2.3.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên đoàn hệ tiến cứu can thiệp, không nhóm chứng
2.3.2. Đối tượng nghiên cứu
- Bệnh nhân của khoa Chấn thương chỉnh hình – Bệnh viện Chợ Rẫy - Bệnh nhân bị tổn thương DCCS độ III sau 3 tuần.
- Tuổi từ 18 đến ≤60 tuổi. - Đồng ý tham gia nghiên cứu.
- Thời gian theo dõi sau mổ tối thiểu 1 năm.
Tiêu chuẩn loại trừ
- Có tổn thương dây chằng khác kèm theo. - Tổn thương mới dưới 3 tuần.
- Gãy mâm chày hay lồi cầu kèm theo. - Thoái hoá khớp gối.
2.3.3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu
Nghiên cứu được thực hiên từ 10/2016 đến 12/2019.
Nghiên cứu lâm sàng được thực hiện tại Bệnh viện Chợ Rẫy
2.3.4.Cỡ mẫu
Cỡ mẫu được tính theo công thức để ước lượng khoảng tin cậy 1-p của 1 tỉ lệ p với sai số d
P=0.9
n = Z2(1-α/2) x p(1-p)/d2
Với tỉ lệ thành công được báo cáo cáo khoảng 85-93% chúng tôi chọn
Sai số được chọn là 0,1. Ước lượng khoảng tin cậy 95% cho ra Z=1,96 Chúng tôi tính được n = 35 mẫu
2.3.5.Các biến số nghiên cứu
Bảng 2.3 Các chỉ tiêu nghiên cứu trên lâm sàng tái tạo DCCS
Tên biến Định nghĩa, cách thu thập. Loại biến Đơn vị đo
Tuổi Được tính bằng hiệu của năm nhập viện trừ đi năm sinh
Biến liên tục năm
NN chấn
thương
Nguyên nhân chấn thương được xác định bằng cách hỏi bệnh sử từ người bệnh.
Biến danh định
TNGT, thể thao hay tai nạn sinh hoạt TG từ lúc
chấn thương
Thời gian chấn thương được xác định từ thời điểm chấn thương tới thời điểm nhập viện để phẫu thuật
Biến định lượng
tuần
Giới Biến có 2 giá trị nam hoặc nữ Biến nhị giá nam hay nữ Gối Biến có 2 giá trị bên trái hay
bên phải
Biến nhị giá: trái, phải
Thang điểm Lysholm
Thang điểm là tổng điểm các mục với bảng câu hỏi và điểm tương ứng khi hỏi bệnh (phụ lục 5).
Định lượng Điểm
Độ lỏng
mâm chày ra sau
Độ lỏng mâm chày được xác định bằng tương quan khi so sánh mâm chày trong với lồi cầu trong theo phân độ như đã miêu tả trong phần tổng quan.
Biến thứ tự Độ 0 1, 2, 3
chia bình phương chiều cao Thời
ga-rô
gian Được tính từ thời điểm bơm ga- rô đến kết thúc ga-rô
Biến liên tục Phút
Đường kính
gân mác
chập đôi
Sau khi gân mác được chuẩn bị xong, chập đôi gân và đo đường kính bằng dụng cụ đo gân.
Biến liên tục Mm
Chiều dài
gân mác
chập đôi
Sau khi gân mác được chuẩn bị xong, chập đôi gân và đo chiều dài.
Biến liên tục Cm
Tổn thương sụn chêm
Được xác định trong mổ nội soi Biến tính
định Có, không
Biến chứng Xác định bằng theo dõi sau mổ, gồm các biến chứng gần và biến chứng xa.
Biến nhị giá Có, không
Thoái khớp
hoá Xác định tổn thương có thoái hóa trước mổ trong nội soi.
Biến nhị giá Có, không
Giới tầm động
hạn vận
Được đo bằng thước đo góc cỡ lớn.
Biến liên tục Độ theo thước đo góc
Vị trí tổn thương trên phim MRI
Được xác định trên phim MRI, xác định vị trí tăng tín hiệu gây mất tính liên tục của DCCS trên chuỗi xung T2
Biến tự
số thứ Đầu xương chày, đoạn giữa hay đầu xương đùi
2.3.6. Phương pháp, công cụ đo lường, thu thập số liệu lâm sàng
Từ nghiên cứu tiền lâm sàng: giải phẫu, thực nghiệm để nhằm mục tiêu ứng dụng các kết quả cho nghiên cứu lâm sàng.
Nghiên cứu giải phẫu giúp xác định các đặc điểm về kích thước, diện bám với các điểm mốc tương quan để xác định rõ vị trí đặt mảnh ghép ở mâm chày và lồi cầu.
Dựa trên cơ sở nghiên cứu giải phẫu, chúng tôi thực hiện nghiên cứu thực nghiệm để chọn ra phương pháp tái tạo có độ biến thiên di lệch ra sau nhỏ nhất để áp dụng trong nghiên cứu lâm sàng để đánh giá kết quả thực tiễn.
Các công cụ cần thiết cho nghiên cứu:
- Hệ thống máy nội soi khớp, máy bào, máy đốt sóng cao tần tương tự như phẫu thuật thực nghiệm
- Bộ trợ cụ tái tạo dây chằng chéo, thước ngắm DCCS.
- Phương tiện cố định: vòng treo gân và vít chặn tự tiêu với nhiều kích thước khác nhau.
Phương pháp tiến hành:
+ Bước 1: khám bệnh nhân trước mổ
Khám bệnh nhân kỹ lưỡng trước mổ, nếu không có nằm trong nhóm loại trừ thì đưa vào nghiên cứu.
Ghi nhận các chỉ số nhân trắc học như tuổi giới, cân nặng, chiều cao. Đánh giá BMI.
Khám ghi nhận mức độ di lệch mâm chày ra sau, khám thần kinh để loại trừ tổn thương thần kinh nhất là thần kinh mác chung.
Đánh giá thang điểm Lysholm trước mổ.
Đánh giá tổn thương trên MRI: tổn thương sụn chêm, đánh giá tính liên tục của các dây chằng khác, tổn thương DCCS tại vị trí đầu lồi cầu, đoạn giữa hay đầu bám mâm chày.
Giải thích cho BN phương pháp mổ và các biến chứng có thể xảy ra. Sau khi tiến hành vô cảm, khám đánh giá lại bệnh nhân.
Tiến hành đặt Ga-rô đùi sát bẹn chân tổn thương, lúc này chưa bơm Ga-rô. Sát trùng, trải săng vô khuẩn, gắn hệ thống nội soi và các trợ cụ.
Ga-rô khi mọi đã trải săng, hệ thống nội soi đã chuẩn bị xong.
Hình 2.11 Hình ảnh đứt DCCS trên MRI
Mũi tên cho thấy mất liên tục của DCCS
Nguồn: “Tư liệu nghiên cứu lâm sàng, bệnh nhân số 1”
+ Bước 2: Nội soi thám sát.
Nội soi xác định đứt DCCS như dây chằng chéo trước chùng lại, đứt DCCS tại lồi cầu, mất thớ sợi DCCS tại chỗ bám trên lồi cầu hay chỗ bám DCCS trên lồi cầu trong xù lên, các sợi bung ra khỏi bao hoạt mạc của dây chằng. Kiểm tra sụn chêm trong, ngoài ghi nhận tổn thương nếu có.
Rạch da mặt sau ngoài 1/3 dưới cẳng chân, phía sau mắt cá ngoài khoảng 1,5cm, xẻ bao gân mác. Dùng dụng cụ lấy gân để lấy gân mác dài cùng bên.
Hình 2.12 Hình ảnh nội soi khớp gối trái
DCCS đứt tại vị trí bám trên lồi cầu trong Vị trí đứt DCCS (mũi tên nhỏ màu đen) ở gối trái
DCCT chùng lại do mâm chày trượt ra sau(mũi tên lớn màu xanh). “Nguồn: Tư liệu nghiên cứu lâm sàng, bệnh nhân số 1”
Phẫu thuật viên phụ mổ sẽ tiến hành chuẩn bị gân mảnh ghép. Đo kích thước và chiều dài mảnh ghép, mảnh ghép được khâu hai đầu, để đuôi chỉ dài khoảng 15-20 cm.
Sau đó tiến hành các bước tương tự như đã mô tả ở phần phẫu thuật thực nghiệm.
Hình 2.13 Mảnh ghép gân sau khi chuẩn bị
“Nguồn: Tư liệu nghiên cứu lâm sàng, bệnh nhân số 1”
+ Bước 4: Tạo đường hầm mâm chày
Mở 2 cổng nội soi sau: sau trong và sau ngoài, như vậy có 4 cổng để thao tác: 2 cổng trước, 2 cổng sau (hình 2.14).
Vách sau là cấu trúc ở khoang sau của khớp gối chia đôi hai khoang khớp gối khoang trong và khoang ngoài. Là cấu trúc từ bao khớp sau nhập chung lại ở giữa và bám vào mặt sau dây chằng chéo sau. Việc phá vách sau giúp cho PTV quan sát diện bám và thao tác tốt hơn, giảm nguy cơ tổn thương mạch khoeo.
Phá vách sau, bộc lộ diện bám mặt sau mâm chày. Dùng ống soi phải xác định 2 bên vách để phá vách an toàn. Sau khi phá vách cần nong rộng lỗ đủ cho đầu que đốt sóng cao tần đi qua để tiếp tục phá vách bằng đốt sóng cao tần, hạn chế dùng máy bào để giảm nguy cơ tổn thương mạch khoeo. Sử dụng đốt cao tần còn có tác dụng cầm máu để hạn chế chảy máu sau mổ. Bộc lộ diện bám cho tới khi thấy các thớ sợi của DCCS bám vào diện bám. Bảo tồn phần còn lại của dây chằng vào điểm bám (hình 2.15).
Khoan đường hầm chày bằng kim Kirschner bằng thước ngắm, quan sát đầu thước ngắm chặn kim Kirschner để đảm bảo kim không lệch đường đi hay di chuyển ra sau trong quá trình khoan. Ống soi duy trì cổng sau ngoài để kiểm soát đầu kim Kirschner trong suốt quá trình khoan đường hầm mâm chày (hình 2.16).
+ Bước 5: Khoan đường hầm lồi cầu trong tại vị trí tâm bó TN bảo tồn phần dây chằng và hoạt mạc của dây chằng cũ
+ Bước 6: Kéo mảnh ghép và cố định mảnh ghép (hình 2.17).
Gập duỗi gối nhiều chu kì và kéo căng mảnh ghép để đưa mâm chày về lại vị trí bình thường so với lồi cầu, lúc này dấu bậc thang xuất hiện trở lại. Để gối gấp tư thế 900. Duy trì lực căng mảnh ghép và bắt vít chặn ở mâm chày để cố định mảnh ghép. Cố định mảnh ghép trên lồi cầu bằng vòng treo Endobutton
Hình 2.14 Hình ảnh trên nội soi cho thấy vị trí kim tốt để mở cổng sau.
Lồi cầu ngoài: vị trí dấu sao. sụn chêm ngoài phần sau: vị trí mũi tên “Nguồn: Tư liệu nghiên cứu lâm sàng”
Hình 2.15 Vị trí bám của DCCS trên mâm chày (nhìn qua cổng phía sau): mũi tên màu đen. Lôi cầu trong: mũi tên màu xanh.
Nguồn: “Tư liệu nghiên cứu lâm sàng”
Hình 2.16 Ngắm định hướng và khoan Kirschner lên mâm chày
Đặt thước ngắm định hướng và khoan kim Kirschner lên chỗ bám trên mâm chày. Lồi cầu trong: mũi tên
Soi lại khớp từ cửa trước ngoài và cửa sau ngoài, kiểm tra độ căng của mảnh ghép (hình 2.18), kiểm tra xem có cấn DCCT hay không. Khớp được rửa sạch. Đặt dẫn lưu vào cửa trước trong. Khâu da bằng chỉ nilon 3.0, cố định ống dẫn lưu bằng nylon 2.0, băng vết thương từ dưới bàn chân qua khớp gối qua vị trí đặt ga-rô.
Hình 2.17 Bắt vít cố định mảnh ghép vào mâm chày
Nguồn: “Tư liệu nghiên cứu lâm sàng, bệnh nhân số19”
Hình 2.18 Hình ảnh nội soi sau khi DCCS được cố định
Mảnh ghép nằm trong rìa hoạt mạc và phần gốc của DC (mũi tên). “Nguồn: “Tư liệu nghiên cứu lâm sàng, bệnh nhân số15”
Sau đó bệnh nhân được xả ga-rô. Ghi nhận thời gian ga-rô, tổng thời gian mổ. Bệnh nhân được đặt nẹp duỗi gối có lót gạc phía sau khoeo để đỡ mâm chày. Kiểm tra mạch mu chân và chày sau ngay sau khi băng xong vết mổ. Ống dẫn lưu được rút 48h sau mổ.
Ngày hậu phẫu thứ 2 bệnh nhân được hướng dẫn tập VLTL, dặn dò và được xuất viện sau 3-5 ngày. Đeo nẹp khóa gối ở tư thế duỗi.
Tái khám: 2 tuần sau ra viện, 6 tuần sau ra viện, 3 tháng, 6 tháng và 1 năm sau mổ, sau đó mỗi năm và lần khám cuối.
BN được hướng dẫn tập VLTL-PHCN theo từng giai đoạn.
Đánh giá chức năng khớp gối của bệnh nhân theo thang điểm Lysholm từ thời điểm 6 tháng (phụ lục 5). Đánh giá độ lỏng gối theo phân độ.
Chương trình vật lí trị liệu – phục hồi chức năng sau mổ
Chúng tôi thực hiện theo chương trình VLTL và phục hồi chức năng của G. Fanelli đề xuất [33]. Không giống như dây chằng chéo trước, quá trình phục hồi chức năng cho DCCS chậm hơn, tỉ mỉ hơn và cần quá trình bảo vệ mảnh ghép lâu dài hơn.
a) Giai đoạn 0-4 tuần
Mục tiêu:
- Bảo tồn mảnh ghép tối đa - Duy trì trương lực cơ tứ đầu - Duy trì sự trượt của bánh chè - Duy trì duỗi gối thụ động tối đa - Kiểm soát đau và sưng
Chương trình:
- Đi trong nẹp không chống chân
- Khóa gối tư thế duỗi hoàn toàn 24h/ mỗi ngày - Chườm lạnh
- Tập cơ tứ đầu, kích thích điện, tập nâng chân với gối duỗi thẳng - Tập trượt xương bánh chè, tập gập duỗi cổ chân
- Tập căng cơ bụng chân, cơ dép và tập nhẹ cơ chân ngỗng - Tập khép và dạng háng
b) Giai đoạn 2: tuần 4 đến tuần 12
Mục tiêu:
- Tập tăng dần độ gập gối
- Tập chịu lực nhẹ 1 phần để nuôi dưỡng sụn khớp (tuần 6) - Tăng cường sức cơ tứ đầu
- Tránh co rút cơ chân ngỗng
Chương trình:
- Sau mổ 4 tuần, mở khóa nẹp nâng đỡ cho phép gập gối 70 độ 2 -3 lần mỗi ngày để tập thụ động
- Khóa nẹp gối duỗi tối đa khi đi ngủ và chỉ bỏ nẹp khi đi ngủ 6 tuần - Vận động trượt bánh chè
- 6 tuần sau mổ cho đi chịu lực 25% trọng lượng cơ thể và tăng dần mỗi 25% trong 4 tuần tiếp theo
- Chịu lực hoàn toàn ở cuối tuần thứ 10
- Nằm sấp treo chân theo trọng lực để duỗi gối - Tập chuỗi mở gối duỗi 0-60 độ không kháng lực - Tuần 6 sau mổ mở nẹp cho phép co gối 135 độ
- Tập cảm nhận cảm giác sâu, chịu lực đổi chân, tập cân bằng trên tấm KAT, BAPS
- Đạp xe đạp tại chỗ để lấy lại tầm vận động, tập co gối thụ động
- Tập chuỗi đóng 0-60 độ nếu sức cơ tứ đầu 3/5 hoặc mạnh hơn (không có kháng lực).
c) Giai đoạn 3: tháng 4-6 sau mổ
Mục tiêu
- Gia tăng tầm vận động khớp - Duy trì duỗi thụ động
- Tăng sức mạnh gân tứ đầu và gân cơ chân ngỗng - Cải thiện cảm nhận cảm giác sâu
- Cải thiện các chức năng - Cải thiện sự gắng sức
Chương trình:
• Tháng thứ 4
- Tăng dần độ gập gối- tập các bài tập hỗ trợ không co cơ chân ngỗng - Tiếp tục bài tập cảm nhận cảm giác sâu, chịu lực đổi chân, tập cân bằng
trên tấm KAT, BAPS, bạt lò xo căng trên khung.
- Các bài tập chuỗi mở, co cơ tứ đầu chủ động đẳng trường tốc độ cao, hoặc co cơ đẳng trường chịu lực nhẹ.
- Tập các bài tập chuỗi đóng có đối kháng, tránh gập gối quá 70 độ - Bắt đầu tập các bài tập cơ chân ngỗng không có kháng lực
- Tập các bài tập chuỗi đóng có điều kiện – tập máy đi cầu thang, máy trượt tuyết, đi bộ nhanh…
- Tập gia tăng tầm vận động tích cực, xem xét gây mê giải phóng gối nếu gối gập <90 độ cuối tháng thứ 4.
- Chạy bộ trên đường thẳng ở thời điểm cuối tháng thứ 4.
• Tháng thứ 5
- Bắt đầu tập cơ chân ngỗng có kháng lực
- Bắt đầu tập các bài tập căng cơ và gia tăng sức mạnh cơ cường độ thấp - Tăng dần các bài tập sức mạnh chuỗi đóng và các bài tập có điều kiện - Chạy bộ và bắt đầu chạy nhanh
- Tập các bài tập cảm giác cân bằng nâng cao
• Tháng thứ 6
- Tăng cường các bài tập sức mạnh
- Tập luyện tăng sự nhanh nhẹn, nhảy khiêu vũ, chạy hình chữ “Z”, hình số 8…
- Kiểm tra sức cơ và độ nhanh nhẹn của cơ ở thời điểm 6 tháng sau mổ
d) Giai đoạn 4: tháng thứ 7 tới 12 tháng sau mổ
• Chương trình tập:
- Đánh giá sức mạnh của cơ – nhảy 1 chân trên 1 khoảng cách/đơn vị thời gian, chạy…so sánh với chân lành.
- Quay lại hoạt động thể thao nếu đạt được các tiêu chí sau: - Không đau hoặc đau rất ít và không sưng
- Sức cơ và chức năng đạt ≥90% so với bên lành
- Hoàn tất các bài tập quay trở lại hoạt động thể thao đạt yêu cầu - Có mang nẹp DCCS chức năng.