượng hạch ▪ Đường kính trục ngắn hạch ▪ Giai đoạn hạch N0 - 3 ▪ Vị trí di căn xa ▪ Giai đoạn bệnh
+ Đặc điểm hình ảnh 18F-FDG PET/CT trước điều trị:
▪ Vị trí u: cổ, ngực ▪ Chiều dài u (cm) ▪ Giai đoạn u: T1-2, T3, T4 ▪ Vị trí ung thư kết hợp ▪ Vị trí hạch: nhóm hạch cổ, ngực, bụng ▪ Số lượng hạch
▪ Số hạch phát hiện thêm so với CLVT ▪ Kích thước trục ngắn hạch
Vị trí di căn xa
▪ Giai đoạn bệnh
▪ Các thông số của u: SUVmax 1, SUVmean 1, SUVpeak 1, MTV 1 và TLG 1; các thông số của u và hạch MTV tổng 1 và TLG tổng 1.
2.4.2 Các chỉ số trong lập kế hoạch xạ trị và hóa trị
+ Các chỉ số xác định trên hình ảnh CLVT mô phỏng: chiều dài u, số lượng hạch, thể tích u (GTV T ct), thể tích hạch (GTV N ct), tổng thể tích u và hạch (GTV 60 ct), thể tích lập kế hoạch nhận liều 60Gy (PTV 60 ct) và thể tích lập kế hoạch nhận liều 50,4Gy (PTV 50,4 ct).
+ Các chỉ số xác định trên hình ảnh CLVT mô phỏng có tham khảo 18F- FDG PET/CT: chiều dài u, số lượng hạch, thể tích u (GTV T pet), thể tích hạch (GTV N pet), tổng thể tích u và hạch (GTV 60 pet), thể tích lập kế hoạch nhận liều 60 Gy (PTV 60 pet) và thể tích lập kế hoạch nhận liều 50,4 Gy (PTV 50,4 pet).
+ Chiều dài u và các thể tích xạ trị giữa CLVT mô phỏng và tham khảo
18F-FDG PET/CT được coi là thay đổi nếu sự khác biệt > 5%.
+ Ghi nhận liều trung bình của phổi, liều trung bình của tim và liều cực đại của tủy sống theo biểu đồ phân bố liều - thể tích (DVH) của kế hoạch XTĐBL lập được khi tham khảo 18F-FDG PET/CT.
+ Phác đồ hóa chất: Cisplatin/5-FU, Paclitaxel/Carboplatin + Số chu kỳ hóa chất hoàn thành
2.4.3 Đánh giá đáp ứng sau điều trị và tác dụng phụ
-Đánh giá đáp ứng sau xạ 3 tháng
+ Đáp ứng trên nội soi: hoàn toàn, một phần, không đáp ứng
+ Đánh giá đáp ứng trên CLVT theo tiêu chuẩn RECIST 1.1: hoàn toàn, một phần, ổn định, tiến triển
+Đánh giá đáp ứng trên 18F-FDG PET/CT theo tiêu chuẩn PERCIST 1.0: hoàn toàn, một phần, ổn định, tiến triển. Các thông số chuyển hóa của 18F-FDG
PET/CT sau điều trị gồm các thông số của u (SUVmax 2, SUVmean 2, SUVpeak 2, MTV 2 và TLG 2) và các thông số của u và hạch (MTV tổng 2 và TLG tổng 2). Các thông số biến đổi trước và sau điều trị gồm các thông số của
u (∆SUVmax, ∆SUVmean, ∆SUVpeak, ∆MTV và ∆TLG) và các thống số của u và hạch (∆MTV tổng, ∆TLG tổng).
+ Phân loại đáp ứng hoàn toàn trên lâm sàng: có, không - Đánh giá sống thêm:
+ Đánh giá bệnh tiến triển: vị trí, thời điểm bệnh tiến triển + Đánh giá tái phát: vị trí, thời điểm tái phát
+ Đánh giá di căn: vị trí, thời điểm di căn + Thời điểm tử vong (nếu có)
- Đánh giá tác dụng phụ: Gồm tác dụng phụ sớm và muộn theo tiêu chuẩn CTCAE 4.0 [124]
2.5 Xử lý số liệu
- Xử lý số liệu bằng phần mềm SPSS 20.0 (IBM, Mỹ)
- Biến định lượng có phân phối chuẩn được trình bày dưới dạng giá trị trung bình ± độ lệch chuẩn. Biến định lượng không có phân phối chuẩn được trình bày dưới dạng trung vị và khoảng tứ phân vị.
- Biến định tính được trình bày dưới dạng tỷ lệ %.
- So sánh giá trị trung bình của hai biến số định lượng có phân phối chuẩn bằng phép kiểm t.
- So sánh giá trị trung vị của hai biến số định lượng không có phân phối chuẩn bằng phép kiểm Wilcoxon signed ranks.
- So sánh hai nhóm biến số định tính bằng phép kiểm 2
. Trong trường hợp biến số có tần số kỳ vọng < 5, sử dụng phép kiểm Fisher’s exact test.
- Phân tích hồi quy tuyến tính để tìm mối tương quan giữa các thông số chuyển hóa của 18F-FDG PET/CT.
- Phân tích đường cong ROC tìm thông số của 18F-FDG PET/CT có giá trị dự báo đáp ứng hoàn toàn và sống thêm với ngưỡng tối ưu; tính độ nhạy, độ đặc hiệu, độ chính xác, giá trị dự báo dương tính và giá trị dự báo âm tính.
- Sử dụng đường cong Kaplan-Meier để ước lượng tỷ lệ sống thêm toàn bộ, sống thêm không tiến triển và kiểm soát vùng. Phân tích hồi quy Cox đơn biến và đa biến để tìm các thông số có ý nghĩa tiên lượng cho sống thêm toàn bộ, sống thêm không tiến triển và kiểm soát vùng. Các biến có p < 0,1 trong phân tích đơn biến được đưa vào phân tích đa biến.
- Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05.
2.6 Đạo đức nghiên cứu
- Nghiên cứu được sự chấp thuận của bệnh nhân và được thông qua Hội đồng đạo đức của bệnh viện.
- Thu thập số liệu, thông tin về bệnh nhân một cách trung thực, đảm bảo tính khách quan.
- Mọi thông tin bệnh nhân đều được bảo mật và chỉ sử dụng cho mục đích nghiên cứu.
Giai đoạn IV U giai đoạnT4b Hạch ổ bụng Ung thư kết hợp Hóa trị Tồn dư, tiến triển
SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU BN UTTQ 1/3 trên được
chẩn đoán xác định bằng nội soi và mô bệnh học
Khai thác đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng
- CLVT
-18F-FDG PET/CT
Giai đoạn II-III
Hóa – xạ trị triệt căn
Lập kế hoạch XTĐBL - CLVT mô phỏng -18F-FDG PET/CT tư thế mô phỏng Đánh giá đáp ứng (sau xạ 3 tháng) - Nội soi, CLVT -18F-FDG PET/CT Theo dõi (mỗi 3 - 6 tháng) - Nội soi - CLVT Mục tiêu 1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và hình ảnh 18F-FDG PET/CT Giá trị của 18F-FDG PET/CT trong lập kế hoạch XTĐBL Mục tiêu 2
ROC, hồi quy Cox, Kaplan- Meier
Giá trị của 18F- FDG PET/CT trong tiên lượng sau hóa - xạ triệt căn
KẾT QUẢ
3.1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ HÌNH ẢNH 18F-FDG PET/CT CỦA BỆNH NHÂN UNG THƯ THỰC QUẢN 1/3 TRÊN FDG PET/CT CỦA BỆNH NHÂN UNG THƯ THỰC QUẢN 1/3 TRÊN
Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và hình ảnh 18F-FDG PET/CT đánh giá giai đoạn ở 92 BN UTTQ 1/3 trên, chúng tôi có một số nhận xét như sau:
3.1.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân trong nghiên cứu Bảng 3.1: Đặc điểm lâm sàng Đặc điểm Số BN Tỷ lệ (n = 92) (%) Tuổi trung bình (nhỏ nhất – lớn nhất) 59,2 ± 8,1 (45-79) Giới Nam 91 98,9 Nữ 1 1,1
Yếu tố nguy cơ Không rõ 9 9,8
Uống rượu 8 8,7
Hút thuốc 2 2,2
Uống rượu + hút thuốc 73 79,3
BMI < 18,5 16 17,4 18,5 – 25,0 68 73,9 > 25,0 8 8,7 Không 1 1,1 Triệu chứng Nuốt nghẹn 82 89,1 Sút cân 47 51,1 Đau ngực 38 41,3 Khác 27 29,3 ECOG 0 33 35,8 1 57 62,0 2 2 2,2 Vị trí u Cổ 30 32,6 Ngực 62 67,4
Nhận xét:
+ Tuổi phát hiện bệnh trung bình của BN là 59,2 ± 8,1. BN có tuổi mắc bệnh thấp nhất là 45, cao nhất là 79. Bệnh chủ yếu gặp ở nam giới với tỷ lệ 98,9%.
+ Hầu hết BN đều có yếu tố nguy cơ là hút thuốc và uống rượu, tỷ lệ BN phơi nhiễm cả hai yếu tố này là 79,3%. Nhóm BN có suy dinh dưỡng với BMI < 18,5 chiếm 17,4%.
+ Nuốt nghẹn, sút cân và đau ngực là các triệu chứng hay gặp nhất với các tỷ lệ tương ứng là 89,1%, 51,1% và 41,3%. Hầu hết các BN có điểm toàn trạng tốt với tỷ lệ ECOG 0 và 1 lần lượt là 35,8% và 62,0%. Tổn thương u nguyên phát chủ yếu ở đoạn ngực (67,4%).
Bảng 3.2: Đặc điểm cận lâm sàng
Đặc điểm Số BN Tỷ lệ
(n = 92) (%)
Ung thư biểu mô vảy 92 100
Độ1-2 54 58,7
Độ mô học Độ 3 33 35,9
Không xác định 5 5,4
Nội soi <3/4 chu vi 49 53,3
≥ 3/4 chu vi 43 46,7
T1b 4 4,3
Siêu âm nội soi* T2 4 4,3
T3 9 9,8
*: 17 BN làm được siêu âm nội soi
Nhận xét:
+ Tất cả BN đều có thể mô bệnh học là ung thư biểu mô vảy với độ mô học 1 và 2 chiếm phần lớn (58,7%).
+ Trên nội soi, tổn thương chiếm dưới 3/4 chu vi thực quản hay gặp nhất (53,3%). Có 17 BN được chỉ định siêu âm nội soi với giai đoạn u như sau: T1b (4,3%), T2 (4,3%) và T3 (9,8%).
3.1.2 Đặc điểm hình ảnh 18F-FDG PET/CT
Đặc điểm hình ảnh cấu trúc trên CLVT và 18F-FDG PET/CT - So sánh giai đoạn bệnh trên CLVT và 18F-FDG PET/CT
Bảng 3.3: Phân loại giai đoạn bệnh trên CLVT và 18F-FDG PET/CT
Giai đoạn CLVT 18F-FDG PET/CT
Số BN Tỷ lệ (%) Số BN Tỷ lệ (%) (n = 92) (n = 92) T1-2 7 7,6 7 7,6 Giai đoạn u T3 81 88,0 76 82,6 T4b 4 4,4 9 9,8 N0 34 37,0 7 7,6 Giai đoạn hạch N1 49 53,2 42 45,7 N2 7 7,6 35 38,0 N3 2 2,2 8 8,7 II 36 39,2 9 9,8 IIIA 42 45,7 35 38,0
Giai đoạn bệnh IIIB 7 7,6 30 32,6
IIIC 6 6,5 15 16,3
IV 1 1,1 3 3,3
Nhận xét:
+ Các tổn thương u phần lớn ở giai đoạn T3. 18F-FDG PET/CT và CLVT đều không phân biệt được u giai đoạn sớm (T1-2) ở 7,6% BN. Tỷ lệ u giai đoạn T4b xác định trên 18F-FDG PET/CT cao hơn trên CLVT (9,8% và 4,3%).
+ Giai đoạn hạch chủ yếu trên hình ảnh CLVT là N0 (37,0%) và N1 (53,2%), trên hình ảnh 18F-FDG PET/CT là N1 (45,7%) và N2 (38,0%).
+ Trên hình ảnh CLVT, các giai đoạn bệnh chủ yếu gồm II và IIIA với tỷ lệ 39,2% và 45,7%. Trên hình ảnh 18F-FDG PET/CT, các giai đoạn IIIA và IIIB chiếm phần lớn với tỷ lệ lần lượt là 38,0% và 32,6%. CLVT phát hiện 1 BN (1,1%) nghi ngờ di căn xa với tổn thương nốt mờ phổi. 18F-FDG PET/CT phát hiện 3 BN (3,3%) có tổn thương di căn phổi, xương.
-So sánh CLVT và 18F-FDG PET/CT trong đánh giá giai đoạn hạch
Bảng 3.4: So sánh CLVT và 18F-FDG PET/CT đánh giá giai đoạn hạch
18 F-FDG PET/CT p N0 N1 N2 N3 Tổng N0 6 19 9 0 34 0,000(*) N1 1 23 22 3 49 CLVT N2 0 0 4 3 7 N3 0 0 0 2 2 Tổng 7 42 35 8 92
Nhận xét: Hai phương pháp chẩn đoán giai đoạn hạch có kết quả tương đồng ở 35 BN (37,0%), mức độ đồng thuận yếu với hệ số Kappa = 0,11.
- Đặc điểm hình ảnh hạch di căn trên CLVT và 18F-FDG PET/CT
Bảng 3.5: Đặc điểm phân bố hạch di căn trên CLVT và 18F-FDG PET/CT
Vị trí Nhóm hạch CLVT 18F-FDG PET/CT Số lượng Tỷ lệ (%) Số lượng Tỷ lệ (%) Hạch cổ VIR 25 21,3 48 17,3 VIL 9 7,7 22 7,9 IVR 14 12,0 31 11,2 IVL 6 5,1 14 5,1 VR 0 0 4 1,4 VL 1 0,9 3 1,1 Tổng 55 47,0 122 44,0 Hạch 2R 21 17,9 35 12,7 trung 2L 9 7,7 17 6,1 thất 3A 0 0 2 0,7 3P 2 1,7 7 2,5 4R 10 8,5 28 10,1 4L 9 7,7 30 10,8 5 2 1,7 6 2,2 6 3 2,6 7 2,5 7 4 3,4 19 6,9 Tổng 60 51,2 151 54,5 Hạch ổ Tâm vị 1 0,9 2 0,7 bụng Thân tạng 1 0,9 1 0,4 Cạnh ĐMC 0 0 1 0,4 Tổng 2 1,8 4 1,5
Nhận xét:
+ Số lượng hạch di căn được phát hiện trên 18F-FDG PET/CT nhiều hơn trên CLVT tương ứng là 277 và 117 hạch.
+ Trên hình ảnh CLVT: tỷ lệ hạch vùng cổ, trung thất và ổ bụng lần lượt là 47,0%, 51,2% và 1,7%. Các nhóm hạch hay gặp gồm VIR (21,3%), IVR (12,0%) và 2R (17,9%).
+ Trên hình ảnh 18F-FDG PET/CT: tỷ lệ hạch cổ, trung thất và ổ bụng lần lượt là: 44,0%, 54,5% và 1,5%. Các nhóm hạch chủ yếu gồm VIR (17,3%), IVR (11,2%), 2R (12,6%), 4R (10,1%) và 4L (10,8%).
Đặc điểm các thông số chuyển hóa của 18F-FDG PET/CT
- Đặc điểm các thông số SUV của u và hạch trước điều trị
Biểu đồ 3.1: So sánh các thông số SUV của u và hạch
Nhận xét:
Các giá trị SUVmax, SUVpeak, SUVmean trung bình của u cao hơn của hạch lần lượt là 14,8 ± 5,5, 11,5 ± 4,7, 6,7 ± 2,1 và 8,2 ± 4,7, 5,5 ± 3,2, 4,3 ± 1,8, khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,01.
- Đặc điểm các thông số MTV và TLG của u và hạch
Biểu đồ 3.2: So sánh thông số MTV, TLG của u và hạch
Nhận xét:
+ Giá trị MTV trung vị của u là 16,2 cao hơn của hạch là 3,3. Khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,01.
+ Giá trị TLG trung vị của u là 102,1 cao hơn của hạch là 14,4. Khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,01.
- Mối liên quan giữa SUVmax u với một số đặc điểm lâm sàng
Bảng 3.6: Liên quan giữa SUVmax u với một số đặc điểm lâm sàng
Đặc điểm Phân nhóm SUVmax u p
Độ mô học Độ 1-2 14,7 ± 5,0 0,43*
Độ 3 13,7 ± 6,7
Xâm lấn chu vi < 3/4 chu vi 12,5 ± 4,9 0,000*
> 3/4 chu vi 16,5 ± 5,7
Giai đoạn u T1-2 7,6 0,004**
T3-4 13,8
Giai đoạn hạch N0 7,1 0,003**
N+ 14,1
Nhận xét:
+ SUVmax trung bình của khối u nhóm độ mô học 1-2 cao hơn nhóm độ mô học 3 tương ứng là 14,7 ± 5,0 và 13,7 ± 6,7, khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05).
+ SUVmax trung bình của nhóm khối u chiếm dưới 3/4 chu vi thực quản thấp hơn nhóm u chiếm trên 3/4 chu vi lần lượt là 12,5 ± 4,9 và 16,5 ± 5,7, khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,01).
+ Trung vị SUVmax u của nhóm T1-2 thấp hơn rõ rệt so với nhóm T3-4 tương ứng là 7,6 và 13,8 (p < 0,01).
+ Trung vị SUVmax u của nhóm N0 thấp hơn nhóm N+ tương ứng là 7,1 và 14,1 (p < 0,01).
- Mối liên quan giữa SUVmax u với chiều dài u và SUVmax hạch
Biểu đồ 3.3: Liên quan giữa SUVmax u với chiều dài u và SUVmax hạch
Nhận xét:
Thông số SUVmax u có tương quan tuyến tính trung bình với chiều dài u (r = 0,57, p = 0,000) và tương quan tuyến tính yếu với SUVmax hạch (r = 0,36, p = 0,001).
- Mối liên quan giữa SUVmax hạch với kích thước hạch
Biểu đồ 3.4: Liên quan giữa SUVmax hạch và kích thước hạch
Nhận xét:
SUVmax hạch có tương quan tuyến tính trung bình với kích thước hạch (r = 0,51, p =0,000). Tỷ lệ các nhóm hạch 4 - 9 mm, 10 - 19 mm và 20 - 30 mm là 59,6%, 37,9% và 2,5% với trung vị SUVmax tương ứng là 4,0, 7,5 và 10,8. Khác biệt về trung vị SUVmax giữa nhóm 4 – 9 mm với các nhóm còn lại có ý
nghĩa thống kê (p < 0,05).
- Mối liên quan giữa SUVmax hạch với vị trí hạch
Nhận xét:
+ Trung vị SUVmax nhóm hạch cổ và trung thất lần lượt là 5,8 và 4,6, khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05).
+Trung vị SUVmax các nhóm hạch cạnh thực quản (VI, 2, 3P, 4 và 7) thấp hơn nhóm ở xa thực quản tương ứng là 4,6 và 6,4 (p < 0,05).
3.1.3 Giá trị của 18F-FDG PET/CT trong thay đổi chiến thuật điều trị
- So sánh giai đoạn bệnh trên CLVT và 18F-FDG PET/CT
Bảng 3.7: So sánh giai đoạn bệnh trên CLVT và 18