2.1.1. Thiết kế nghiên cứu:
Mô tả hàng loạt ca.
2.1.2. Đối tượng nghiên cứu
Khớp gối còn nguyên vẹn trên xác tươi tại Bộ môn gỉải phẫu – Đại học y dược TP.HCM
Khớp gối nguyên vẹn trên chân cắt cụt tại Bệnh Viện Chợ Rẫy
Tiêu chuẩn loại trừ:
- Có u bướu làm thay đổi cấu trúc khớp gối - Thoái hóa khớp độ 3,4
- Có bằng chứng khi phẫu tích gối bị đứt dây chằng hoặc đã bị phẫu thuật trước đó.
2.1.3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu
Nghiên cứu được thực hiện từ ngày từ tháng 1/2017 đến 2018.
Nghiên cứu được thực hiện tại Bộ môn giải phẫu học Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh
2.1.5. Các biến số nghiên cứu
Bảng 2.1 Các chỉ tiêu nghiên cứu về đặc điểm giải phẫu DCCS
Tên biến Định nghĩa, cách thu thập Loại
biến Đơn vị đo
Khớp gối bên nào
Biến nhị giá là biến chỉ có 2 giá trị, khớp gối có 2 giá trị là trái, phải
Nhị giá
Trái, phải
Chiều dài
Là biến số liên tục, giá trị được đo từ tâm diện bám trên lồi cầu đến tâm diện bám trên mâm chày (ở tư thế gối gấp 90 độ). Dùng sợi chỉ Vicryl đo dọc chiều dài DCCS và đo chiều dài sợi chỉ bằng thước kẹp. Định lượng mm Chiều rộng
Là biến số liên tục, giá trị được đo bằng thước kẹp đo bề ngang ở điểm giữa dây chằng chày (ở tư thế gối gấp 90 độ). Đo chiều rộng DCCS bằng thước kẹp.
Định lượng
mm
Chu vi Là biến số liên tục, được đo bằng cách dùng sợi chỉ Vicryl 1.0 ôm đủ một vòng quanh điểm giữa DC chu vi của dây chằng. Sau đó dùng thước đo chiều dài của đoạn chỉ này.
Định lượng
mm
Kích thước diện bám trên lồi cầu đùi
Là biến số liên tục. Sau khi cắt bỏ dây chằng khỏi diện bám. Gối gấp ở tư thế 90 độ, cố định tư thế gối bằng cố định
Định lượng
ngoài, cắt bỏ lồi cầu ngoài. Xác định tâm diện bám như sau:
Chọn hai mặt phẳng, mặt phẳng ngang là thứ nhất song song với trục cơ học của xương đùi, cắt diện bám tại vị trí có giá trị lớn nhất là chiều dài. Mặt phẳng thứ hai là mặt phẳng đứng ngang, cắt diện bám tại vị trí có giá trị lớn nhất là chiều rộng. 2 mặt phẳng này cắt nhau tại điểm là tâm của diện bám.
Kích thước diện bám trên xương chày
Là biến số liên tục. Sau khi cắt bỏ dây chằng khỏi diện bám. Để gối duỗi ở tư thế 0 độ, nhìn từ sau ra trước. Xác định tâm diện bám như sau:
Chọn hai mặt phẳng, mặt phẳng ngang là thứ nhất vuông góc với trục dọc thân xương chày. Mặt phẳng đứng dọc song song với trục cơ học của xương chày. Hai mặt phẳng này cắt diện bám tại vị trí có giá trị lớn nhất là tâm diện bám. Giá trị chiều dài đo theo mặt phẳng đứng dọc, chiều ngang theo mặt phẳng ngang.
mm
Hình dạng diện bám trên lồi cầu
Là biến danh định. Hình dạng diện bám trên lồi cầu có các giá trị: hình bán nguyệt, hình bầu dục hay hình
Định tính
Hình tròn hay bầu dục, bán
tròn.. nguyệt Hình dạng
diện bám trên mâm chày
Là biến danh định. Hình dạng diện bám trên mâm chày có các giá trị: hình thang, hình tam giác
Định tính hình thang, hình tam giác Khoảng cách từ tâm diện bám đến mặt sụn lồi cầu.
Là biến số liên tục. Giá trị được đo từ tâm diện bám đến mặt sụn lồi cầu.
Định lượng mm Khoảng cách từ tâm diện bám trên mâm chày đến mặt khớp
Là biến số liên tục. Giá trị được đo từ mặt sụn mâm chày trong đến tâm diện bám của dây chằng. Định lượng mm Diện bám theo giờ của DCCS trên lồi cầu
Là biến số định lượng khoảng, mỗi khoảng 30 phút theo mặt đồng hồ. Ở tư thế gối gấp 90 độ. Nhìn chính diện từ mặt trước hố gian lồi cầu xem như đây là mặt đồng hồ. Lấy mặt phẳng ngang cắt qua điểm cao nhất của mỏm trên lồi cầu trong và lồi cầu ngoài, mặt phẳng này cắt hố gian lồi cầu qui ước là trục 3 giờ – 9 giờ đối với gối trái và ngược lại 9 giờ -3 giờ đối với gối phải. Mặt phẳng đứng dọc cắt qua đỉnh hố gian lồi cầu là vị trí 12 giờ và cắt đường nối mặt dưới của 2 lồi cầu là vị trí 6h. Chia mỗi cung giờ thành hai
Định lượng
Giờ + 30 phút
cung, mỗi cung 30 phút. Diện bám trên lồi cầu được tính từ thớ sợi đầu tiên cho đến thớ sợi cuối cùng theo mỗi đơn vị giờ và 30 phút.
2.1.6. Phương pháp, công cụ đo lường, thu thập số liệu giải phẫu
Dụng cụ phục vụ cho nghiên cứu
- Bộ dụng cụ phẫu tích - Thước kẹp - Cưa dây - Chỉ - Bút đánh dấu - Khung cố định ngoài
Phẫu tích khớp gối theo thứ tự như sau
Mặt trước: rạch da mặt trước gối theo đường dọc giữa từ điểm cách cực trên bánh chè khoảng 10 cm đến qua lồi củ chày (Hình 2.1), sau đó bộc lộ toàn bộ điểm bám gân bánh chè ở lồi củ chày. Cắt gân bánh chè tại điểm bám tận ở lồi củ chày, lật ngược gân bánh chè và bánh chè để bộc lộ khớp gối mặt trước (hình 2.2). Cắt bỏ dây chằng chéo trước tại điểm bám đầu chày và ở đầu lồi cầu ngoài, bộc lộ rõ hố gian lồi cầu chỉ còn dây chằng chéo sau bám trên mặt ngoài lồi cầu trong.
Mặt sau: sau khi hoàn tất bộc lộ mặt trước, khớp gối được lật ra mặt sau.
Rạch da theo hình chữ “S” với trung tâm của đường rạch là nếp gấp khoeo dài khoảng 20 cm. Qua lớp da, mô dưới da, cắt bỏ đầu trong và đầu ngoài cơ bụng chân ở lồi cầu. Bóc tách bỏ bó mạch khoeo. Bộc lộ bao khớp
Hình 2.1 Đường rạch da mặt trước gối
“Nguồn: Tư liệu nghiên cứu giải phẫu, chi cắt cụt số 1”
Hình 2.2 Bộc lộ mặt trước khớp gối bên phải sau khi cắt đứt gân bánh chè
sau, lấy bỏ bao khớp sao cho sụn chêm trong và ngoài vẫn còn dính với bao khớp và mâm chày. Cắt bỏ bao khớp sau bộc lộ, còn lại cơ và gân cơ khoeo, dây chằng sụn chêm đùi sau (dây chằng Wrisberg). Cắt bỏ dây chằng Wrisberg, lúc này đã bộc lộ được dây chằng chéo sau từ phía sau. Bộc lộ rõ hố gian lồi cầu, bóc tách cẩn thận bỏ hoạt mạc bao quanh dây chằng để bộc lộ kích thước thật của DCCS (hình 2.3).
Sau khi khớp gối được bộc lộ, cho gập duỗi gối để xác định bó, xác định vị giới hạn của 2 bó. Đưa khớp gối về vị trí gập 900 đặt cố định ngoài cố định khớp gối ở tư thế này. Cắt bỏ lồi cầu ngoài, lúc này DCCS được bộ lộ rõ ràng ở các góc nhìn trước, sau và góc nhìn từ lồi cầu ngoài.
Thu thập số liệu
+ Chiều rộng của DCCS, và từng bó được đo bằng thước kẹp ở giữa dây chằng theo hướng trong ngoài.
Hình 2.3 Mặt sau khớp gối trái được bộc lộ
Dây chằng sụn chêm lồi cầu đùi sau bên phải (mũi tên). LCT: lồi cầu trong. LCN: lồi cầu ngoài
“Nguồn: Tư liệu nghiên cứu giải phẫu, chi cắt cụt số 5”
LCN
+ Chu vi của DCCS và từng bó dây chằng được xác định như sau: dùng chỉ Vicryl 1.0 quấn đủ 1 vòng quanh giữa dây chằng, kẹp 2 đầu bằng kelly mũi nhỏ, sau đó tiến hành căng thẳng 2 đầu chỉ, chiều dài của đoạn chỉ là chu vi. + Chiều dài được xác định như sau: cắt bỏ dây chằng tại điểm bám lồi cầu và mâm chày bằng dao nhỏ số 15 để cắt chính xác phần dây chằng đính vào diện bám. Dùng kim cắm vào tâm điểm bám của DCCS, bó TN, bó ST tại lồi cầu và mâm chày, chiều dài của dây chằng là khoảng cách 2 giữa tâm trên lồi cầu và mâm chày.
Đo diện bám trên lồi cầu và mâm chày
Hình 2.4 Mặt sau khớp gối trái
Đo các số liệu chiều dài (hình A), chiều rộng (hình B), và chu vi (hình C, D) của các bó
“Nguồn: Tư liệu nghiên cứu giải phẫu, chi cắt cụt số 2”
A B
Diện bám lồi cầu
+ Xem mặt trước lồi cầu khi gối gập 90 độ từ mặt trước như bề mặt của chiếc đồng hồ. Lấy trục 3 giờ - 9 giờ (3g-9g) là đường nối mỏm trên lồi cầu trong và ngoài, trục vuông góc với trục 3g-9g đi qua điểm cao nhất của hố gian lồi cầu và bánh chè là trục 6g-12g, mỗi cung giờ được chia thành hai cung 30 phút. Diện bám được tính theo giờ để dễ hình dung.
+ Diện bám được xác định từ những sợi đầu tiên của dây chằng trải trên mặt đồng hồ cho tới những sợi cuối cùng.
+ Xác định hình dạng diện bám, tâm diện bám như mô tả cách đo ở phần biến số. Đo chiều dài, chiều rộng diện bám trên lồi cầu và mâm chày
Hình 2.5 Đo kích thước diện bám lồi cầu
Chi tiết số 1: lồi cầu trong. Chi tiết số 2: hành xương đùi trái “Nguồn: Tư liệu nghiên cứu giải phẫu, chi cắt cụt số 3”
Ta xác định có hai phương để qui chiếu diện bám trên lồi cầu (hình 2.6) đó là bờ trước (đoạn A) và bờ dưới (đoạn B) mặt sụn trong khuyết gian lồi cầu khi so tương quan với phần thân xương đùi.
+ Từ tâm diện bám đo khoảng cách tới bờ sụn trước, bờ sụn dưới của DCCS và của từng bó.
+ Xác định hình dạng diện bám của từng bó và của dây chằng.
Diện bám mâm chày
+ Tương tự như diện bám trên lồi cầu, xác định hình dạng diện bám.
+ Xác định tâm của từng bó và tâm của DCCS được xác định như mô tả ở phấn đo biến số.
Hình 2.6 Khoảng cách từ tâm diện bám tới các bờ sụn
Khoảng cách từ tâm diện bám tới bờ sụn trước: đoạn A Khoảng cách từ tâm của diện bám tới bờ sụn dưới: đoạn B “Nguồn: Tư liệu nghiên cứu giải phẫu, chi cắt cụt số 3”
A
+ Đánh dấu diện bám. Đo kích thước diện bám, chiều rộng theo trục ngang trong – ngoài. Chiều dài theo trục dọc xương chày theo trục gần - xa.
Hình 2.7 Đo kích thước diện bám mâm chày nhìn từ mặt sau mâm chày
(2: chỏm mác, A: sụn chêm ngoài).
“Nguồn: Tư liệu nghiên cứu giải phẫu, chi cắt cụt số 3”
+ Đo khoảng cách giữa các tâm và khoảng cách từ mặt khớp mâm chày trong tới tâm của từng bó và tâm của DCCS.