3. Bệnh liên quan
3.3.2. Nguyên nhân: (Starr & Raines, 2011)
Có rất nhiều nguyên nhân gây ra xơ gan, nhưng điểm chung là chúng đều khiến các tế bào gan bị tổn thương lâu dài, dẫn tới xơ hóa và không thể phục hồi.
Trong đó, các nguyên nhân gây xơ gan sau là phổ biến hơn cả: - Biến chứng của viêm gan:
Viêm gan virus mãn tính hiện đang chiếm tỷ lệ cao nhất về nguyên nhân gây xơ gan tại Việt Nam. Đặc biệt, viêm gan B và C có thể tiến triển thành xơ gan và ung thư gan. Hiện tại, tỷ lệ người mắc viêm gan B và C ở Việt Nam rất cao với khoảng 10 triệu trường hợp mắc viêm gan B và 1 triệu trường hợp mắc viêm gan C.
- Do lạm dụng rượu bia:
Lạm dụng rượu là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây xơ gan. Với văn hóa sử dụng rượu phổ biến ở Việt Nam, trước đây rượu bia là nguyên nhân phổ biến nhất gây xơ gan được phát hiện. Khi được đưa vào cơ thể, rượu sẽ làm tổn hại các tế bào gan một cách từ từ. Ban đầu, rượu có thể gây ra tình trạng gan nhiễm mỡ, sau đó là viêm gan mạn tính và cuối cùng là xơ gan.
- Bên cạnh đó còn nhiều những nguyên nhân khác như:
• Viêm gan nhiễm mỡ không do rượu: Là dạng viêm gan liên quan đến thừa cân, béo phì, gan nhiễm mỡ và tiểu đường type 2.
• Viêm gan tự miễn: Là một tình trạng mà hệ thống miễn dịch của cơ thể quay sang tấn công các mô gan khỏe mạnh, khiến gan bị tổn thương.
• Lạm dụng thuốc, bao gồm cả thuốc kê đơn và thuốc không kê đơn (acetaminophen, thuốc kháng sinh và một số loại thuốc chống trầm cảm) có thể dẫn đến xơ gan.
• Xơ gan do ký sinh trùng: Amíp, ký sinh trùng sốt rét và sán lá gan là những loại ký sinh trùng thường gặp nhất gây nên các tổn thương tế bào gan và dẫn đến xơ gan.
• Một số các tình trạng bệnh di truyền: Bệnh Wilson, thiếu alpha-1 antitrypsin, hemochromatosis, hội chứng Alagille, các bệnh về dự trữ glycogen… có thể gây xơ gan.
• Xơ gan do các bệnh làm tổn thương hoặc tắc nghẽn ống dẫn mật trong gan: Viêm đường mật, tắc ống mật, ung thư đường mật….
• Xơ gan do ứ đọng máu kéo dài: Bệnh suy tim, viêm tắc tĩnh mạch. 3.3.3. Các mức độ xơ hóa gan: (Nguồn: Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec) - Theo phân loại Metavir của giải phẫu bệnh, các giai đoạn xơ hóa gan bao gồm:
o F0 (không có xơ hóa)
o F1 (xơ hóa khoảng cửa)
o F2 (xơ hóa khoảng cửa với vài cầu nối)
o F3 (xơ hóa bắt cầu)
o F4 (xơ gan). - Có 4 mức độ xơ hóa gan:
o Không xơ hóa hay xơ hóa nhẹ khi bệnh nhân ở giai đoạn: F0, F1
o Xơ hóa đáng kể khi: ≥ F2 (F2 đến F4)
o Xơ hóa nặng khi: ≥ F3 (F3 đến F4)
o Xơ gan (F4).
Tuy đây là bệnh khó chữa khỏi hẳn nhưng nếu được phát hiện sớm và điều trị kịp thời thì có thể cải thiện được các triệu chứng bệnh và phòng ngừa biến chứng nguy hiểm có thể xảy ra. Việc xác định mức độ xơ hóa gan có các vai trò chính như xác định mức độ tổn thương gan để điều trị; thiết lập chế độ theo dõi đặc biệt, xác định thời gian tối ưu để tầm soát biến chứng và đánh giá tiến triển hay thoái triển xơ gan trong quá trình điều trị.
Ngoài các dấu hiệu đi kèm trong bệnh, hai biểu hiện chính trong xơ gan là: suy tế bào gan và tăng áp lực tĩnh mạch cửa. Điều trị và tiên lượng phụ thuốc vào hai yếu tố này trong cơ thể.
- Lâm sàng:
o Mệt mỏi, sụt cân, chán ăn, rối loạn tiêu hóa, đau bụng.
o Sốt, vàng da, nổi mẩn, thay đổi sắc tố da. Ngón tay dùi trống, móng tay trắng, loàng bàn tay son. Sao mạch, vú to, teo tinh hoàn ở đàn ông, phù chân, cổ chướng, gan lách to, rối loạn tâm thần, run cơ, …
o Xuất huyết mũi, răng, da, đường tiêu hóa. Giảm ham muốn tình dục.
o Tiền sử: vàng da, viêm gan, có dùng thuốc ảnh hưởng đến gan, truyền máu, uống rượu, trong gia đình có người bị bệnh gan, ….
- Xét nghiệm máu:
o Giảm hemoglobin, hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu và thời gian đông máu kéo dài.
o Tăng bilirubin, men transaminase, phosphate kiềm, giảm albumin.
o Thay đổi điện giải đồ.
o Tăng AFP.
o Hiện diện các marker viêm gan.
o Các kháng thể tự miễn.
3.3.5. Biến chứng: (Rahimi & Rockey, 2012)
Xơ gan có thể dẫn đến nhiều biến chứng nguy hiểm, bao gồm:
- Tăng áp tĩnh mạch cửa: Tĩnh mạch cửa là những tĩnh mạch có nhiệm vụ vận chuyển máu từ các cơ quan nội tạng (dạ dày, ruột non, ruột già, tụy, lách) đến gan. Xơ gan có thể làm tăng huyết áp ở tĩnh mạch cửa, gây xuất huyết tiêu hóa và dẫn tới tử vong ở người.
- Cổ trướng, phù nề: Tăng áp tĩnh mạch cửa và giảm đạm trong máu có thể gây tích tụ chất lỏng ở chân (phù nề) và ở bụng (cổ trướng). Sử dụng thuốc và áp dụng chế độ ăn ít muối có thể giúp cải thiện tình trạng này.
- Nhiễm trùng: Người bệnh xơ gan thường gặp khó khăn trong việc chống lại nhiễm trùng. Cổ trướng kéo dài có thể dẫn đến viêm phúc mạc tiên phát do vi khuẩn. Đây là một bệnh nhiễm trùng nghiêm trọng với các biểu hiện sốt, đau tức bụng, tiêu
lỏng, nôn ói… Khi có các biểu hiện trên, người bệnh cần đến bệnh viện để thăm khám càng sớm càng tốt.
- Hội chứng gan – thận (HRS): Bệnh nhân xơ gan cổ trướng có thể xuất hiện tình trạng suy thận chức năng với các biểu hiện mệt mỏi, buồn nôn, nôn, lách to, teo cơ, run giật cơ, dấu sao mạch trên ngực và thiểu niệu. Nếu không được can thiệp kịp thời, tình trạng này có thể dẫn tới tử vong.
- Hội chứng gan – phổi (HPS): Biến chứng nguy hiểm này sự kết hợp của bệnh gan, giãn mạch máu trong phổi và những bất thường trong trao đổi khí. Triệu chứng điển hình của tình trạng này là khó thở và thiếu oxy, nặng hơn khi người bệnh xơ gan ở tư thế đứng thẳng. Hội chứng gan – phổi làm tăng nguy cơ tử vong.
- Vấn đề xương khớp: Một số người bị xơ gan bị mất sức mạnh của xương và có nguy cơ gãy xương cao hơn.
- Ung thư gan: Xơ gan là yếu tố hàng đầu làm tăng nguy cơ ung thư gan. Thống kê của Globocan 2020 về số ca ung thư tại Việt Nam cho thấy ung thư gan đang đứng ở vị trí đầu tiên cả về số ca mắc mới và tử vong. Nguy hiểm hơn, căn bệnh này không biểu hiện triệu chứng ở giai đoạn đầu. Đa số người bệnh chỉ phát hiện tình cờ khi đi khám sức khỏe định kỳ hoặc siêu âm ổ bụng.
3.3.6. Điều trị: (Nguồn: Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec)
Phương pháp điều trị xơ gan phụ thuộc vào nguyên nhân và mức độ tổn thương gan của người bệnh. Mục tiêu của điều trị là làm chậm sự tiến triển của mô sẹo trong gan, kiểm soát các triệu chứng và ngăn ngừa hoặc điều trị các biến chứng của bệnh.
- Điều trị nguyên nhân cơ bản gây xơ gan:
Trong giai đoạn đầu, điều trị nguyên nhân cơ bản có thể giảm thiểu thiệt hại cho gan. Một số phương pháp điều trị bao gồm:
o Sử dụng thuốc để kiểm soát viêm gan siêu vi: Thuốc điều trị viêm gan B hoặc C có thể hạn chế tổn thương tế bào gan do các tình trạng này gây ra.
o Cai rượu: Người bị xơ gan tuyệt đối không được sử dụng rượu. Những người bị xơ gan do lạm dụng rượu cần phải cai rượu. Bác sĩ có thể cố vấn hoặc giới thiệu một chương trình điều trị nghiện rượu cho người bệnh.
o Giảm cân: Những người bị xơ gan do viêm gan nhiễm mỡ không do rượu cần giảm cân và kiểm soát lượng đường trong máu.
o Sử dụng thuốc kiểm soát các nguyên nhân và triệu chứng khác của xơ gan: Một số loại xơ gan, chẳng hạn như xơ gan ứ mật nguyên phát, đáp ứng tốt với thuốc điều trị. Bên cạnh đó, bác sĩ cũng có thể cho người bệnh sử dụng một số loại thuốc để làm giảm triệu chứng xơ gan.
- Điều trị các biến chứng của xơ gan:
Trường hợp xơ gan đã phát triển các biến chứng, bác sĩ sẽ chỉ định các phương pháp điều trị cụ thể tùy vào loại biến chứng và mức độ nghiêm trọng của chúng.
o Cổ trướng và phù: Chế độ ăn ít muối (natri) và sử dụng các loại thuốc có tác dụng lợi tiểu, truyền albumin… có thể giúp kiểm soát tình trạng này. Trong trường hợp nặng, người bệnh có thể cần thực hiện các thủ thuật để dẫn lưu dịch ổ bụng hoặc giảm áp lực tĩnh mạch cửa bằng kỹ thuật thông nối tĩnh mạch cửa của gan và tĩnh mạch chủ trên.
o Tăng áp tĩnh mạch cửa: Một số loại thuốc huyết áp nhất định có thể kiểm soát tình trạng tăng áp tĩnh mạch cửa và ngăn ngừa xuất huyết tiêu hóa. Bác sĩ cũng có thể yêu cầu người bệnh nội soi đường tiêu hóa trên định kỳ xác định các tĩnh mạch giãn ở thực quản hoặc dạ dày để có phương án xử lý thích hợp như thắt tĩnh mạch thực quản giãn.
o Nhiễm trùng: Người bệnh có thể được cho dùng thuốc kháng sinh hoặc chỉ định các phương pháp điều trị nhiễm trùng khác. Ngoài ra, người bệnh nên tiêm phòng cúm, viêm phổi và viêm gan siêu vi A và B.
o Bệnh não gan: Một số loại thuốc kê đơn có tác dụng giảm tình trạng tích tụ chất độc trong máu do chức năng gan kém.
o Phòng ngừa ung thư gan: Bác sĩ có thể sẽ đề nghị người bệnh xét nghiệm máu định kỳ và khám siêu âm để tìm các dấu hiệu của ung thư gan.
- Phẫu thuật ghép gan:
Trong những trường hợp xơ gan tiến triển khiến gan mất khả năng hoạt động, ghép gan là lựa chọn điều trị duy nhất của người bệnh. Đây là việc thay thế lá gan hư hỏng của người bệnh bằng gan khỏe mạnh của người hiến tặng.
3.3.7. Can thiệp dinh dưỡng:
Đánh giá tình trạng dinh dưỡng: (Kỷ, 2020)
Đánh giá dinh dưỡng phải được thực hiện để xác định mức độ và nguyên nhân suy dinh dưỡng ở bệnh nhân mắc bệnh gan. Tuy nhiên, nhiều dấu hiệu truyền thống về
tình trạng dinh dưỡng bị ảnh hưởng bởi bệnh gan và di chứng của nó, khiến việc đánh giá truyền thống trở nên khó khăn, cụ thể:
- Trọng lượng cơ thể bị ảnh hưởng bởi phù, cổ trướng và lợi tiểu.
- Đo lường nhân trắc học (độ nhạy, độ đặc hiệu và độ tin cậy đáng ngờ; nhiều nguồn lỗi và các số liệu đo chưa phản ánh tổng lượng mỡ trong cơ thể chính xác).
Để khắc phục những khó khăn nêu trên, Đánh giá dinh dưỡng trong ESLD sẽ bằng cách:
- Theo dõi nối tiếp trọng lượng cơ thể và nhân trắc học. - Ăn kiêng.
- Đánh giá toàn cầu chủ quan (SGA): đưa ra một viễn cảnh rộng lớn, nhưng nó không nhạy cảm với những thay đổi về tình trạng dinh dưỡng.
- Các xét nghiệm trong phòng thí nghiệm về sự thiếu hụt dinh dưỡng như vitamin, magiê, sắt và những chất dinh dưỡng khác.
Nhu cầu dinh dưỡng cho bệnh nhân xơ gan:
- Mục tiêu điều trị: Nhằm làm giảm tỉ lệ suy dinh dưỡng ở người mắc bệnh xơ gan, cung cấp đủ chất đạm và các nguyên tố vi lượng cần thiết. (Plauth, 2019)
- Nguyên tắc dinh dưỡng: (PGS. TS. Lê Thị Hương, 2016)
Mục đích: Nhằm nương nhẹ chức năng gan và tham gia vào việc phục hồi gan, thu nhỏ khả năng tổn thương thêm cho gan.
a. Năng lượng:
- Nhu cầu năng lượng cho bệnh nhân mắc ESLD và không có cổ trướng là khoảng 120% đến 140% của REE. Và yêu cầu tăng lên 150% đến 175% chi tiêu năng lượng nghỉ ngơi (REE) nếu có cổ trướng, nhiễm trùng và kém hấp thu.
- Điều này tương đương với khoảng 25 đến 35 Kcal mỗi kg trọng lượng cơ thể, mặc dù nhu cầu có thể thấp tới 20 Kcal mỗi kg đối với bệnh nhân béo phì và cao tới 40 Kcal mỗi kg đối với bệnh nhân thiếu cân. Ước tính trọng lượng cơ thể khô hoặc trọng lượng lý tưởng nên được sử dụng trong các tính toán để ngăn ngừa cho ăn quá mức.
b. Carbohydrate:
Suy gan làm giảm sản xuất glucose và sử dụng glucose từ thực phẩm. Tỷ lệ gluconeogenesis giảm, với sự ưu tiên cho lipid và axit amin cho năng lượng.
- Lipolysis được tăng lên với sự huy động tích cực của tiền gửi lipid, nhưng khả năng lưu trữ lipid ngoại sinh không bị suy giảm.
- Trung bình 30% lượng calo là chất béo là đủ, nhưng chất béo bổ sung có thể được cung cấp dưới dạng nguồn calo tập trung cho những người cần thêm calo.
d. Protein:
- Xơ gan là một bệnh dị hóa với sự gia tăng: phân hủy protein, tổng hợp không đầy đủ, tình trạng suy kiệt và lãng phí cơ bắp.
- Viêm gan hoặc xơ gan không biến chứng có hoặc không có bệnh não, nhu cầu protein dao động từ 1 đến 1,5 g / kg cân nặng lý tưởng mỗi ngày.
- Trong bệnh mất bù (nhiễm trùng huyết, nhiễm trùng, xuất huyết tiêu hóa hoặc cổ trướng nặng), nên cung cấp ít nhất 1,5 g protein mỗi kg mỗi ngày.
e. Vitamin và khoáng chất:
- Bổ sung vitamin và khoáng chất là cần thiết ở tất cả các bệnh nhân mắc ESLD vì vai trò mật thiết của gan trong việc vận chuyển, lưu trữ và chuyển hóa chất dinh dưỡng, bên cạnh tác dụng phụ của thuốc.
- Folate, vitamin K, Vitamin B12 cyanocobalamin, pyridoxine (B6), thiamine, niacin (B3), Vitamin A, Vitamin D. Canxi, cũng như magiê và kẽm, bệnh nhân nên bổ sung các khoáng chất này ít nhất ở mức độ DRI.
Các loại thực phẩm nên dùng và hạn chế dùng (PGS. TS. Lê Thị Hương, 2016)
a. Thực phẩm nên dùng:
- Nên uống khoảng 1 – 1.5 lít nước mỗi ngày. - Nên ăn nhiều rau xanh và các loại hoa quả tươi.
b. Thực phẩm hạn chế dùng:
- Bệnh nhân bị cổ chướng phải hạn chế muối, nước mắm và các thức ăn mặn. - Hạn chế mỡ động vật, thay bằng dầu và bơ thực vật.
- Người bị xơ gan có nhu cầu chất đạm như người bình thường, tuy nhiên, khi bệnh nhân xơ gan bị hôn mê thì phải ngừng hoàn toàn chất đạm ngay vì nếu vẫn bổ sung chất đạm cho người bệnh thì sẽ gây nguy hiểm cho người bệnh.
- Không uống rượu, bia và các chất có cồn bởi vì nếu uống rượu sẽ làm biến chứng như giãn tĩnh mạch thực quản xảy ra, gây nguy hiểm cho người bệnh khi xảy ra hiện tượng nôn ra máu.
- Tránh những thực phẩm nhiều sắt như thịt đỏ, gan, huyết, …. 3.4. Sỏi mật
3.4.1. Tổng quan: (Lammert et al., 2016)
Tuy ít được nhắc đến như sỏi thận, song sỏi mật cũng có mức độ nguy hiểm không kém khi các biến chứng nặng xảy ra trong cơ thể sau một thời gian. Sỏi mật là một trong các bệnh lý về túi mật thường gặp nhất ở các nước nhiệt đới, đặc biệt tại Việt Nam có tỉ lệ mắc bệnh khá cao. Và sỏi mật cũng là một trong các bệnh về đường tiêu hóa, xảy ra khi có sự xuất hiện của sỏi cholesterol, sỏi sắc tố mật hoặc sỏi hỗn hợp trong túi mật và hệ thống đường dẫn mật trong gan, ống mật chủ. Điều đáng nói là sỏi túi mật, sỏi trong gan không bộc lộ triệu chứng rõ ràng dẫn đến sự chủ quan trong việc thăm khám và điều trị của mọi người.
Sỏi mật là các tinh thể rắn được hình thành bên trong túi mật hoặc ống mật do tình trạng bão hòa quá mức của một trong ba thành phần của dịch mật, bao gồm cholesterol, sắc tố mật (bilirubin) và muối canxi. Sỏi có thể có kích thước từ nhỏ như hạt cát cho đến to hơn quả bóng bàn. Và người bệnh có khi chỉ có một viên sỏi mật nhưng có khả năng có nhiều viên sỏi cùng lúc. Tuy đây là bệnh lý lành tính nhưng nếu không được phát hiện và điều trị kịp thời, sỏi mật sẽ gây ra tình trạng tắc mật (có thể tắc ở túi mật hoặc hệ thống đường mật trong và ngoài gan), dẫn đến nhiều biến chứng