2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Mô tả thực nghiệm
2.2.2. Đối tượng nghiên cứu
Khớp gối nguyên vẹn trên xác tươi tại Bộ môn Giải phẫu học và Trung tâm phẫu thuật thực nghiệm Đại học Y dược Tp.HCM.
Tiêu chuẩn loại trừ
- Khớp gối biến dạng
- Thoái hóa khớp độ 3 trở lên.
- Có bằng chứng tổn thương dây chằng hoặc đã phẫu thuật dây chằng vùng gối trước đó
2.2.3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu
Nghiên cứu được thực hiện từ ngày 02/04/2018 -14/04/2018
Nghiên cứu được thực hiện tại Bộ môn Giải phẫu học Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh
2.2.4. Cỡ mẫu: 17 khớp gối trên xác bảo quản lạnh
Trong đó : 6 mẫu được tái tạo DCCS ở tâm bó trước ngoài, 6 mẫu được tái tạo DCCS ở tâm bó trung tâm, 5 mẫu được tái tạo DCCS ở tâm bó sau trong
2.2.5. Các biến số nghiên cứu
Bảng 2.2 Các chỉ tiêu nghiên cứu về cơ sinh học DCCS Tên biến Định nghĩa biến, cách thu thập Loại biến Đơn vị đo Giới Là biến nhị giá, có 2 giá trị
nam hoặc nữ.
Biến nhị giá
Nam, nữ
Khớp gối Khớp gối có 2 giá trị trái phải. Biến nhị giá
bên trái hay phải
Chiều dài gân mác chập đôi
Là biến liên tục. Được đo bằng chiều dài của gân mác chập đôi
Biến định lượng
cm
Đường kính gân
Là biến liên tục, đo bằng dụng cụ đo gân có kích thước các lỗ từ 6-10mm. Đường kình lỗ nhỏ nhất gân mác dài chập đối có thể đi lọt qua được xác định là
Biến định lượng
đường kính chập đôi của gân. Độ di lệch
mâm chày ra sau
Là biến liên tục, được đo bằng máy KT-1000. Mức độ di lệch mâm chày ra sau được đo bằng đơn vị mm trên đồng hồ đo của thiết bị. Biến liên tục mm Vị trí đặt đường hầm trên lồi cầu
Là biến danh định, tâm của bó TN, bó ST hay của DCCS
Biến định tính
Tâm bó TN, bó ST, tâm DCCS
2.2.6. Phương pháp, công cụ đo lường, thu thập số liệu thực nghiệm
Dụng cụ phục vụ cho nghiên cứu
- Máy KT-1000.
- Hệ thống máy nội soi khớp, máy bào, máy đốt sóng cao tần. - Thước đo góc cỡ lớn
- Bộ dụng cụ hỗ trợ mổ nội soi khớp tái tạo dây chằng khớp gối, thước ngắm dây chằng chéo sau.
- Phương tiện cố định dây chằng (vòng treo và vít tự tiêu với các kích cỡ khác nhau).
Các khớp gối nguyên vẹn được rã đông. Tiến hành kiểm tra các dây chằng khớp gối nguyên vẹn bằng các nghiệm pháp như trên lâm sàng.
Phương pháp tiến hành
+ Bước 1: Xác định mức di lệch mâm chày ra sau khi DCCS còn nguyên vẹn với thiết bị KT -1000
Thực hiện nghiệm pháp ngăn kéo sau với gối gập 00, 300, 600 900 và 1200 ghi nhận độ di lệch ra sau của mâm chày bằng máy KT-1000 ghi nhận mức độ di lệch mâm chày ra sau với lực đẩy 89N (thông số của thiết bị).
Mở cổng trước ngoài để đưa ống soi vào quan sát dây chằng chéo trước và chéo sau và các thành phần trong khớp, đảm bảo mẫu nghiên cứu thoả điều kiện chọn mẫu. Tiếp tục mở cổng trước trong để đưa vào khớp các dụng cụ thao tác.
Dùng lưỡi bào lột bỏ bao hoạt mạc bao quanh dây chằng, bộc lộ rõ ràng những thớ sợi của DCCS. Quan sát DCCS khi gập duỗi gối để xác định hai bó của DCCS, bó TN căng khi gập gối và chùng khi gối duỗi trong khi bó ST thì ngược lại. Dùng đốt nội soi để đánh dấu giới hạn của từng bó. Cắt bỏ ngang phần giữa DCCS.
Hình 2.8 Đo độ di lệch mâm chày ra sau
Đo độ di lệch mâm chày ra sau bằng máy KT-1000 trước khi tiến hành tái tạo DCCS thực nghiệm
“Nguồn: Tư liệu nghiên cứu thực nghiệm, gối số 1”
+ Bước 3: Đo lại và ghi nhận mức độ di lệch ra sau của mâm chày ở tư thế gối duỗi 00, gấp 300, 600, 900 và 1200 sau khi cắt bỏ DCCS (tương tự bước 1).
+ Bước 4: Tái tạo DCCS, cố định mảnh ghép bằng vòng treo không điều chỉnh ở lồi cầu, vít chẹn ở mâm chày. (Mỗi gối chỉ tái tạo 1 loại bó)
Chuẩn bị mảnh ghép: Lấy gân mác dài cùng chi để chuẩn bị mảnh ghép, kích thước tối thiểu bằng với bó dự kiến tái tạo: bó TN, bó ST, bó trung tâm.
Tạo các cổng thao tác: trong thời gian chuẩn bị mảnh ghép, mở tiếp hai cổng sau trong và sau ngoài của khớp. Tiến hành đưa ống soi ra khoang sau trong. Dùng kim chọc dò tủy sống để xác định vị trí phù hợp để mở cổng. Tương tự với cổng sau ngoài. Vị trí cổng sau ngoài cần xác định vị trí chỏm mác, từ vị trí này kẻ 1 đường dọc theo trục cẳng chân lên tới ngang vị trí mặt khớp. Vị trí mở cổng từ đường này trở ra trước để tránh nguy cơ tổn thương thần kinh mác chung.
Hình 2.9 Gân mác dài sau khi chập đôi được đo kiểm tra đường kính gân
Nguồn: “Tư liệu nghiên cứu thực nghiệm, gối số 1”
Tạo đương hầm mâm chày: xác định các mốc sừng sau sụn chêm trong, sừng sau sụn chêm ngoài, lồi cầu trong và lồi cầu ngoài. Bộc lộ toàn bộ diện bám, ngắm tâm diện bám bằng thước ngắm DCCS. Dùng đốt sóng cao tần đánh dấu tâm để khoan kim Kirschner định hướng tới vị trí đánh dấu. Khoan kim Kirschner dẫn đường ở tư thế gối gấp 90 - 1000. Khoan đường hầm chày kích thước bằng đường kính gân.
Khoan đường hầm lồi cầu: ống soi đặt ở cổng trước trong, xác định tâm của bó cần khoan, khoan kim Kirschner vào giữa tâm bó. Tâm bó nằm trong cung A (từ kết quả từ nghiên cứu giải phẫu), các rìa sụn trước X mm, bờ sụn dưới Y mm (X, Y là kết quả từ nghiên cứu giải phẫu). Luồn chỉ chờ thứ hai. Chuyển ống soi về lại cổng trước ngoài, đưa hai vòng chỉ chờ về chung cổng trước trong.
Đặt mảnh ghép vào đường hầm: Kéo gân với vòng treo lên cố định trên đùi, kéo đầu chày khi vòng treo đã cố định.
Cố định mảnh ghép: để tư thế gối gập 900. Căng mảnh ghép, đầu chày cố định vào mâm chày bằng vít tự tiêu lớn hơn đường kính của đường hầm 1 mm. Mâm chày được kéo ra trước về tư thế xuất hiện dấu hiệu bậc thang giữa mâm chày và lồi cầu trong. Kiểm tra lại vị trí và độ căng của dây chằng (hình 2.10).
Hình 2.10 Hình ảnh dây chằng chéo sau được tái tạo trên thực nghiệm
“Nguồn: Tư liệu nghiên cứu thực nghiệm, gối số 1”
+ Bước 5: Xác định mức độ di lệch mâm chày /KT1000 /5 tư thế sau tái tạo. So sánh mức độ di lêch mâm chày trong cả ba trường hợp khớp nguyên vẹn, sau cắt, sau tái tạo DCCS.