DCCS khớp gối
4.3.1. Đặc điểm mẫu nghiên cứu
Đặc điểm phân bố theo tuổi và giới tính
Đa số bệnh nhân là nam giới chiếm 67%. Tuổi trung bình là 34 tuổi, nhỏ nhất là 18 tuổi và lớn tuổi nhất là 53.
Mặc dù độ tuổi trung bình là 34 tuy nhiên độ tuổi tập trung chủ yếu nhóm 18 - 29 tuổi là nhóm tuổi hoạt động nhiều chiếm đa số các trường hợp kế đến nhóm 30 - 39 tuổi. Nhóm tuổi sau đó giảm dần tỉ lệ.
Tỉ lệ nam/nữ của chúng tôi thấp hơn so với các tác giả Phùng Văn Tuấn (tỉ lệ nam/nữ là 27/5) [8], Đỗ Văn Minh (tỉ lệ nam /nữ là 18/2) [5] cũng như hầu hết các nghiên cứu khác. Độ tuổi trung bình của chúng tôi cao hơn so với các tác giả trên.
Chỉ số BMI
54,4% bệnh nhân có BMI bình thường, nhóm thừa cân và béo phì độ 1 cũng chiếm 40,3%. Trong nghiên cứu của Nguyễn Hoàng Anh Tuấn ghi nhận không có mối tương quan giữa BMI và kích thước gân mác. Wei [52] nhận thấy rằng bệnh nhân có BMI lớn có thang điểm chức năng KOOS thấp hơn có ý nghĩa so với nhóm bệnh nhân có BMI bình thường sau mổ tái tạo DCCT. Harput và cộng sự [46] khảo sát trên nhóm mổ tái tạo DCCT nhận thấy rằng có sự giảm chỉ số chức năng của khớp gối, giảm sự hồi phục của gân cơ tứ đầu trên nhóm bệnh nhân có BMI > 25 so với nhóm có chỉ số BMI bình thường. Ridley hồi cứu trong 10 năm có 126 bệnh nhân bị tổn thương đa dây chằng được điều trị nhận thấy rằng bệnh nhân béo phì có nguy cơ cao bị tổn thương đa dây chằng với lực chấn thương nhẹ và có tỉ lệ biến chứng sau mổ cao hơn so với nhóm không béo phì.
Hiện chưa có nghiên cứu nào nói về mối liên quan của BMI với bệnh nhân được mổ tái tạo DCCS.
Vị trí tổn thương trên MRI
Hầu hết các trường hợp ghi nhận tổn thương đoạn giữa với 84,1% các trường hợp kế đến đứt đầu xương đùi ghi nhận 10,5% các trường hợp và ít nhất là đứt đầu xương chày 5,3%. Gregogri [33] nhận thấy hầu hết tổn thương trên MRI là sự mất độ căng như dây cung của DCCS ở đoạn giữa. Tổn thương ít ở đầu đùi là do diện bám lớn tại đây nên dây chằng lớn và rất chắc tại vị trí này, phía đầu mâm chày đa số ở người trẻ là bong chỗ bám thường gặp hơn là đứt tại chỗ bám tận đầu chày.
Đặc điểm lâm sàng
Tổn thương khớp gối trái nhiều hơn khớp gối phải 54,4% so với 45,6%. Nguyên nhân chính của chấn thương là tai nạn giao thông chiếm đa số. Điều này phù hợp với tình trạng tai nạn giao thông do xe gắn máy của nước ta là nguyên nhân chính gây ra các chấn thương. Chúng tôi cũng nhận thấy nguyên nhân tai nạn thể thao cũng chiếm nguyên nhân đáng kể (21%) mà trong đó đá bóng là nguyên nhân chính, khác với các tác giả châu Âu hay Bắc Mỹ nguyên nhân do tai nạn thể thao thường gặp hơn Deehan 2003 [29], Hermann (2009) [48].
Triệu chứng lâm sàng chủ yếu của bệnh nhân đến khám là lỏng gối và đau, mỏi gối. Các bệnh nhân chơi thể thao bị chấn thương miêu tả thêm triệu chứng không chạy được, cảm giác bị mất lực khi chuẩn bị chạy, không tăng tốc được.
Rách sụn chêm ít gặp hơn trong số bệnh nhân đứt DCCS của chúng tôi, tỉ lệ rách sụn chêm chiếm 10,52%, tất cả các trường hợp này đều tổn thương phần trắng và được chúng tôi tạo hình, tỉ lệ rách sụn chêm của chúng tôi thấp hơn Phùng Văn Tuấn [8] (31,25%), Đỗ Văn Minh [5] không ghi nhận trường hợp nào rách sụn chêm kèm theo.
Tỉ lệ rách sụn chêm trong nghiên cứu của Deehan (2003) [29] ghi nhận cao hơn của chúng tôi 67,7% ghi nhận các tổn thương sụn chêm cũ. Có lẽ là do bệnh nhân chơi thể thao chấn thương có tỉ lệ cao hơn, hoặc đã có rách sụn chêm từ trước khi chấn thương đứt DCCS.
Thời gian từ lúc chấn thương đến lúc phẫu thuật trung bình là 17 tuần. Trong đó đa số bệnh nhân tập trung chủ yếu nhóm 5-8 tuần và nhóm 17-52 tuần chiếm đa số các trường hợp. Herman [48] nhận thấy rằng thời gian từ lúc chấn thương tới lúc phẫu thuật sau một năm thì ghi nhận tỉ lệ tổn thương sụn khớp ngăn trong và khớp chè đùi gia tăng hơn so với các bệnh nhân đến trước
một năm. Trong các bệnh nhân của chúng tôi không ghi nhận tổn thương sụn khớp ngăn trong hoặc khớp chè đùi.
Thời gian theo dõi trung bình sau mổ 26 tháng (2 năm 2 tháng), tương đối để đánh giá chức năng khớp gối sau tái tạo. Thời gian này dài hơn Đỗ Văn Minh 9 tháng, ngắn hơn Phùng Văn Tuấn 11 tháng, thời gian này tương đương với Eguchi (2013) [32], Lahner (2011) [63].
4.3.2. Thời gian ga-rô
Nhằm hạn chế thời gian ga-rô, chúng tôi ga-rô khi hệ thống nội soi đã chuẩn bị xong. Tiến hành dồn máu từ bàn chân đến qua vị trí 1/3 giữa đùi, ga- rô ở vị trí 1/3 trên đùi. Thời gian trung bình ga-rô là 73 ± 17,21 phút (51 – 90 phút). Kĩ năng được cải thiện theo số lượng bệnh nhân mổ nên thời gian mổ ngắn hơn về sau, thời gian ga-rô cũng ngắn hơn. Thời gian mổ dài hơn khi kèm tổn thương sụn chêm phối hợp phải mất thời gian xử lí tổn thương của sụn chêm. Những khớp gối nhỏ cũng làm cho thời gian mổ dài hơn do khoang sau trong và khoang sau ngoài hẹp hơn làm cho việc mở cổng sau trong và cổng sau ngoài khó khăn hơn nhất là cổng sau ngoài.
Tác giả Đỗ Văn Minh [5] trong nghiên cứu của mình ghi nhận thời gian mổ trung bình là 68,9 ± 12 phút, nhanh hơn của chúng tôi một chút tuy nhiên khác biệt không ý nghĩa, tác giả cũng cũng ghi nhận thời gian mổ dài hơn đối với những ca mổ có tổn thương sụn chêm hay tổn thương dây chằng khác kèm theo.
Ga-rô làm cho thao tác mở cổng sau và thao tác cổng sau dễ dàng hơn, việc dồn máu triệt để làm cho phẫu trường sạch dễ quan sát các mốc giải phẫu và các thớ sợi của DCCS, quan sát được toàn bộ diện bám và gia tăng độ an toàn khi tiến hành khoan đường hầm. Một điều đáng lưu ý là chúng ta nên đặt ga-rô càng sát bẹn càng tốt đối với các BN có chiều dài đùi ngắn và chu vi vòng đùi lớn. Vì khi ga-rô đặt gần khớp gối sẽ đưa đến giảm độ di động của
bó mạch khoeo, làm hẹp khoang gián tiếp do căng khối gân cơ mặt sau đùi phần gần khớp gối gây ra bất lợi cho cuộc mổ. Trong tất cả các trường hợp chúng tôi không có trường hợp nào ga-rô quá 90 phút. Không có trường hợp nào phải xả ga-rô và tiến hành ga-rô lại.
4.3.3. Đặc điểm mảnh ghép gân mác dài cho tái tạo DCCS
Nghiên cứu của Phạm Quang Vinh ghi nhận chiều dài của gân mác là 28,1 ± 2,32 cm và đường kính trung bình là 7,5 ± 0,57 mm. Đường kính chập đôi của gân cơ thon và gân bán gân là của tác giả Trương Trí Hữu [3] là 10,1 cm chiều dài và đường kính là 7,5 mm. Hoàng Nguyễn Anh Tuấn [7] ghi nhận chiều dài trung bình chập đôi của gân mác dài là 12 ± 0,81 cm và đường kính trung bình là 7,2 ± 0,6 mm, gân chân ngỗng chập 4 có đường kính là 6,9 mm và chiều dài 10,8 mm. Chiều dài gân của chúng tôi ghi nhận tương đương với Hoàng Nguyễn Anh Tuấn và ngắn hơn so với Phạm Quang Vinh tuy nhiên đường kính gân có lớn hơn so với 2 tác giả trên.
Nghiên cứu phẫu tích trên xác của tác giả Phạm Quang Vinh cho thấy gân mác dài chập đôi có đường kính trung bình 7,27 ± 0,34 mm lớn hơn đường kính gân cơ bán gân và gân cơ thon chập đôi 6,57 ± 0,33 mm có ý nghĩa thống kê (p<0,001). Chiều dài của gân mác dài trung bình 28,1 cm lớn hơn chiều dài trung bình của gân cơ chân ngỗng 23,43 (p<0,001). Lực phá hủy tối đa trung bình chập đôi mảnh ghép gân mác dài là 1238,33 ± 217,53N so với gân bán gân và gân cơ thon chập đôi là 1125,33 ± 155,27 N. Theo tác giả Matthew Widner (2019) thấy rằng các đặc điểm giữa các mảnh ghép tự thân thấy rằng: mảnh ghép bánh chè xương-gân-xương có lực tải tối đa 2977 N với chiều rộng mảnh xương 10 mm. Mảnh ghép chập bốn gân chân ngỗng có đường kính gân 8 mm có tổng lực tải là 4590 N. Gân cơ tứ đầu có lực tải tối đa 2185 – 2352 N chỉ tương đương với lực tải của DCCT [123]. Shi (2017) [108] nghiên cứu lực tải tối đa của DCCS: 2168 ± 458 N. Lực tải tối
đa của gân chân ngỗng 4 dải là 4090 ± 265 N, gân mác dài chập đôi là 4268 ± 285 N. Các số đo lực khác nhau giữa các tác giả có thể do máy đo, phương pháp đo, dụng cụ cố định gân…tuy nhiên trong các thử nghiệm, gân mác dài chập đôi luôn có giá trị chịu lực lớn hơn mảnh ghép gân chân ngỗng chập bốn dải.
Chiều dài trung bình gân mác khi chập đôi là 15 cm. Lớn hơn có ý nghĩa so với chiều dài gân chân ngỗng chập bốn dải (p < 0,05).
Các dữ liệu trên cho thấy mảnh ghép gân mác dài có đủ yếu tố về chiều dài, đường kính và lực tải có thể dùng làm mảnh ghép trong tái tạo DCCS.
Trong phần kết quả nghiên cứu giải phẫu, từ kết quả đo chu vi đoạn giữa của dây chằng, chúng ta tính được đường kính mảnh ghép trong khoảng 7 - 10,1 mm. Trong nghiên cứu lâm sàng, đường kính chập đôi trung bình là 7,8 ± 0,6 mm, đường kính nhỏ nhất là 7,0 mm và đường kính lớn nhất là 9,0 mm. Với đường kính này đủ tiêu chuẩn mảnh ghép cho tái tạo DCCS.
Chiều dài mảnh ghép trung bình khi chập đôi của chúng tôi là 11,8 ± 1,4 mm đủ chiều dài để tái tạo DCCS.
4.3.4. Bàn luận về vai trò của cổng sau trong và cổng sau ngoài phá vách sau trong mổ tái tạo DCCS
Khoang sau trong và khoang sau ngoài khớp gối là những khoang hẹp, trong nội soi khớp gối cổng sau giúp cho việc quan sát khớp gối được đầy đủ hơn, tránh được các vùng mù và hạn chế bỏ sót thương tổn như sừng sau sụn chêm trong, sụn chêm ngoài, lấy bỏ chuột khớp, cắt lọc bao hoạt mạc hay phẫu thuật tái tạo dây chằng chéo sau.
Mở cổng sau trong có thể làm tổn thương tĩnh mạch hiển lớn gây chảy máu và nhánh thần kinh hiển gây ra dị cảm sau mổ. Mở cổng sau ngoài cũng có thể làm tổn thương thần kinh mác chung (thần kinh hông khoeo ngoài) đưa đến liệt nhóm cơ do thần kinh mác sâu chi phối làm mất gập lưng cổ chân.
Với phương pháp quan sát đi ống soi từ trước ra sau để quan sát khoang sau trong và khoang sau ngoài thì tầm quan sát cũng rất hạn chế thậm chí với ống soi 700 do bị ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố như độ rộng của hồ gian lồi cầu, gai chày, độ cong của lồi cầu [85]
Hình 4.1 Minh họa vách sau
LCN: lồi cầu ngoài, LCT: lồi cầu trong, XBC: xương bánh chè Mũi tên: vách sau bám từ mặt sau DCCS tới bao khớp sau
“Nguồn: Ohishi, 2015” [85]
Vách sau là cấu trúc vách chia cắt khoang sau trong và khoang sau ngoài (hình 4.1), vách này bắt đầu từ phía sau của DCCS và bám vào bao khớp sau, việc mở cổng sau trong và cổng sau ngoài kèm với phá vách sau giúp cho sự thông thương hai cổng sau trong và sau ngoài, một cổng đặt ống soi và một cổng để thao tác, PTV có thể hoán đổi cho nhau. Việc này giúp phẫu thuật viên xóa điểm mù ở khoang sau khớp gối nhất là trong phẫu thuật tái tạo DCCS. Với cổng trước đi qua hố gian lồi cầu, hai cổng sau trong và sau ngoài không phá vách không thể quan sát được diện bám DCCS. Chỉ có cổng sau trong và cổng sau ngoài phá vách mới quan sát được toàn bộ diện bám của DCCS ở mâm chày [9]. Do điểm bám DCCS nằm thấp so với mặt
khớp 10-15 mm, nên việc phá vách mới giúp chúng ta đi xuống dưới mặt khớp để bộc lộ rõ diện bám. Quan sát từ cổng sau cho PTV khoan đường hầm theo đúng vị trí bám giải phẫu. Mặt khác việc phá vách giúp giảm nguy cơ tổn thương mạch khoeo vì khi chúng ta phá vách cộng với áp lực nước đẩy bó mạch khoeo xa ra khỏi vị trị diện bám của DCCS trên xương chày.
Hiện nay nhiều kỹ thuật được mô tả để phá vách an toàn và hạn chế tối đa nguy cơ tổn thương bó mạch khoeo như của Lê Viết Cẩn [1], Ohishi [85]. Trong nghiên cứu của chúng tôi tất cả 57 trường hợp đều được phá vách an toàn, chúng tôi nhận thấy rằng với hai cổng sau trong và sau ngoài sau khi phá vách giúp PTV có thể bộc lộ toàn bộ diện bám, quan sát được tương quan giữa diện bám DCCS với các mốc giải phẫu xung quanh như sừng sau sụn chêm trong và sụn chêm ngoài, lồi cầu trong và lồi cầu ngoài.
Một điểm cần lưu ý khi mở hai cổng sau để hạn chế các tổn thương kể trên là cho bệnh nhân gập gối 900 , với tư thế này các cấu trúc bên trong như tĩnh mạch hiển lớn, thần kinh hiển, thần kinh mác chung xa vị trí mở cổng vào. Cũng với tư thế gối gấp 900 đặc biệt là bó mạch khoeo được kéo ra phía sau nằm xa hơn diện bám, và sau khi vách được phá, dưới áp lực nước đưa vào làm căng bao khớp góp phần đẩy mạch khoeo ra xa vị trí bám của DCCS, nơi mà mũi khoan đường hầm hướng đến. Một điểm nữa cần lưu ý là bó mạch khoeo nằm lệch ngoài so với vách sau và khoang sau ngoài hẹp hơn 1,5 lần so với khoang sau trong do đó khi phá vách chúng ta dùng trocar sắt phá từ ngoài vào trong sẽ giảm nguy cơ làm tổn thương cấu trúc nguy hiểm này [62].
4.3.5. Kết quả sau mổ
Kết quả gần
+ Dịch dẫn lưu sau mổ trung bình 82 ± 43 ml (khoảng giao động 30 - 200 ml). Thể tích dịch dẫn lưu có thể tăng giảm tùy theo lượng nước chúng ta để lại trước khi rút ống soi. Một lí do nữa có thể gia tăng lượng dịch dẫn
lưu sau mổ là trong lúc phá vách chúng ta đi lên phần trên của vách và vô tình làm tổn thương các nhánh của động mạch gối giữa đi trong phần trên của vách [94]. Vì trong mổ chúng ta ga-rô nên không thấy chảy máu, tuy nhiên sau khi xả ga-rô thì máu chảy ra từ mạch máu này. Để hạn chế chảy máu sau mổ do vô tình làm tổn thương các vi mạch này chúng tôi dùng đốt cao tần thay cho máy bào, đốt sóng cao tần sẽ vừa có tác dụng phá vách vừa có tác dụng cầm máu cùng lúc.
+ Tất cả 57 BN đều đạt độ co gối thụ động 900 ở tư thế nằm sấp. Sau khi rút ống dẫn lưu vào ngày hậu phẫu thứ 2 chúng tôi cho BN tập co gối thụ động. Chúng tôi cho BN tập từ ngày thứ 2 khi các triệu chứng đau đã bớt. Tập thụ động tăng dần không gây đau cho BN.
+ Các bệnh nhân lành vết mổ và cắt chỉ sau 14 ngày trong lần tái khám đầu tiên.
Kết quả xa Độ vững gối
Trước mổ tất cả 57 bệnh nhân lỏng gối độ 3, có mức độ di lệch mâm chày ra sau so với lồi cầu >10mm. Sau mổ ghi nhận kết quả cải thiện với 18 ca (31,6%) độ 0 như với bên lành, 24 ca (42,1%) độ 1, 10 ca độ 2 (17,5%) và 5 (8,8%) ca tái lỏng độ 3. Kết quả sau mổ cải thiện so với trước mổ có ý nghĩa thống kê với p = 0,001<<0,05.
Tác giả Hermans [48] phẫu thuật 25 ca đứt DCCS đơn thuần gối lỏng độ 2 và độ 3 trước mổ, tái tạo một bó với đường hầm bó TN với 9 ca tái tạo với mảnh ghép gân bánh chè tự thân (GBC), 7 ca tái tạo với mảnh ghép gân chân ngỗng chập 4 dải, và 8 ca tái tạo với mảnh ghép gân chân ngỗng chập