12,2
5,3 5,3
Thời gian từ lúc bị tai nạn đến lúc phẫu thuật
45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 1-4 tuần
5.8 tuần 9-12 tuần 13 - 16 tuần 17-52 tuần >52 tuần
Biểu đồ 3.6 Phân bố thời gian từ lúc chấn thương đến lúc phẫu thuật
• Nhóm bệnh nhân đến bệnh viện để phẫu thuật sau chấn thương từ 17- 52 tuần chiếm tỉ lệ cao nhất (40,3%), nhóm sau chấn thương dưới 4 tuần và 9 – 12 tuần chiếm tỉ lệ ít nhất.
• Trung bình là 17 tuần sau chấn thương.
• Sau chấn thương 4 tuần đến 1 năm chiếm 82,5% các trường hợp.
Chức năng khớp gối trước mổ theo thang điểm Lysholm
Bảng 3.10 Chức năng khớp gối trước mổ theo thang điểm Lysholm
Điểm Lysholm Trước mổ
Nhỏ nhất 17
Lớn nhất 76
Trung bình 52,4
Vị trí tổn thương trên MRI (magnetic resonance imaging)
Trên phim MRI ghi nhận:
- Đa số các trường hợp đứt đoạn giữa với 48 trường hợp (84,2%), - 6 trường hợp đứt tại chỗ bám đầu lồi cầu (10,5%),
- 3 trường hợp đứt tại đầu mâm chày (5,3%).
3.3.2. Phương pháp phẫu thuật
Thời gian theo dõi sau mổ
Bảng 3.11 Thời gian theo dõi bệnh nhân
Thời gian theo dõi Số bệnh nhân Tỉ lệ (%)
12 tháng 5 8,78
12 - 24 tháng 19 33,34
24 - 36 tháng 24 42,1
> 36 tháng 9 15,78
• Thời gian theo dõi ngắn nhất 12 tháng
• Thời gian theo dõi dài nhất 53 tháng
• Trung bình bệnh nhân được theo dõi khoảng 26 + 8 tháng sau mổ Với thời gian này đủ đánh giá sự phục hồi chức năng của khớp sau mổ tái tạo.
Kết quả về mảnh ghép gân mác dài chập đôi
Đường kính gân trung bình trong nghiên cứu 7,61 + 0,44 mm
Đường kính gân dao động từ 7 đến 9 mm, trong đó đa phần từ 7,5 – 8 mm, được minh họa ở biểu đồ 3.7.
Chiều dài trung bình của mảnh ghép chập đôi: 11,8 ± 1,4 cm, khoảng biến thiên 10,4 - 13,2 cm.
Biểu đồ 3.7 Phân bố giá trị đường kính gân
Thời gian ga-rô
Thời gian ga-ro được tính bằng đơn vị phút. Chúng tôi tiến hành đặt ga-rô khi hệ thống nội soi đã sẵn sàng. Ga-rô được xả khi mổ xong đã đặt dẫn lưu, băng khớp gối. Thời gian ga-rô trung bình là 71,4 ± 17 phút. Những trường hợp có tổn thương phối hợp sụn chêm do phải mất thời gian xử trí tổn thương sụn chêm hay khớp gối nhỏ (hố gian lồi cầu nhỏ, khoang sau hẹp) làm cho việc mở cổng khó khăn hơn thì thời gian ga-rô dài hơn.
3.3.3. Kết quả về chức năng sau mổ tái tạo DCCS
Kết quả gần:
• Về biến chứng khác như tụ dịch, nhiễm trùng: trong tất cả các trường hợp không có ca nào bị biến chứng tụ dịch, nhiễm trùng sau mổ.
• Kết quả phục hồi chức năng trong 8 tuần sau mổ: hầu hết bệnh nhân đạt chức năng về tầm vận động (ROM) sau mổ.
• Thang điểm đau trung bình hậu phẫu ngày thứ nhất và ngày thứ hai ở mức trung bình, tất cả BN về mức nhẹ từ ngày thứ 3 trở đi.
Tai biến:
Trong 57 trường hợp chúng tôi không có trường hợp nào tổn thương bó mạch kheo, thần kinh hiển, tĩnh mạch hiển hay thần kinh mác chung sau mổ.
Kết quả xa
Vị trí lấy gân
Vết thương vị trí lấy gân lành tốt, không có trường hợp nào ghi nhận tổn thương nhánh thần kinh cảm giác bì bắp chân.
Một bệnh nhân than phiền đau chỗ sẹo xơ tại vị trí lấy gân sau 6 tháng, BN có cảm giác cộm khó chịu khi gập duỗi cổ chân, BN được điều trị thuốc kháng viêm dạng bôi tại chỗ tại vị trí sẹo lấy gân tới thời điểm 6 tháng sau mổ thì hết triệu chứng.
Độ vững gối
Tất cả bệnh nhân được đánh giá độ lỏng gối ra sau sau tái tạo sau 6 tháng trở đi cho tới lần khám cuối.
Bảng 3.12 Kết quả độ lỏng gối theo tác giả Fanelli [33] trước và sau mổ ở lần khám cuối Mức độ lỏng gối ra sau Mức độ Như bên lành 1 2 3
Trước mổ Như bên lành 0 0 57
100% Sau mổ 18 31,6% 24 42,1% 10 17,5% 5 8,8%
• Sau mổ tỉ lệ tái lỏng lại độ 3 như ban đầu là 8,8%
• Tỉ lệ lỏng gối độ 2 chiếm tỉ lệ khá cao 17,5%
• Gối đạt độ vững bình thường như bên lành và độ 1 chiếm 73,7%
Thang điểm chức năng
Bảng 3.13 Điểm Lysholm trước và sau mổ
Điểm Lysholm Trước mổ (1) 6 tháng sau mổ (2) 12 tháng sau mổ (3) Lần khám cuối (4) Nhỏ nhất 17 61 61 61 Lớn nhất 76 100 100 100 Trung bình 52,4 89,67 89,79 89,80 Độ lệch chuẩn 8,2 8,22 8,18 8,20 Giá trị p1-4 < 0,05 , p1-2 < 0,05 , p2-3 > 0,05 Nhận xét:
- Thang điểm Lysholm khác biệt không có ý nghĩa thống kê ở lần tái khám 6 tháng và 12 tháng
Biểu đồ 3.8 Điểm số Lysholm trước và sau mổ
• Điểm chức năng Lysholm thay đổi cải thiện từ mức xấu trước mổ lên mức tốt sau mổ ở lần khám cuối cùng cho thấy phẫu thuật tái tạo DCCS bằng gân mác dài cải thiện chức năng của khớp gối.
• Mức thay đổi này có ý nghĩa (p < 0,01).
mức 7 mức 6 mức 5 mức 4 mức 3 mức 2 mức 1 0 1,7 3,5 5 10 10,5 12,3 12,3 15 3028,1 25 20 31,6 35
Biểu đồ 3.9 Đánh giá mức độ hoạt động theo thang điểm Tegner
Đa số các trường hợp đạt mức độ hoạt động mức 3 và 4
Mức độ hoạt động trung bình là cải thiện từ mức 3,8 lên mức 6,0
Giới hạn tầm vận động của khớp gối
Tầm vận động gối bị giới hạn trong 8 trường hợp chiếm 14%, tất cả các trường hợp này đều hạn chế gấp gối ở các mức độ khác nhau. 7 bệnh nhân giới hạn trong tầm 5-10 độ, 1 bệnh nhân mất gấp 30 độ.
Không có trường hợp nào bị mất duỗi.
3.4. Mối tương quan giữa các chỉ số nghiên cứu
3.4.1. Tương quan giữa chỉ số khối cơ thể (BMI) và ĐK gân
Bảng 3.14 Tương quan giữa chỉ số khối cơ thể (BMI) và đường kính gân
BMI < 25 > 25
p = 0,181 > 0,05 Đường kính gân 7,6 + 0,5 7,8 + 0,3
Nhận xét
- Theo WHO 1995, chỉ số khối cơ thể từ 25 trở lên được xem là thừa cân. Đường kính gân trung bình ở nhóm này là 7,77 + 0,34 mm
- p = 0,18 > 0,05, độ tin cậy 95%.
- Khác biệt giữa hai nhóm không có ý nghĩa thống kê.
Kết luận: Đường kính gân không phụ thuộc vào chỉ số khối cơ thể.
3.4.2. Tương quan giữa giới tính và đường kính gân
Bảng 3.15 Tương quan giữa giới tính và đường kính gân
Giới tính Nam Nữ
p = 0,024 < 0,05 Đường kính gân 7,7 + 0,4 7,4 + 0,4
Nhận xét
- p = 0,024 < 0,05, độ tin cậy 95%
- Khác biệt giữa hai nhóm có ý nghĩa thống kê
Kết luận: Đường kính gân ở nam lớn hơn so với đường kính gân ở nữ
3.4.3. Tương quan giữa đường kính gân và tổng điểm Lysholm sau mổ
Bảng 3.16 Tương quan giữa đường kính gân và tổng điểm Lysholm sau mổ
Đường kính gân Lysholm sau mổ p
7,0 – < 8,0 mm 88,9 + 9,1
p = 0,336 > 0,05 8,0 – 9,0 mm 91 + 6,6
Nhận xét
- p > 0,05, độ tin cậy 95%.
- Tổng điểm Lysholm sau mổ ở nhóm có đường kính gân lớn hơn lớn hơn nhóm còn lại. Tuy nhiên, khác biệt giữa hai nhóm không có ý nghĩa thống kê.
Kết luận: Tổng điểm thang điểm Lysholm sau mổ không phụ thuộc vào đường kính gân.
3.4.4. Tương quan giữa độ lỏng khớp gối trước và sau mổ
Bảng 3.17 Tương quan giữa độ lỏng khớp gối trước và sau mổ Độ lỏng trung
bình trước mổ
Độ lỏng trung
bình sau mổ p
Nghiệm pháp
ngăn kéo sau 3 1 + 0,9 p = 0,001 << 0,05 Kết quả nghiệm pháp ngăn kéo sau được ghi nhận trong bảng 3.17
Nhận xét:
- Độ lỏng khớp gối sau mổ nhỏ hơn trước mổ. - p = 0,001 << 0,05.
- Kết luận: Độ lỏng khớp gối bệnh nhân sau phẫu thuật tái tạo dây chằng chéo sau được cải thiện nhiều so với trước mổ.
: BÀN LUẬN 4.1. Về đặc điểm giải phẫu dây chằng chéo sau
Mục đích của nghiên cứu giải phẫu là thu nhận những số đo về giải phẫu của DCCS trên người Việt Nam, các số đo tương quan khác đối với diện bám trên lồi cầu và xương chày. Tất cả những kết quả thu được đều nhằm vào việc ứng dụng các số đo này trong việc phẫu thuật tái tạo DCCS, có thể ứng dụng cho kĩ thuật tái tạo 1 bó hay 2 bó. Giải phẫu của DCCS đã được nhiều nghiên cứu ở nước ngoài thực hiện để ứng dụng trong phẫu thuật tái tạo DCCS. Kết quả của phẫu thuật này vẫn còn thấp hơn so với so với dây chằng chéo trước. Hiện nay các tác giả vẫn cho rằng cần hiểu rõ về giải phẫu, cơ sinh học là cơ sở để tái tạo dây chằng về gần nhất với giải phẫu ban đầu, và là nền tảng để quá trình phục hồi chức năng có kết quả lâm sàng tốt hơn.
4.1.1. Dây chằng chéo sau có bao nhiêu bó?
Chúng tôi đồng tình với các tác giả trước đây rằng sự phân chia các bó của DCCS khá khó khăn [31], [54], [70], [107], [33]. Nó không phân chia rõ ràng nhưng chúng ta có thể phân biệt được sự phân chia thành hai bó khi vận động gập duỗi khớp gối. Bó TN lớn hơn, chùng khi duỗi gối và căng khi gập gối. Trong khi bó ST nhỏ hơn, chùng khi gập gối và căng khi duỗi gối. Dựa vào giới hạn các sợi căng chùng trong khi vận động gập duỗi khớp ta phẫu tích phân tách thành 2 bó. Sự phân chia này cũng phù hợp với chức năng từng bó trên nghiên cứu cơ sinh học. Với bó TN căng khi gối gập chống lại sự di lệch ra sau khi gối gập, và bó sau trong căng khi gối duỗi, có vai trò chống lại sự di lệch mâm chày ra sau khi gối duỗi. Trong tất cả các trường hợp chúng tôi phẫu tích được 2 bó như các tác giả khác. Khi phẫu tích vào từ phía sau của khớp gối, chúng tôi cũng nhận thấy một số sợi chạy theo hướng như bó
sau chéo (Posterior oblique bundle: POB) như Inderster [54], Makris [70] mô tả, tuy nhiên số sợi rất ít và rất mỏng, trong nghiên cứu này chúng tôi nhận thấy rằng nó thuộc mặt sau bó sau trong. Việc phân chia thành hai bó như vậy cũng giúp cho thực tế lâm sàng là tái tạo một bó hay tái tạo hai bó.
4.1.2. Kích thước của dây chằng và của từng bó, diện bám trên khớp gối tươi và khớp gối trên xác ướp
4.1.2.1. Kích thước của dây chằng và của từng bó
Của DCCS:
Chiều dài : Trên gối tươi: 32,6 ± 5 mm và của khớp gối trên xác ướp là 28,3 ± 4,5 mm, kết quả trên xác ướp tương tự của Trang Mạnh Khôi (kết quả so sánh khác biệt không có ý nghĩa thống kê) [4]. Như vậy số đo chiều dài của DCCS của chúng tôi và của tác giả Trang Mạnh Khôi ngắn hơn chiều dài của tác giả nước ngoài khoảng 1,6 – 6,6 mm khi so sánh với nghiên cứu của Girgis [21] (Bảng 4.2), Makris [70] (bảng 4.3). Chiều dài DCCS trong nghiên cứu của Makris và Girgis lớn hơn (có ý nghĩa thống kê) so với kết quả trong nghiên cứu của chúng tôi (bảng dưới).
Bảng 4.1 So sánh kích thước DCCS và các bó với tác giả Trang Mạnh Khôi Trang Mạnh Khôi [4] Chúng tôi Hệ số p DCCS Chiều dài 29,87 ± 3,06 28,3 ± 4,5 0,131 > 0,05 Chiều rộng 8,11 ± 0,83 10,8 ± 3,2 0,085 > 0,05 BÓ TN Chiều dài 29,52 ± 3,28 29,14 ± 2,7 0,562 > 0,05 Chiều rộng 5,72 ± 1,13 8,4 ± 2,2 0,003 < 0,05 BÓ ST Chiều dài 28,45 ± 3,77 26,6 ± 4,2 0,235 > 0,05 Chiều rộng 5,84 ± 0,92 6,3 ± 1,4 0,478 > 0,05
Chiều dài trung bình của DCCS từ 28,3 - 32,8 mm. Do vậy khi phẫu thuật tái tạo đoạn mảnh ghép nằm trong khớp phải có chiều dài trong khoảng
28 - 37mm. Trong thực hành lâm sàng, khi lấy mảnh ghép tái tạo DCCS phải tính đến độ dài sao cho phần nằm trong khớp tối thiểu phải 28 mm nếu không mảnh ghép sẽ có nguy cơ bị ngắn gây khó khăn cho việc cố định mảnh ghép.
Chiều rộng: kết quả số đo của chúng tôi tương tự như của T.M. Khôi, khác biệt không có ý nghĩa thống kê như ở bảng trên, trừ chiều rộng của bó TN của chúng tôi có kết quả lớn hơn (p<0,05), tuy nhiên số đo chiều rộng tùy theo hướng đo. Số đo chiều rộng không có ý nghĩa bằng số đo chu vi trong thực tế. Số đo chiều rộng khác với các tác giả Girgis [95], Makris [70]. Như vậy tương tự số đo chiều dài, số đo chiều rộng cũng nhỏ hơn so với các tác giả nước ngoài có ý nghĩa thống kê (bảng 4.2 và bảng 4.3).
Bảng 4.2 So sánh kích thước DCCS với tác giả Girgis
DCCS Girgis [44] Chúng tôi Hệ số p
Xác ướp Chiều dài 38,7 ± 4,9 28,3 ± 4,5 0,001 < 0,05 Chiều rộng 13 ± 1,6 10,8 ± 3,2 0,049 < 0,05 Xác tươi Chiều dài 37,2 ± 2,8 32,6 ± 4,9 0,003 < 0,05 Chiểu rộng 14,1 ± 1,8 10,8 ± 1,8 0,001 < 0,05
Bảng 4.3 So sánh kích thước DCCS với tác giả Makris DCCS Makris [70] Chúng tôi Student-T test Chiều dài 38 ± 2 32,6 ± 4,9 T = 4,72 > 1,701 (df =28) Chiều rộng 14 ± 0,8 10,8 ± 1,8 T = 7,52 > 1,699 (df = 29)
n 24 21 γ = 0,95
Chu vi: Các nghiên cứu trước đây của các tác giả nước ngoài và trong nước của T.M. Khôi không đề cập đến chu vi của dây chằng. Trong nghiên cứu này, chu vi của DCCS trên khớp gối tươi đo được là: 27,2 ± 3,7 mm, trên khớp gối trên xác ướp là: 26,9 ± 5 mm. Chúng tôi cho rằng số đo chu vi có ý
nghĩa hơn so với số đo chiều rộng của dây chằng vì thiết diện của dây chằng ta xem như hình tròn, do đó khi đo chu vi thì ta tính ra được đường kính của dây chằng, từ đó ta có thể chọn lựa mảnh ghép có đường kính tương ứng. Trên phẫu tích dây chằng có một thiết diện ngang không phải là hình tròn, nhưng trên thực tế lâm sàng khi tái tạo chúng ta khoan đường hầm và chuẩn bị mảnh ghép có thiết diện ngang là hình tròn. Chính vì điều này nên chúng tôi đo số đo này để cho ra một số đo ước lượng cho mảnh ghép của DCCS ở đoạn giữa. Khi có số đo chu vi ta tính được đường kính mảnh ghép bằng công thức:
Đường kính mảnh ghép ═ chu vi : 2 x π (π: giá trị pi, giá trị lấy là 3,14).
Với chu vi đo được ta tính được đường kính thiết diện ngang của
DCCS tại đoạn giữa 7 - 10,1 mm. Như vậy để chuẩn bị mảnh ghép cho DCCS ở người Việt Nam số đo đường kính tối thiểu phải là 7mm.
So sánh kích thước dây chằng giữa xác tươi và xác ướp, ta có bảng hệ số p các cặp so sánh (Bảng 4.4)
Bảng 4.4 Hệ số p so sánh kích thước DCCS trên xác tươi và xác ướp
Chiều dài Chu vi
DCCS 0,023 < 0,05 0,935 > 0,05 Bó TN 0,317 > 0,05 0,849 > 0,05 Bó ST 0,008 < 0,05 0,191 > 0,05 Nhận xét:
Chiều dài trung bình DCCS trên khớp gối xác tươi (khớp gối trên chi cắt cụt và trên xác bảo quản lạnh) là 32,6 + 4,9 mm, xác ướp formol là 28,3 + 4,5 mm. P = 0,023 < 0,05. Khác biệt có ý nghĩa thống kê. Chiều dài DCCS trên khớp gối ở xác tươi dài hơn trên xác ướp.
Chiều dài trung bình bó sau trong trên xác tươi là 31,5 + 4,8 mm, xác ướp là 26,6 + 4,2 mm. P = 0,008 < 0,05. Khác biệt có ý nghĩa thống kê. Chiều dài DCCS trên xác tươi dài hơn trên xác ướp.
Chiều dài của bó TN trên xác tươi 30,9 + 5,4 mm, trên nhóm xác ướp là