17 gối trên xác tươi được tiến hành nội soi gối thực nghiệm, đánh giá kết quả so sánh, tất cả đều còn nguyên vẹn dây chằng chéo sau và dây chằng chéo trước, dây chằng bên.
Trong nghiên cứu của chúng tôi sử dụng chập đôi gân mác dài cùng bên với đường kính trung bình cả 3 nhóm là 8,2 mm, chiều dài trung bình sau khi chập đôi là 12,4 cm.
4.2.1Mức độ di lệch ra sau của mâm chày khi khớp gối còn nguyên vẹn
Kết quả đo được độ di lệch trung bình độ trượt mâm chày ra sau ở cả 3 nhóm khi khớp gối còn nguyên vẹn 0,7 – 2,4 mm, biểu đồ sự giao động các kết quả ở cả 3 nhóm đều cho kết quả độ di lệch mâm chày ra sau khi đo với máy không đáng kể. Kết quả thực nghiệm của Noyes [42] cũng cho biểu đồ tương tự xoay quanh biên độ giới hạn từ 0 – 3mm. Trong một nghiên cứu thực nghiệm khác Lenschow [65] tiến hành trên 10 khớp gối tươi rã đông với Robot KuKa với lực đẩy mâm chày ra sau 134N cũng nhận thấy trên gối nguyên vẹn độ di lệch 3,7 - 6,4mm.
4.2.2 Mức độ di lệch ra sau của mâm chày sau khi cắt DCCS
Chúng tôi tiến hành đo đánh giá DCCS trước mổ trên 17 gối xác tươi rã đông, kết quả với 5 mức độ (00, 300, 600, 900, 1200) bằng thiết bị KT-1000, trong đó mức độ trượt mâm chày ra sau trung bình theo từng nhóm BÓ TN, BTT, BÓ ST là (1,61/1,32/1,2mm), biên độ lớn nhất khi ở tư thế 600- 900
[48], [51], [53],[81] tương tự như với các tác giả khác.
Theo Noyes và cộng sự (2006) nghiên cứu trên 18 khớp gối rã đông, trong đó chia thành 3 nhóm, 1 nhóm ông tiến hành cắt DCCS trước, 1 nhóm tiến hành cắt phức hợp góc sau ngoài trước, 1 nhóm tiến hành cắt cấu trúc bao khớp sau trước và tiến hành đo đạc. Ông đặt lực 100N theo hướng trước sau, vị trí đặt tác động của lực ở vị trí dưới mặt khớp 1 cm, nghiên cứu cho kết quả tương tự với độ trượt mâm chày theo hướng trước sau 2,5 mm ở tất cả các góc
từ 0-900 khi các dây chằng còn nguyên vẹn [81]. Kết quả này lớn hơn giá trị trung bình của chúng tôi khoảng 1,5 mm khác biệt không đáng kể so với kết quả của chúng tôi. Đối với nhóm cắt DCCS, tác giả nhận thấy sau khi cắt DCCS thì sự có sự gia tăng có ý nghĩa mức độ di lệch ra sau của mâm chày, mâm chày trượt ra sau tăng dần và đạt giá trị lớn nhất ở góc gối gập 900 là 15 mm. Biểu đồ kết quả chúng tôi cũng cho kết quả tương tự. Sau khi tiến hành cắt tiếp phức hợp góc sau ngoài (tức là đứt cả DCCS và góc sau ngoài) thì mức độ trượt ra sau tăng thêm ở các góc từ 8 mm ở góc 00 lên tới 25 mm gối gập 900 độ [81].
Theo Hewett (1997) [49] đo độ di lệch ra sau của mâm chày trên 9 bệnh nhân đứt DCCS hoàn toàn trên MRI bằng máy KT-1000 là 7,6 ± 2,5mm, và khi đo trên xquang với lực đẩy mâm chày 89N ra sau là 12,2 ± 3,7 N, và khi dùng nghiệm pháp ngăn kéo sau là 9,2 ± 3,3 mm ở gối gập 70-900. 11 bệnh nhân đứt bán phần DCCS trên MRI ghi nhận độ di lệch mâm chày ra sau là 5,6 ± 2,6 mm, xquang gối động là 6,7 ± 2,1 mm và nghiệm pháp ngăn kéo sau là 7,4 ± 4,0 mm. Các kết quả này không khác biệt ý nghĩa. Kết quả này đo được trên bệnh nhân cho thấy mức độ di lệch ra sau có trị số đo nhỏ hơn so với tác giả Noyes và của chúng tôi.
Mức độ trượt mâm chày ra sau của mâm chày ở góc gập 900 trung bình của chúng tôi là 11,4 ± 3,7 mm. Kết quả thực nghiệm sau khi cắt dây chằng chéo sau, trung bình độ lệch mâm chày ra sau là 10,5 ± 3,6 mm, biên độ trượt lớn nhất ở khoảng gối gấp 70-90 độ, tương đương kết quả của Noyes và cộng sự với lực tải 100 N [81].
Theo tác giả Lenschow (2005) [65] thực hiện trên 10 gối trên xác tươi có kết quả 11,5mm, đo ở bốn biên độ gập gối (00, 300, 600 , 900) thực hiện trên thiết bị Telos , biên độ trượt lớn nhất ở vị trí gối gấp 70-900.
Tương tự theo Lenschow [65] đo được độ di lệch mâm chày ra sau sau khi cắt DCCS từ 6,7 ± 2,6 mm ở 00 lên tăng dần lên 18,4 ± 2,0 mm ở góc 900. Kết quả đo được từ tác giả này có giá trị lớn hơn của chúng tôi (Bảng 4.8). Điều này được lí giải là do thiết bị đo KT-1000 sẽ cho ra giá trị nhỏ hơn so với X-quang động chụp với thiết bị Telos như đã nói ở phần máy đo KT- 1000.
Bảng 4.8 So sánh độ di lệch mâm chày ra sau sau khi cắt DCCS Noyes [83] Chúng tôi Lenschow [65] Độ di lệch mâm
chày ra sau sau khi cắt DCCS (mm) ở gối gấp
90 độ
11,4 ± 1,9 11,4 ± 3,7 18,4 ± 2,0
Các kết quả đo đạc độ trượt mâm chày ra sau sau khi tiến hành cắt DCCS của nhiều tác giả trên thực nghiệm đều ghi nhận các kết quả sự di lệch ra sau của mâm chày có ý nghĩa thống kê so với trước khi cắt.
4.2.3 Mức độ di lệch ra sau của mâm chày sau khi tái tạo DCCS
Việc đo đạc mức độ di lệch mâm chày ra sau cũng được thực hiện trên các khớp gối sau khi tiến hành tái tạo lại DCCS.
Pereira [71] thực hiện nghiên cứu trên 9 khớp gối, tiến hành đo đạc độ di lệch mâm chày ra sau của khớp gối trước khi cắt DCCS, sau khi cắt DCCS và sau khi tái tạo DCCS 1 bó với mảnh ghép có đường kính lớn (gồm gân tứ đầu và gân bán gân) với vị trí đường hầm trên lồi cầu đùi là tâm bó trước ngoài và so sánh với tái tạo 2 bó (với cùng đường kính gân) thì thấy rằng việc tái tạo 1 bó cho kết quả gối vững hơn có ý nghĩa. So sánh với độ di lệch mâm chày ra sau của khớp gối trước khi cắt DCCS khác biệt không có ý nghĩa, điều này cho thấy tái tạo 1 bó với tâm bó trước ngoài trên thực nghiệm vẫn cho thấy độ vững gối đạt được như gối khi lành.
Markolf [72] cũng tiến hành đo độ di lệch mâm chày ra sau khi tái tạo 1 bó bằng tâm bó trước ngoài ghi nhận độ di lệch mâm chày ra sau lớn hơn trung bình 1,2 mm so với gối trước khi chưa cắt tuy nhiên ở góc 0-300 gập gối thì có gia tăng độ lỏng ra sau hơn so với khớp gối lành.
Lenschow [65] đo độ di lệch mâm chày ra sau khi tái tạo DCCS 1 bó lấy vị trí đường hầm là tâm điểm bám là trung tâm của diện bám trên lồi cầu ghi nhận độ di lệch mâm chày ra sau giảm có ý nghĩa so với sau khi cắt DCCS tuy nhiên không đạt được độ di lệch như ban đầu như trước khi cắt.
Trong nghiên cứu của chúng tôi tái tạo thực nghiệm DCCS 1 bó với đường hầm đùi trên cả tâm của bó trước ngoài, bó sau trong và tâm của DCCS nhận thấy rằng bó tái tạo lấy tâm bó trước ngoài là vững nhất, sau đó đến tâm của DCCS, và kém vững nhất là tâm bó sau trong.
Sau khi tiến hành tái tạo DCCS bằng gân mác dài cùng chi chúng tôi tiến hành đo lại độ vững của khớp gối theo từng nhóm cho ra kết quả như sau:
Nhóm tâm bó trước ngoài (BÓ TN) có độ di lệch trung bình ra sau sau khi tái tạo: 1,5 ± 0,6 mm (n=6).
Nhóm tâm bó sau trong (BÓ ST) có độ di lệch trung bình ra sau sau khi tái tạo: 5,6 ± 1,6 mm (n=5).
Nhóm tâm bó trung tâm (BTT) có độ di lệch trung bình ra sau sau khi tái tạo: 2 ± 1,4 mm (n=6).
Trong cả 3 nhóm ta nhận thấy rằng mổ tái tạo DCCS với gân mác dài cùng bên với nhóm 1 (BÓ TN) cho kết quả vững nhất trong tất cả các góc đo (p<0,001).
Trong 3 nhóm tái tạo kết quả thực nghiệm cho thấy nhóm: BÓ TN với độ trượt mâm chày ra sau (1,5 ± 0,6 mm), nhóm BTT (2,0 ±1,4 mm), nhóm PL (5,6 ± 1,6mm). Kết quả cho thấy khớp gối vững nhất khi đặt vị trí trước ngoài, trung tâm so với bó sau trong (p < 0,05), trong đó bó trước ngoài cho kết quả vững nhất.
Theo tác giả Lenschow (2005) tiến hành thực nghiệm trên 10 gối xác tươi [65] và tái tạo DCCS với điểm bám trung tâm 2 bó với kết quả (9,8 ± 1,5mm, gập gối 60 độ) lớn hơn so với kết quả chúng tôi, và tác giả kết luận có sự lỏng sau tái tạo DDCS, tuy nhiên sự khác biệt này có tính chất tịnh tiến trước trong và sau giải phẫu ( 3,7: 18,4:10,6 mm); Chúng tôi (1,5: 9: 2,2 mm). Trong nghiên cứu chúng tôi, biên độ trượt mâm chày ra sau ở bó trước ngoài thấp nhất trong 3 nhóm tái tạo. Theo tác giả Kennedy (2014) nghiên cứu trên 9 xác tươi [60] với kết quả (5,4 ± 4,2 mm), mặc dù lớn hơn kết quả chúng tôi, nhưng kết quả sự khác biệt độ trượt mâm chày ra sau trước khi cắt DCCS và sau khi có kết quả tương tự chúng tôi (p > 0,05).
Trong 3 nhóm nghiên cứu BÓ TN, BTT, BÓ ST: mức độ trượt mâm chày ra sau ở nhóm BÓ ST là lớn nhất và có ý nghĩa thống kê hơn nhóm BÓ TN và BTT (p < 0,05), điều này có thể thấy rõ do phần chịu lực chính của dây
chằng chéo sau là bó trước ngoài. Lực chịu tải của DCCS chủ yếu từ bó trước ngoài [67],[26],[113].
Các nghiên cứu giải phẫu, thực nghiệm đều ghi nhận rằng bó trước ngoài là bó chịu lực chính, lớn hơn bó sau trong, trên thực nghiệm đo được mức độ chịu lực lớn hơn 2-3 lần. Bó trước ngoài căng ở tư thế gối gập và bó sau trong căng ở tư thế gối duỗi. Chính vì vậy trên thực nghiệm khi tái tạo DCCS 1 bó thì khi so sánh với tái tạo 2 bó độ vững gối của 1 bó kém hơn so với 2 bó ở 0-30 độ, đây là góc chịu độ căng của bó sau trong, và bó trước ngoài chùng ở tư thế này nên không chống đỡ được lực đẩy mâm chày ra sau. Kết quả thực nghiệm của chúng tôi cũng cho thấy mức độ trượt mâm chày ra sau ở các góc gập tương tự với các tác giả trên.
Chính vì điều này nên trong thực tiễn lâm sàng chúng ta khi tái tạo DCCS 1 bó thì chúng ta dùng tâm bó TN, không dùng tâm bó ST vì bó ST căng khi gối duỗi. Bản thân tư thế gối duỗi là tư thế khóa khớp gối nên đối với các khớp gối đứt DCCS đo ở tư thế gối duỗi độ lỏng ra sau không đáng kể khi so với chân lành.
Việc muốn gia tăng kích thước gân như Pereira [71] trong tái tạo DCCS với gân ghép đồng loại là dễ dàng, chúng ta có thể tùy chọn đường kính và chiều dài gân. Tuy nhiên đối với gân ghép tự thân luôn có sự hữu hạn về chiều dài và đường kính. Trong trường hợp này chúng ta muốn gia tăng đường kính gân chúng ta chỉ còn 1 lựa chọn duy nhất là chập lên nhiều lần, và dùng phương pháp treo 2 đầu.
Từ nghiên cứu thực nghiệm này chúng tôi tiến hành nghiên cứu trên bệnh nhân tái tạo DCCS 1 bó bằng gân mác dài với đường hầm trên lồi cầu là tâm bó TN.
4.2.4 Bàn luận về giá trị tin cậy của máy KT-1000 trong đo đạc độ di lệch ra sau đối với tổn thương đứt DCCS đơn thuần
Vai trò của máy KT-1000 từ khi ra đời đã trở thành công cụ lượng giá chính xác và đáng tin cậy trong đo độ di lệch mâm chày ra trước [34]. Trong đo độ lỏng ra trước của mâm chày so với lồi cầu, tư thế bệnh nhân nhân nằm ngửa, mặt dưới hai đùi được kê bằng một bục nhựa sao cho gối gấp khoảng 30 độ. Hai bàn chân được kê bằng một bục khác đỡ phía ngoài cổ chân sao cho tư thế bàn chân xoay ngoài như nhau. Trong đo độ lỏng mâm chày ra sau khớp gối được để ở 1 tư thế gấp gối nhiều hơn, khoảng tầm 70 -90 độ [83]. Johnson so sánh giá trị của KT-1000 với X-Quang và thiết bị Telos nhận thấy rằng: nếu mâm chày di lệch ra sau so với lồi cầu trên 10 mm thì độ di lệch đo bằng thiết bị KT-1000 bằng 65% so với thiết bị Telos và nếu mâm chày di lệch ra sau so với lồi cầu dưới 10mm thì độ di lệch đo bằng thiết bị KT-1000 bằng 72% so với thiết bị Telos. Noyes cũng nhận thấy khi đo trên X-Quang với thiết bị Telos cho giá trị lớn hơn khi đo với KT-1000 và khám lâm sàng [83]. Tuy nhiên, dù giá trị tuyệt đối của độ di lệch nhỏ hơn thực tế, nhưng nghiên cứu này, trị số di lệch có ý nghĩa so sánh khi đo trên cùng đối tượng ở ba thời điểm trước sau khi đứt DCCS và sau khi tái tạo.