1.4.1. Nguyên lý và chỉ định.
* Nguyên lý của phương pháp VIA
189) Acid acetic làm kết tủa và căng phồng các tế bào biểu mô bất thường (tế bào có nhân lớn, tăng nhân, chứa nhiều protein), làm đông vón và sạch chất nhầy ở cổ tử cung giúp chúng ta dễ dàng quan sát tổn thương [1, 14].
190) Bình thường khi quan sát, CTC có biểu mô vảy trơn láng màu hồng và biểu mô trụ màu đỏ do sự phản ánh của mô đệm giàu mạch máu bên dưới. Nếu biểu mô bất thường (CIN, ung thư) thì sau bôi acid acetic, dung dịch này sẽ làm đông và kết tủa protein của tế bào biểu mô và cho thấy hình ảnh vùng màu trắng dày, tăng sinh khi quan sát bằng mắt thường [1, 14].
191) Kết quả được gọi là bất thường nếu có vùng bắt mầu trắng có ranh giới rõ, đặc biệt có giá trị nếu vị trí bất thường ở vùng chuyển tiếp. Tuy nhiên biểu mô màu trắng cũng có thể thấy ở một số tổn thương khác như tế bào chuyển sản non, bạch sản, u nhú, viêm nhiễm,... do đó khi đánh giá tổn thương CTC bằng phương pháp VIA cần phân biệt các hình ảnh này. Biểu mô trắng của CIN thường có vị trí giới hạn ở vùng chuyển tiếp, tổn thương ung thư thường lan toàn bộ CTC với tính chất là trắng đục, dày và tăng sinh, có ranh giới rõ với biểu mô bình thường xung quanh, xuất hiện nhanh, biến mất chậm (3-5 phút đối với CIN, 2-3 phút đối với ung thư). Biểu mô trắng do các nguyên nhân lành tính thì không giới hạn ở vùng chuyển tiếp, có thể tìm thấy ở khắp CTC với tính chất là trắng mờ, trắng sáng, thưa, ranh giới không rõ với biểu mô xung quanh và biến mất nhanh trong vòng 1 phút [14].
* Chỉ định 192)
193) VIA được chỉ định cho tất cả các đối tượng thỏa mãn điều kiện: Phụ nữ trong độ tuổi 21 – 70, đã có quan hệ tình dục, ưu tiên cho phụ nữ trong độ tuổi 30- 50 và cổ tử cung quan sát được toàn bộ vùng chuyển tiếp [1].
1.4.2. Kỹ thuật thực hiện phương pháp VIA
* Người thực hiện
194) Y tá, nữ hộ sinh, bác sĩ đã được huấn luyện thực hiện phương pháp VIA và được giám sát hỗ trợ sau huấn luyện [1, 14].
* Chuẩn bị
- Nước, xà phòng rửa tay.
- Nguồn sáng đủ mạnh để quan sát cổ tử cung - Mỏ vịt được sát khuẩn.
- Găng khám phụ khoa.
- Bàn khám phụ khoa có trải săng sạch - Bông
- Dung dịch acetic acid (3 –5%). - Dung dịch Lugol
- Dung dịch chlorine 0,5% để sát khuẩn - Phiếu ghi kết quả
195) 3.2.3. Thực hiện
196) Bước 1. Giải thích về các bước tiến hành và ý nghĩa của các kết quả. Bước 2. Khám phụ khoa bằng mỏ vịt.
197) Bước 3. Điều chỉnh nguồn sáng để đảm bảo quan sát tốt cổ tử cung. 198) Bước 4. Sử dụng bông để chùi sạch khí hư, máu hoặc chất nhầy trên bề mặt cổ tử cung.
199) Bước 5. Xác định vùng chuyển tiếp và các vùng phụ cận.
200) Bước 6. Bôi dung dịch acid acetic lên bề mặt cổ tử cung; chờ khoảng 60 giây (tối đa 2 phút) để có thể xuất hiện thay đổi màu sắc. Quan sát mọi thay đổi xuất hiện trên cổ tử cung, đặc biệt chú ý đến các bất thường nằm cạnh vùng chuyển tiếp.
201) Bước 7. Quan sát kỹ vùng chuyển tiếp, đảm bảo quan sát được toàn bộ 100% vùng chuyển tiếp. Ghi nhận đặc điểm dễ chảy máu, phát hiện các mảng có màu trắng gờ lên hoặc dày rõ. Trong quá trình quan sát cần chùi sạch máu hoặc khí hư xuất hiện trên bề mặt cổ tử cung.
202) Bước 8. Dùng một cục bông chùi sạch dung dịch acid còn sót lại khỏi bề mặt cổ tử cung và âm đạo.
203) Bước 9. Nhẹ nhàng lấy mỏ vịt ra.
204) Bước 10. Ghi chép các quan sát và kết quả của phương pháp. Vẽ sơ đồ các hình ảnh bất thường phát hiện được.
a.Cổ tử cung bình thường, không thấy
mảng trắng bắt màu acetic tại vùng chuyển tiếp.
b. Có polyp cổ tử cung nhưng không xuất hiện mảng trắng bắt màu acetic.
c. Các nang naboth
205) Bước 11. Trao đổi với bệnh nhân về kết quả sàng lọc. Nếu kết quả âm tính, khuyên bệnh nhân tái khám sau 2 - 3 năm. Nếu kết quả dương tính hoặc nghi ngờ ung thư cần hướng dẫn bệnh nhân về các bước xử trí tiếp theo. Trường hợp bệnh nhân cần chuyển lên tuyến trên, hẹn lịch chuyển cụ thể trong thời hạn sớm nhất và cung cấp đầy đủ các giấy tờ cần thiết.
206) Lưu ý: Phương pháp VIA không được nên sử dụng đối với phụ nữ sau mãn kinh, do vùng chuyển tiếp đã đi lên ống cổ tử cung do đó không quan sát được.
1.4.3. Hình ảnh quan sát cổ tử cung bằng phương pháp VIA.
207) Kết quả quan sát cổ tử cung bằng mắt thường có bôi acid acetic (VIA) đã được các tác giả đưa ra bằng các hình ảnh cụ thể như sau [1, 29, 92]:
* Các hình ảnh âm tính
d. Sau bôi acid acetic, tế bào biểu mô trụ ở
vùng môi trước có hình ảnh giống như hình chùm nho.
e. Hình ảnh sáng bóng, hồng trắng, mây trắng, màu xanhh trắng loang lổ mờ nhạt hoặc có tổn thương nghi ngờ nhưng ranh giới không xác định
f. Mảng trắng góc cạnh, không đều ở xa vùng ranh giới biểu mô vảy và trụ.
g. Hình ảnh mảng trắng mờ hoặc khó xác định sau bôi acid acetic tại ranh giới biểu mô vảy và trụ
g. Ranh giới biểu mô vảy và trụ được quan sát rõ sau khi bôi acid acetic
209)
h. Các mảng trắng phân tán không đều, không liên tục, không xác định rõ ranh giới.
(Hình ảnh cổ tử cung viêm, loét, hoại tử và có dịch rỉ viêm, các tổn thương lan tỏa, ranh giới khó xác định với phần biểu mô)
Mảng trắng acetic xác định rõ ràng, màu trắng đục, ranh giới phân bố không đều ở vùng tiếp giáp giữa biểu mô vảy và biểu mô trụ, kéo dài vào trong ống cổ tử cung.
Mảng trắng acetic xác định rõ ràng, màu trắng đục, chảy máu khi chạm vào, ở vùng môi trước tiếp giáp giữa biểu mô vảy và biểu mô trụ, có thể dễ dàng nhìn thấy. Mảng trắng acetic rõ, bờ đều ở vùng ranh giới tiếp giáp giữa biểu mô vảy và biểu mô trụ.
211)
212)
* Các hình ảnh dương tính
- Các mảng trắng sau bôi acid acetic bất thường, ranh giới rõ ràng, dày đặc (mờ đục, xỉn hoặc như mảng sò trắng), bờ đều hoặc không đều, gần hoặc tiếp giáp với ranh giới giữa biểu mô vảy và trụ ở vùng chuyển tiếp hoặc dịch ra phía ngoài nếu ranh giới không quan sát được.
d. Mảng trắng acetic rõ, bờ đều ở vùng ranh giới
tiếp giáp giữa biểu mô vảy và biểu mô trụ, lan rộng ra môi trước và lan vào trong ống cổ tử cung
e. Mảng trắng acetic lan rộng.
f, Mảng trắng acetic ở khu vực biểu mô trụ ở môi trước và môi sau
g, Mảng trắng acetic lan tỏa bốn phía và mở rộng vào ống cổ tử cung.
a, Mảng trắng acetic mờ đục, dày đặc, bờ không đều, bề mặt chảy máu, các tổn thương mở rộng vào trong ống cổ tử cung 214)
215)
* Nghi ngờ ung thư xâm lấn
217)
218)
1.4.4. Thái độ xử trí sau sàng lọc bằng phương pháp VIA
219) Các tác giả đã đưa ra các khuyến cáo về hướng xử trí sau khi thực hiện sàng lọc ung thư cổ tử cung bằng phương pháp VIA như sau [1, 14]:
220) Bảng 1. 4: VIA và thái độ xử trí được khuyến cáo tại tuyến y tế cơ sở.
221) 222) 223) Phâ n loại 224) Biểu hiện 225) Xử trí 226) VIA
(-) 227) Biểu mô trơn láng, màu
hồng, đồng dạng và không có hình ảnh đặc biệt; lộ tuyến đơn thuần, polyp, viêm cổ tử cung, 228) nang Naboth.
229) Hẹn khám lại để làm VIA sau 2-3 năm
230)
231) VIA (+)
232) Các mảng màu trắng dày, nổi hẳn lên hoặc biểu mô trắng với acid acetic, nằm gần ranh giới biểu mô lát - trụ.
233) Tuyến Xã: Chuyển tuyến Huyện Tuyến Huyện trở lên: khẳng định thương tổn bằng phương pháp VIA hoặc tế bào học -soi cổ tử cung - sinh thiết, điều trị bằng áp
234) lạnh, LEEP hoặc khoét chóp 235) VIA (+), 236) nghi ngờ ung