3.4.1. Tương quan giữa chỉ số khối cơ thể (BMI) và ĐK gân
Bảng 3.14 Tương quan giữa chỉ số khối cơ thể (BMI) và đường kính gân
BMI < 25 > 25
p = 0,181 > 0,05 Đường kính gân 7,6 + 0,5 7,8 + 0,3
Nhận xét
- Theo WHO 1995, chỉ số khối cơ thể từ 25 trở lên được xem là thừa cân. Đường kính gân trung bình ở nhóm này là 7,77 + 0,34 mm
3,5 12,3 28,1 31,6 12,3 10,5 1,7 0 5 10 15 20 25 30 35 mức 1 mức 2 mức 3 mức 4 mức 5 mức 6 mức 7
- p = 0,18 > 0,05, độ tin cậy 95%.
- Khác biệt giữa hai nhóm không có ý nghĩa thống kê.
Kết luận: Đường kính gân không phụ thuộc vào chỉ số khối cơ thể.
3.4.2. Tương quan giữa giới tính và đường kính gân
Bảng 3.15 Tương quan giữa giới tính và đường kính gân
Giới tính Nam Nữ
p = 0,024 < 0,05 Đường kính gân 7,7 + 0,4 7,4 + 0,4
Nhận xét
- p = 0,024 < 0,05, độ tin cậy 95%
- Khác biệt giữa hai nhóm có ý nghĩa thống kê
Kết luận: Đường kính gân ở nam lớn hơn so với đường kính gân ở nữ
3.4.3. Tương quan giữa đường kính gân và tổng điểm Lysholm sau mổ
Bảng 3.16 Tương quan giữa đường kính gân và tổng điểm Lysholm sau mổ
Đường kính gân Lysholm sau mổ p
7,0 – < 8,0 mm 88,9 + 9,1
p = 0,336 > 0,05 8,0 – 9,0 mm 91 + 6,6
Nhận xét
- p > 0,05, độ tin cậy 95%.
- Tổng điểm Lysholm sau mổ ở nhóm có đường kính gân lớn hơn lớn hơn nhóm còn lại. Tuy nhiên, khác biệt giữa hai nhóm không có ý nghĩa thống kê.
Kết luận: Tổng điểm thang điểm Lysholm sau mổ không phụ thuộc vào đường kính gân.
3.4.4. Tương quan giữa độ lỏng khớp gối trước và sau mổ
Bảng 3.17 Tương quan giữa độ lỏng khớp gối trước và sau mổ Độ lỏng trung
bình trước mổ
Độ lỏng trung
bình sau mổ p
Nghiệm pháp
ngăn kéo sau 3 1 + 0,9 p = 0,001 << 0,05
Kết quả nghiệm pháp ngăn kéo sau được ghi nhận trong bảng 3.17
Nhận xét:
- Độ lỏng khớp gối sau mổ nhỏ hơn trước mổ. - p = 0,001 << 0,05.
- Kết luận: Độ lỏng khớp gối bệnh nhân sau phẫu thuật tái tạo dây chằng chéo sau được cải thiện nhiều so với trước mổ.
: BÀN LUẬN 4.1.Về đặc điểm giải phẫu dây chằng chéo sau
Mục đích của nghiên cứu giải phẫu là thu nhận những số đo về giải phẫu của DCCS trên người Việt Nam, các số đo tương quan khác đối với diện bám trên lồi cầu và xương chày. Tất cả những kết quả thu được đều nhằm vào việc ứng dụng các số đo này trong việc phẫu thuật tái tạo DCCS, có thể ứng dụng cho kĩ thuật tái tạo 1 bó hay 2 bó. Giải phẫu của DCCS đã được nhiều nghiên cứu ở nước ngoài thực hiện để ứng dụng trong phẫu thuật tái tạo DCCS. Kết quả của phẫu thuật này vẫn còn thấp hơn so với so với dây chằng chéo trước. Hiện nay các tác giả vẫn cho rằng cần hiểu rõ về giải phẫu, cơ sinh học là cơ sở để tái tạo dây chằng về gần nhất với giải phẫu ban đầu, và là nền tảng để quá trình phục hồi chức năng có kết quả lâm sàng tốt hơn.
4.1.1. Dây chằng chéo sau có bao nhiêu bó?
Chúng tôi đồng tình với các tác giả trước đây rằng sự phân chia các bó của DCCS khá khó khăn [31], [54], [70], [107], [33]. Nó không phân chia rõ ràng nhưng chúng ta có thể phân biệt được sự phân chia thành hai bó khi vận động gập duỗi khớp gối. Bó TN lớn hơn, chùng khi duỗi gối và căng khi gập gối. Trong khi bó ST nhỏ hơn, chùng khi gập gối và căng khi duỗi gối. Dựa vào giới hạn các sợi căng chùng trong khi vận động gập duỗi khớp ta phẫu tích phân tách thành 2 bó. Sự phân chia này cũng phù hợp với chức năng từng bó trên nghiên cứu cơ sinh học. Với bó TN căng khi gối gập chống lại sự di lệch ra sau khi gối gập, và bó sau trong căng khi gối duỗi, có vai trò chống lại sự di lệch mâm chày ra sau khi gối duỗi. Trong tất cả các trường hợp chúng tôi phẫu tích được 2 bó như các tác giả khác. Khi phẫu tích vào từ phía sau của khớp gối, chúng tôi cũng nhận thấy một số sợi chạy theo hướng như bó
sau chéo (Posterior oblique bundle: POB) như Inderster [54], Makris [70] mô tả, tuy nhiên số sợi rất ít và rất mỏng, trong nghiên cứu này chúng tôi nhận thấy rằng nó thuộc mặt sau bó sau trong. Việc phân chia thành hai bó như vậy cũng giúp cho thực tế lâm sàng là tái tạo một bó hay tái tạo hai bó.
4.1.2. Kích thước của dây chằng và của từng bó, diện bám trên khớp gối
tươi và khớp gối trên xác ướp
4.1.2.1. Kích thước của dây chằng và của từng bó
Của DCCS:
Chiều dài : Trên gối tươi: 32,6 ± 5 mm và của khớp gối trên xác ướp là 28,3 ± 4,5 mm, kết quả trên xác ướp tương tự của Trang Mạnh Khôi (kết quả so sánh khác biệt không có ý nghĩa thống kê) [4]. Như vậy số đo chiều dài của DCCS của chúng tôi và của tác giả Trang Mạnh Khôi ngắn hơn chiều dài của tác giả nước ngoài khoảng 1,6 – 6,6 mm khi so sánh với nghiên cứu của Girgis [21] (Bảng 4.2), Makris [70] (bảng 4.3). Chiều dài DCCS trong nghiên cứu của Makris và Girgis lớn hơn (có ý nghĩa thống kê) so với kết quả trong nghiên cứu của chúng tôi (bảng dưới).
Bảng 4.1 So sánh kích thước DCCS và các bó với tác giả Trang Mạnh Khôi Trang Mạnh Khôi [4] Chúng tôi Hệ số p DCCS Chiều dài 29,87 ± 3,06 28,3 ± 4,5 0,131 > 0,05 Chiều rộng 8,11 ± 0,83 10,8 ± 3,2 0,085 > 0,05 BÓ TN Chiều dài 29,52 ± 3,28 29,14 ± 2,7 0,562 > 0,05 Chiều rộng 5,72 ± 1,13 8,4 ± 2,2 0,003 < 0,05 BÓ ST Chiều dài 28,45 ± 3,77 26,6 ± 4,2 0,235 > 0,05 Chiều rộng 5,84 ± 0,92 6,3 ± 1,4 0,478 > 0,05
Chiều dài trung bình của DCCS từ 28,3 - 32,8 mm. Do vậy khi phẫu thuật tái tạo đoạn mảnh ghép nằm trong khớp phải có chiều dài trong khoảng
28 - 37mm. Trong thực hành lâm sàng, khi lấy mảnh ghép tái tạo DCCS phải tính đến độ dài sao cho phần nằm trong khớp tối thiểu phải 28 mm nếu không mảnh ghép sẽ có nguy cơ bị ngắn gây khó khăn cho việc cố định mảnh ghép.
Chiều rộng: kết quả số đo của chúng tôi tương tự như của T.M. Khôi, khác biệt không có ý nghĩa thống kê như ở bảng trên, trừ chiều rộng của bó TN của chúng tôi có kết quả lớn hơn (p<0,05), tuy nhiên số đo chiều rộng tùy theo hướng đo. Số đo chiều rộng không có ý nghĩa bằng số đo chu vi trong thực tế. Số đo chiều rộng khác với các tác giả Girgis [95], Makris [70]. Như vậy tương tự số đo chiều dài, số đo chiều rộng cũng nhỏ hơn so với các tác giả nước ngoài có ý nghĩa thống kê (bảng 4.2 và bảng 4.3).
Bảng 4.2 So sánh kích thước DCCS với tác giả Girgis
DCCS Girgis [44] Chúng tôi Hệ số p
Xác ướp Chiều dài 38,7 ± 4,9 28,3 ± 4,5 0,001 < 0,05 Chiều rộng 13 ± 1,6 10,8 ± 3,2 0,049 < 0,05 Xác tươi Chiều dài 37,2 ± 2,8 32,6 ± 4,9 0,003 < 0,05 Chiểu rộng 14,1 ± 1,8 10,8 ± 1,8 0,001 < 0,05
Bảng 4.3 So sánh kích thước DCCS với tác giả Makris
DCCS Makris [70] Chúng tôi Student-T test
Chiều dài 38 ± 2 32,6 ± 4,9 T = 4,72 > 1,701 (df =28) Chiều rộng 14 ± 0,8 10,8 ± 1,8 T = 7,52 > 1,699 (df = 29)
n 24 21 = 0,95
Chu vi: Các nghiên cứu trước đây của các tác giả nước ngoài và trong nước của T.M. Khôi không đề cập đến chu vi của dây chằng. Trong nghiên cứu này, chu vi của DCCS trên khớp gối tươi đo được là: 27,2 ± 3,7 mm, trên khớp gối trên xác ướp là: 26,9 ± 5 mm. Chúng tôi cho rằng số đo chu vi có ý
nghĩa hơn so với số đo chiều rộng của dây chằng vì thiết diện của dây chằng ta xem như hình tròn, do đó khi đo chu vi thì ta tính ra được đường kính của dây chằng, từ đó ta có thể chọn lựa mảnh ghép có đường kính tương ứng. Trên phẫu tích dây chằng có một thiết diện ngang không phải là hình tròn, nhưng trên thực tế lâm sàng khi tái tạo chúng ta khoan đường hầm và chuẩn bị mảnh ghép có thiết diện ngang là hình tròn. Chính vì điều này nên chúng tôi đo số đo này để cho ra một số đo ước lượng cho mảnh ghép của DCCS ở đoạn giữa. Khi có số đo chu vi ta tính được đường kính mảnh ghép bằng công thức:
Đường kính mảnh ghép ═ chu vi : 2 x π
(π: giá trị pi, giá trị lấy là 3,14).
Với chu vi đo được ta tính được đường kính thiết diện ngang của DCCS tại đoạn giữa 7 - 10,1 mm. Như vậy để chuẩn bị mảnh ghép cho DCCS ở người Việt Nam số đo đường kính tối thiểu phải là 7mm.
So sánh kích thước dây chằng giữa xác tươi và xác ướp, ta có bảng hệ số p các cặp so sánh (Bảng 4.4)
Bảng 4.4 Hệ số p so sánh kích thước DCCS trên xác tươi và xác ướp
Chiều dài Chu vi
DCCS 0,023 < 0,05 0,935 > 0,05 Bó TN 0,317 > 0,05 0,849 > 0,05 Bó ST 0,008 < 0,05 0,191 > 0,05 Nhận xét:
Chiều dài trung bình DCCS trên khớp gối xác tươi (khớp gối trên chi cắt cụt và trên xác bảo quản lạnh) là 32,6 + 4,9 mm, xác ướp formol là 28,3 + 4,5 mm. P = 0,023 < 0,05. Khác biệt có ý nghĩa thống kê. Chiều dài DCCS trên khớp gối ở xác tươi dài hơn trên xác ướp.
Chiều dài trung bình bó sau trong trên xác tươi là 31,5 + 4,8 mm, xác ướp là 26,6 + 4,2 mm. P = 0,008 < 0,05. Khác biệt có ý nghĩa thống kê. Chiều dài DCCS trên xác tươi dài hơn trên xác ướp.
Chiều dài của bó TN trên xác tươi 30,9 + 5,4mm, trên nhóm xác ướp là 29,1 ± 2,7 mm không có khác biệt p > 0,05.
Số đo chu vi của DCCS và các bó khác biệt không có ý nghĩa thống kê giữa xác tươi và xác ướp.
Của các bó:
Bảng 4.5 So sánh chiều dài của các bó của Inderster và chúng tôi (xác ướp) Inderster [54] Chúng tôi
Bó TN (mm) 37,5 (35,5 – 44,0) 29,1 + 2,7 Bó ST (mm) 36,7 (32,5 – 40,0) 26,6 + 4,2
n 10 11
Chiều dài bó trước ngoài và bó sau trong trong nghiên cứu của tác giả Inderster lớn hơn so với nghiên cứu của chúng tôi (Bảng 4.5).
Chiều rộng của của bó trước ngoài: 8,4 ± 1,4 mm và của bó ST: 6,3 ± 1,4 mm. Nhìn vào kết quả số đo chiều rộng của bó TN và bó ST tương đương, tuy nhiên chu vi của bó TN (21,3 ± 3,9 mm) lớn hơn bó ST (15 ± 5,1 mm). Điều này cũng phù hợp với kích thước diện bám của bó TN lớn hơn bó ST trên lồi cầu.
4.1.2.2. Diện bám trên lồi cầu của dây chằng
Hình dạng diện bám
Hình dạng diện bám của DCCS trên lồi cầu chúng tôi nhận thấy có hai dạng là hình bán nguyệt (54,9%) và hình bầu dục (45,1%). So với nghiên cứu của Lopes thì tỉ lệ dạng bầu dục của chúng tôi cao hơn (54,9% so với 25%) và thấp hơn với hình bán nguyệt (45,1% so với 75%). Trong khi một số tác giả
khác như Mejia [77], Edwards [31] thì cho rằng hình dạng của diện bám trên lồi cầu khá thay đổi.
Chúng tôi cũng ghi nhận các hình dạng diện bám của từng bó và nhận thấy rằng bó trước ngoài có hình dạng bầu dục chiếm phần diện tích nhiều hơn trong khi đó bó sau trong có hình dạng ¼ hình tròn chiếm phần diện tích nhỏ hơn.
Kích thước diện bám
Kết quả diện bám trên lồi cầu trải rộng trên cung 11g30 – 3g30, trong đó bó trước ngoài bám từ 11g30 – 2g, bó sau trong trải trong khoảng 2g – 3g30. Kết quả này so sánh nghiên cứu của Mejia [77] là 11g21 ± 15’ đến 4g12 ± 20’. Còn Edwarrds thì ghi nhận tâm của bó trước ngoài: 2g30’ ± 30’ và bó sau trong: 3g30’ ± 30’. Ta nhận thấy rằng điểm khởi đầu của các sợi đầu tiên của dây chằng là như nhau (khoảng 11g30’), song người phương tây các sợi cuối kết thúc vào khoảng 4g30’ so với 3g30’.
Về diện tích diện bám của DCCS chúng tôi không tính diện tích của nó vì hình dạng của diện bám thay đổi, chúng tôi chỉ xác định các số đo theo hướng xa gần và trước sau, các số đo này được đo qua tâm của dây chằng và tâm của từng bó. Và căn cứ vào hình dạng của diện bám để xác định kích thước của diện bám.
Kích thước theo hướng trước sau của toàn bộ DCCS: 20,8 ± 4,7 mm so sánh với kết quả khoảng 30 mm của các tác giả như Makris, Amis, Girgis thì số đo của chúng tôi nhỏ hơn nhiều. Tuy nhiên kết quả lại so với tác giả Inderster là 20,9 mm thì khác biệt không có ý nghĩa thống kê (Bảng 4.6).
Bảng 4.6 So sánh kích thước diện bám DCCS trên lồi cầu với Inderster Kích thước diện bám
DCCS trên lồi cầu Inderster [54] Chúng tôi Student –T test Dài 20,9 (18,0 – 28,0) 20,8 ± 4,7 T = 0,695 < 1,729 Rộng 12,2 (10,0 – 18,5) 11,8 ± 3,1 T = 0,537 < 1,729
4.1.2.3. Diện bám của DCCS trên xương chày
Hình dạng diện bám
Diện bám trên xương chày là hố lõm giữa mâm chày trong và ngoài, giới hạn bởi diện khởi đầu đi ra của sừng sau sụn chêm trong và sụn chêm ngoài. Hình dạng diện bám của DCCS trên xương chày có 2 dạng hình thang (33,33%) và tam giác (66,67%). Diện bám của bó TN là hình tam giác nằm về phía trong gần sụn chêm trong và diện bám của bó ST cũng là hình tam giác lớn hơn và nằm sát sụn chêm ngoài, diện bám của bó trước ngoài nằm gần mặt khớp trong khi diện bám bó ST nằm thấp hơn bó TN.
Bó TN và bó ST đều có hình tam giác khá hằng định, diện bám của bó TN nhỏ hơn so với bó ST. Nghiên cứu của John [92]thì ghi nhận diện bám của DCCS có dạng hình thang, Tajima [112] ghi nhận diện bám của toàn bộ dây chằng có dạng hình tam giác. Trong đó diện bám của mỗi bó là hình tam giác như chúng tôi đã ghi nhận. Inderster ghi nhận cả hai dạng hình thang và tam giác.
Kích thước diện bám
Kích thước diện bám của DCCS trên xương chày của chúng tôi có kết quả 16,3 x 11,7 mm tương đương so với kết quả của Makris: 14 x 14 mm
[70]. Bó ST có kích thước trung bình 10,1 x 9,5 mm và bó TN 11,9 x 6,8 mm.
4.1.3. Các số đo tương quan với các mốc giải phẫu lân cận
Khoảng cách từ tâm của dây chằng và của từng bó đến bờ sụn lồi cầu trước và dưới (bảng 3.14) giúp ta xác định được tâm của dây chằng và của từng bó khi kẻ các đường vuông góc với bờ sụn tương ứng. Trong thực hành nội soi trên lâm sàng ta có thể đo đạc chính xác các điểm tương quan này bằng thước đo đặt vào cổng nội soi bên trong.
Nghiên cứu của Morgan [79] tiến hành đo khoảng cách từ tâm của từng bó đến bờ sụn trước và dưới của hố gian lồi cầu, không đo từ tâm của toàn bộ dây chằng đến các bờ sụn, kết quả thu được ở bảng 4.7:
Bảng 4.7 So sánh vị trí từng bó giữa Morgan và chúng tôi Morgan [79] Chúng tôi
Bờ trước sụn hố gian lồi cầu
Bó TN 13,0 ± 0,5 7,4 ± 1,9
Bó ST 20,0 ± 0,5 12,8 ± 1,6
Bờ dưới sụn hố gian lồi cầu
Bó TN 13,0 ± 0,5 7,7 ± 2,5
Bó ST 8,0 ± 0,5 5,8 ± 1,7
Chúng tôi đo khoảng cách từ tâm của DCCS tới bờ sụn trước là 10 ± 2 mm, và bờ sụn dưới là 7,5 ± 1,9 mm. Việc đo khoảng cách từ tâm bó đến bờ sụn trước và bờ sụn dưới của viền sụn mặt ngoài lồi cầu trong cho chúng ta thêm một chỉ số nữa để định vị chính xác hơn vị trí khoan đường hầm. Ngoài định vị theo tâm các bó theo hình dạng đường đi của các thớ sợi, PTV còn
định vị tâm bó theo mặt đồng hồ tưởng tượng và định vị bằng số đo từ tâm bó theo khoảng cách đến viền sụn. Càng nhiều mốc để xác định tâm của đường