Chúng tôi tiến hành phẫu thuật thực nghiệm với 17 khớp gối trên xác được bảo quản lạnh. Trong đó 7 xác được thực hiện trên 2 khớp gối, 3 xác thực hiện trên một khớp của 7 nam, 3 nữ được chia làm 3 nhóm dựa theo tâm của đường hầm đùi.
Nhóm 1: tái tạo DCCS với tâm của đường hầm là tâm bó trước ngoài (Bó TN).
Nhóm 2: tái tạo DCCS với tâm của đường hầm là tâm bó sau trong (Bó ST).
Nhóm 3: tái tạo DCCS với tâm của đường hầm là điểm giữa của 2 bó trên (BTT).
3.2.1. Chiều dài mảnh ghép (CDMG) sau khi chập đôi của từng nhóm
Chiều dài mảnh ghép trung bình của mảnh ghép sau khi chập đôi là 12,8 2,5 mm. Tính riêng của từng nhóm, trước ngoài: 11,6 0,4 mm, của nhóm tâm bó ở trung tâm là 12,5 1,3 mm, của nhóm sau trong là 13,4 0,9 mm. Với chiều dài mảnh ghép như trên đủ chiều dài cho tái tạo.
Bảng 3.8 Đặc điểm CDMG
Bó TN (N=6) Bó TT (N=6) Bó ST (N=5) CDMG (cm) 11,6 0,4 12,5 1,3 13,4 0,9
3.2.2. Kết quả thực nghiệm theo từng nhóm
Nhóm tâm bó trước ngoài
+ Mức độ di lệch ra sau của mâm chày được đo bằng máy KT-1000 trung bình ở tư thế gối duỗi 0 độ là 0,7 0,4 mm, khi gối gập 30 độ là 2,4 1,9 mm, gối gập 60 độ là 1,8 0,5 mm, gối gấp 90 độ là 1,8 1,0 mm và gối gập 120 độ là 1,4 0,9 mm. Độ lỏng gối trung bình ở các góc là 1,4 0,6 mm.
+ Sau khi cắt DCCS độ di lệch ra sau của mâm chày ở gối duỗi 0 độ là 5,2 1,3 mm, gối gấp 30 độ là 9,7 2,5 mm, gối gấp 60 độ là 9,4 3,3 mm, gối gấp 90 độ là 10,9 3,8 mm và gối gấp 120 độ là 9,4 4,3 mm. Độ lỏng gối trung bình ở các góc là 8,9 2,1 mm.
+ Và sau khi tái tạo DCCS thì độ di lệch ra sau của mâm chày ở tư thế gối duỗi 0 độ là 0,9 0,6 mm, gối gấp 30 độ là 1,6 0,7 mm, gối gấp 60 độ là 1,8 0,7 mm, gối gấp 90 độ là 1,5 0,8 mm và gối gấp 120 độ là 1,6 1,0 mm. Độ lỏng gối trung bình ở các góc là 1,6 0,4 mm.
+ Độ di lệch mâm chày ra sau tăng lên rõ rệt sau khi cắt DCCS, gia tăng từ khớp gối từ bình thường lên độ 2 (trung bình 8,9 mm), tuy nhiên độ lỏng sau khi tái tạo cải thiện rõ rệt về mức ban đầu, và kết quả độ lỏng gần như khớp gối bình thường.
Ta có biểu đồ sự phân bố các kết quả của nhóm tâm bó trước ngoài
Sau khi cắt DCCS thì ở tư thế gối gấp 900 lỏng nhất
Sau khi tái tạo thấy rằng giữa trước mổ và sau khi tái tạo lại DCCS đường phân bố các kết quả nằm gần nhau trên một trục trên biểu đồ. Khác biệt không đáng kể.
Kết quả nhóm sau khi cắt khác biệt có ý nghĩa với nhóm trước mổ và sau khi tái tạo.
Nhóm tâm bó ở trung tâm
+ Mức độ di lệch ra sau của mâm chày được đo bằng máy KT-1000 trung bình ở tư thế gối duỗi 0 độ là 1 ± 0,6 mm, khi gối gập 30 độ là 1,3 ± 0,6 mm, gối gập 60 độ là 1,3 ± 0,5 mm, gối gấp 90 độ là 1,3± 0,6 mm và gối gập 120 độ là
1,1 ± 0,5 mm. Độ lỏng gối trung bình ở các góc là 1,2 0,1 mm.
+ Sau khi cắt DCCS độ di lệch ra sau của mâm chày ở gối duỗi 0 độ là 7,8 ± 2,6 mm, gối gấp 30 độ là 9,9 ± 3,4 mm, gối gấp 60 độ là 10,9 ± 2,3 mm, gối gấp 90 độ là 10,9 3,8 mm và gối gấp 120 độ là 9 ± 2,8 mm. Độ lỏng gối trung bình ở các góc là 9,4 ± 1,1 mm.
+ Và sau khi tái tạo DCCS thì độ di lệch ra sau của mâm chày ở tư thế gối duỗi 0 độ là 1,1 0,7 mm, gối gấp 30 độ là 1,8 0,3 mm, gối gấp 60 độ là 1,8 1,2 mm, gối gấp 90 độ là 2,5 1,5 mm và gối gấp 120 độ là 3 2 mm. Độ lỏng gối trung bình ở các góc là 2 0,7 mm.
Tương tự như nhóm bó TN thì nhóm trước cắt của nhóm 2 có độ di lệch mâm chày ra sau rất nhỏ (gối bình thường), tuy nhiên sau khi cắt DCCS thì độ lỏng gối gia tăng lên rõ rệt và khác biệt có ý nghĩa thống kê. Kết quả sau khi tái tạo có sự gia tăng độ vững so với sau khi cắt tuy nhiên không đạt được độ vững ban đầu.
Ta có biểu đồ sự phân bố các kết quả của nhóm 2 (tâm đường hầm ở trung tâm của diện bám lồi cầu).
Biểu đồ 3.2 Kết quả đo độ vững nhóm 2 (tâm bó ở trung tâm) Độ lỏng gối lớn nhất ở tư thế 600 sau khi cắt bỏ DCCS.
Sự phân bố kết quả sau tái tạo phân bố cũng quanh trục nhóm trước mổ tuy nhiên phân bố rộng hơn.
Kết quả nhóm sau khi cắt khác biệt có ý nghĩa với nhóm trước mổ và sau khi tái tạo.
Nhóm tâm bó sau trong
+ Mức độ di lệch ra sau của mâm chày được đo bằng máy KT-1000 trung bình ở tư thế gối duỗi 0 độ là 0,9 ± 0,2 mm, khi gối gập 30 độ là 1,3 ± 0,3 mm, gối gập 60 độ là 1,3 ± 0,3 mm, gối gấp 90 độ là 1,6 ± 0,7 mm và gối gập 120 độ là 1,5 ± 0,4 mm. Độ lỏng gối trung bình ở các góc là 1,3 0,3 mm.
+ Sau khi cắt DCCS độ di lệch ra sau của mâm chày ở gối duỗi 0 độ là 11,5 ± 3,7 mm, gối gấp 30 độ là 13,9 1,2 mm, gối gấp 60 độ là 13,9 2,5 mm, gối gấp 90 độ là 14,6 2,4 mm và gối gấp 120 độ là 14 ± 3,4 mm. Độ lỏng gối trung bình ở các góc là 12,8 2,0 mm.
+ Và sau khi tái tạo DCCS thì độ di lệch ra sau của mâm chày ở tư thế gối duỗi 0 độ là 4,9 0,5 mm, gối gấp 30 độ là 5,8 1,6 mm, gối gấp 60 độ là 5,3 0,8 mm, gối gấp 90 độ là 6,5 2,5 mm và gối gấp 120 độ là 5,7 2,0 mm. Độ lỏng gối trung bình ở các góc là 5,6 0,6 mm.
Ta nhận thấy ở nhóm trước cắt DCCS và sau khi cắt DCCS có kết quả tương tự hai nhóm trên tuy nhiên đối với nhóm sau tái tạo thì mức độ di lệch của mâm chày ra sau lớn hơn so với nhóm tâm bó trước ngoài và trung tâm. Độ lỏng trung bình sau tái tạo tương ứng độ 2 và không thể đạt độ vững như gối có DCCS còn nguyên vẹn.
Ta có biểu đồ sự phân bố các kết quả của nhóm tâm bó sau trong
Biểu đồ 3.3 Kết quả đo độ vững nhóm 3 (bó sau trong) Độ lỏng gối ra sau lớn nhất ở góc gối gập 900 sau khi cắt DCCS.
Kết quả sau khi tái tạo cải thiện độ vững gối so với sau khi cắt DCCS tuy nhiên không phục hồi được độ vững như trước khi cắt, biểu hiện trên biểu đồ là sự phân bố các kết quả sau khi tái tạo nằm giữa nhóm trước khi cắt và nhóm sau khi cắt.
Trong cả 3 nhóm ta nhận thấy rằng mổ tái tạo DCCS với gân mác dài cùng bên với nhóm 1 (bó trước ngoài) và nhóm 2 (bó trung tâm) cho kết quả vững nhất trong tất cả các góc đo.
Mức độ di lệch ra sau trung bình của nhóm 1: 1,5 ± 0,8 mm: vững nhất. Mức độ di lệch ra sau trung bình của nhóm 2: 2,0 ± 0,8 mm.
Mức độ di lệch ra sau trung bình của nhóm 3: 5,6 ± 1,5 mm: lỏng nhất. Từ nghiên cứu thực nghiệm này chúng tôi tiến hành nghiên cứu trên bệnh nhân tái tạo DCCS 1 bó bằng gân mác dài với đường hầm trên lồi cầu là tâm bó trước ngoài (vững nhất) hoặc tâm bó ở trung tâm diện bám DCCS.
3.3.Kết quả điều trị tái tạo DCCS bằng mảnh ghép gân mác dài tự thân
trên lâm sàng
BN được đưa vào lô nghiên cứu được khám lâm sàng để loại trừ tổn thương dây chằng khác, tổn thương góc sau ngoài, bệnh nhân có thoái hóa khớp,... Bệnh nhân được phẫu thuật sau chấn thương ít nhất 3 tuần. Thời gian 3 tuần lễ là thời gian khớp gối hết giai đoạn viêm, máu tụ trong khớp đã tiêu đi. Khi phẫu thuật sau 3 tuần sẽ giảm nguy cơ xơ hóa khớp gối sau mổ.
3.3.1. Đặc điểm nhóm bệnh nhân nghiên cứu:
Phân bố theo giới tính:
57 bệnh nhân chúng tôi có 19 bệnh nhân nữ, 38 bệnh nhân nam.
Phần lớn bệnh nhân là nam giới, chiếm 67% gấp đôi số bệnh nhân nữ với 33%.
Phân bố theo nhóm tuổi
Nhóm tuổi 17-29: 25 trường hợp Nhóm tuổi 30-39: 17 trường hợp Nhóm tuổi 40-49: 9 trường hợp Nhóm tuổi 50 - 60: 5 trường hợp
Biểu đồ 3.4 Phân bố theo nhóm tuổi
Nhận thấy rằng nhóm tuổi 18-29 chiếm gần nửa tổng số BN trong nghiên cứu của chúng tôi, kế đến là nhóm tuổi 30-39. Nhóm trung niên 40-49 tuổi chiếm 15,79% gấp đôi số BN nhóm 50-59 tuổi. BN nhỏ tuổi nhất là 18 tuổi và lớn tuổi nhất là 53 tuổi.
Chỉ số khối cơ thể (BMI):
Biểu đồ 3.5 Phân bố chỉ số khối cơ thể (BMI)
43,86% 29.82% 15.79% 8.77% 0 5 10 15 20 25 30 18-29 30-39 40-49 50-60 5,3 54,4 21 19,3 0 10 20 30 40 50 60
- Đa số bệnh nhân nằm trong nhóm có cân nặng bình thường (54,4%) - Nhóm thừa cân và béo phì độ 1 chiếm đa số phần còn lại (40,3%). - Nhóm gầy chiếm tỉ lệ nhỏ nhất (5,3%).
Đặc điểm lâm sàng
Số bệnh nhân tổn thương gối trái nhiều hơn gối bên phải 11 trường hợp (8,8%). Trong các nguyên nhân gây đứt DCCS thì nguyên nhân tai nạn giao thông chiếm đa số (56,14%), hơn một nửa số bệnh nhân nghiên cứu, kế đến là nguyên nhân do tai nạn thể thao, sau đó là tai nạn sinh hoạt có tỉ lệ tương đương nhau (21,5% và 22,81%).
Bảng 3.9 Các đặc điểm lâm sàng của lô nghiên cứu
Đặc điểm Tần số Tỉ lệ (%)
Bên tổn thương Phải 26 45,6
Trái 31 54,4
Nguyên nhân
Tai nạn giao thông 31 56,14
Tai nạn thể thao 12 21,05
Tai nạn sinh hoạt 8 22,81
Tổn thương sụn
Thời gian từ lúc bị tai nạn đến lúc phẫu thuật
Biểu đồ 3.6 Phân bố thời gian từ lúc chấn thương đến lúc phẫu thuật Nhóm bệnh nhân đến bệnh viện để phẫu thuật sau chấn thương từ 17-
52 tuần chiếm tỉ lệ cao nhất (40,3%), nhóm sau chấn thương dưới 4 tuần và 9 – 12 tuần chiếm tỉ lệ ít nhất.
Trung bình là 17 tuần sau chấn thương.
Sau chấn thương 4 tuần đến 1 năm chiếm 82,5% các trường hợp.
Chức năng khớp gối trước mổ theo thang điểm Lysholm
Bảng 3.10 Chức năng khớp gối trước mổ theo thang điểm Lysholm
Điểm Lysholm Trước mổ
Nhỏ nhất 17 Lớn nhất 76 Trung bình 52,4 Độ lệch chuẩn 8,2 5,3 22,8 5,3 14,1 40,3 12,2 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45
Vị trí tổn thương trên MRI (magnetic resonance imaging)
Trên phim MRI ghi nhận:
- Đa số các trường hợp đứt đoạn giữa với 48 trường hợp (84,2%), - 6 trường hợp đứt tại chỗ bám đầu lồi cầu (10,5%),
- 3 trường hợp đứt tại đầu mâm chày (5,3%).
3.3.2. Phương pháp phẫu thuật
Thời gian theo dõi sau mổ
Bảng 3.11 Thời gian theo dõi bệnh nhân
Thời gian theo dõi Số bệnh nhân Tỉ lệ (%)
12 tháng 5 8,78
12 - 24 tháng 19 33,34
24 - 36 tháng 24 42,1
> 36 tháng 9 15,78
Thời gian theo dõi ngắn nhất 12 tháng Thời gian theo dõi dài nhất 53 tháng
Trung bình bệnh nhân được theo dõi khoảng 26 + 8 tháng sau mổ Với thời gian này đủ đánh giá sự phục hồi chức năng của khớp sau mổ tái tạo.
Kết quả về mảnh ghép gân mác dài chập đôi
Đường kính gân trung bình trong nghiên cứu 7,61 + 0,44 mm
Đường kính gân dao động từ 7 đến 9 mm, trong đó đa phần từ 7,5 – 8 mm, được minh họa ở biểu đồ 3.7.
Chiều dài trung bình của mảnh ghép chập đôi: 11,8 ± 1,4 cm, khoảng biến thiên 10,4 - 13,2 cm.
Biểu đồ 3.7 Phân bố giá trị đường kính gân Thời gian ga-rô
Thời gian ga-ro được tính bằng đơn vị phút. Chúng tôi tiến hành đặt ga-rô khi hệ thống nội soi đã sẵn sàng. Ga-rô được xả khi mổ xong đã đặt dẫn lưu, băng khớp gối. Thời gian ga-rô trung bình là 71,4 ± 17 phút. Những trường hợp có tổn thương phối hợp sụn chêm do phải mất thời gian xử trí tổn thương sụn chêm hay khớp gối nhỏ (hố gian lồi cầu nhỏ, khoang sau hẹp) làm cho việc mở cổng khó khăn hơn thì thời gian ga-rô dài hơn.
3.3.3. Kết quả về chức năng sau mổ tái tạo DCCS
Kết quả gần:
Về biến chứng khác như tụ dịch, nhiễm trùng: trong tất cả các trường hợp không có ca nào bị biến chứng tụ dịch, nhiễm trùng sau mổ.
Kết quả phục hồi chức năng trong 8 tuần sau mổ: hầu hết bệnh nhân đạt chức năng về tầm vận động (ROM) sau mổ.
Thang điểm đau trung bình hậu phẫu ngày thứ nhất và ngày thứ hai ở mức trung bình, tất cả BN về mức nhẹ từ ngày thứ 3 trở đi.
Tai biến:
Trong 57 trường hợp chúng tôi không có trường hợp nào tổn thương bó mạch kheo, thần kinh hiển, tĩnh mạch hiển hay thần kinh mác chung sau mổ.
Kết quả xa
Vị trí lấy gân
Vết thương vị trí lấy gân lành tốt, không có trường hợp nào ghi nhận tổn thương nhánh thần kinh cảm giác bì bắp chân.
Một bệnh nhân than phiền đau chỗ sẹo xơ tại vị trí lấy gân sau 6 tháng, BN có cảm giác cộm khó chịu khi gập duỗi cổ chân, BN được điều trị thuốc kháng viêm dạng bôi tại chỗ tại vị trí sẹo lấy gân tới thời điểm 6tháng sau mổ thì hết triệu chứng.
Độ vững gối
Tất cả bệnh nhân được đánh giá độ lỏng gối ra sau sau tái tạo sau 6 tháng trở đi cho tới lần khám cuối.
Bảng 3.12 Kết quả độ lỏng gối theo tác giả Fanelli [33] trước và sau mổ ở lần khám cuối Mức độ lỏng gối ra sau Mức độ Như bên lành 1 2 3
Trước mổ Như bên lành 0 0 57
100% Sau mổ 18 31,6% 24 42,1% 10 17,5% 5 8,8% Sau mổ tỉ lệ tái lỏng lại độ 3 như ban đầu là 8,8%
Tỉ lệ lỏng gối độ 2 chiếm tỉ lệ khá cao 17,5%
Gối đạt độ vững bình thường như bên lành và độ 1 chiếm 73,7%
Thang điểm chức năng
Bảng 3.13 Điểm Lysholm trước và sau mổ
Điểm Lysholm Trước mổ (1) 6 tháng sau mổ (2) 12 tháng sau mổ (3) Lần khám cuối (4) Nhỏ nhất 17 61 61 61 Lớn nhất 76 100 100 100 Trung bình 52,4 89,67 89,79 89,80 Độ lệch chuẩn 8,2 8,22 8,18 8,20 Giá trị p1-4 < 0,05 , p1-2 < 0,05 , p2-3 > 0,05 Nhận xét:
- Thang điểm Lysholm khác biệt không có ý nghĩa thống kê ở lần tái khám 6 tháng và 12 tháng
Biểu đồ 3.8 Điểm số Lysholm trước và sau mổ
Điểm chức năng Lysholm thay đổi cải thiện từ mức xấu trước mổ lên mức tốt sau mổ ở lần khám cuối cùng cho thấy phẫu thuật tái tạo DCCS bằng gân mác dài cải thiện chức năng của khớp gối.
Mức thay đổi này có ý nghĩa (p < 0,01).