3. Bệnh liên quan
3.3.7. Can thiệp dinh dưỡng:
Đánh giá tình trạng dinh dưỡng: (Kỷ, 2020)
Đánh giá dinh dưỡng phải được thực hiện để xác định mức độ và nguyên nhân suy dinh dưỡng ở bệnh nhân mắc bệnh gan. Tuy nhiên, nhiều dấu hiệu truyền thống về
tình trạng dinh dưỡng bị ảnh hưởng bởi bệnh gan và di chứng của nó, khiến việc đánh giá truyền thống trở nên khó khăn, cụ thể:
- Trọng lượng cơ thể bị ảnh hưởng bởi phù, cổ trướng và lợi tiểu.
- Đo lường nhân trắc học (độ nhạy, độ đặc hiệu và độ tin cậy đáng ngờ; nhiều nguồn lỗi và các số liệu đo chưa phản ánh tổng lượng mỡ trong cơ thể chính xác).
Để khắc phục những khó khăn nêu trên, Đánh giá dinh dưỡng trong ESLD sẽ bằng cách:
- Theo dõi nối tiếp trọng lượng cơ thể và nhân trắc học. - Ăn kiêng.
- Đánh giá toàn cầu chủ quan (SGA): đưa ra một viễn cảnh rộng lớn, nhưng nó không nhạy cảm với những thay đổi về tình trạng dinh dưỡng.
- Các xét nghiệm trong phòng thí nghiệm về sự thiếu hụt dinh dưỡng như vitamin, magiê, sắt và những chất dinh dưỡng khác.
Nhu cầu dinh dưỡng cho bệnh nhân xơ gan:
- Mục tiêu điều trị: Nhằm làm giảm tỉ lệ suy dinh dưỡng ở người mắc bệnh xơ gan, cung cấp đủ chất đạm và các nguyên tố vi lượng cần thiết. (Plauth, 2019)
- Nguyên tắc dinh dưỡng: (PGS. TS. Lê Thị Hương, 2016)
Mục đích: Nhằm nương nhẹ chức năng gan và tham gia vào việc phục hồi gan, thu nhỏ khả năng tổn thương thêm cho gan.
a. Năng lượng:
- Nhu cầu năng lượng cho bệnh nhân mắc ESLD và không có cổ trướng là khoảng 120% đến 140% của REE. Và yêu cầu tăng lên 150% đến 175% chi tiêu năng lượng nghỉ ngơi (REE) nếu có cổ trướng, nhiễm trùng và kém hấp thu.
- Điều này tương đương với khoảng 25 đến 35 Kcal mỗi kg trọng lượng cơ thể, mặc dù nhu cầu có thể thấp tới 20 Kcal mỗi kg đối với bệnh nhân béo phì và cao tới 40 Kcal mỗi kg đối với bệnh nhân thiếu cân. Ước tính trọng lượng cơ thể khô hoặc trọng lượng lý tưởng nên được sử dụng trong các tính toán để ngăn ngừa cho ăn quá mức.
b. Carbohydrate:
Suy gan làm giảm sản xuất glucose và sử dụng glucose từ thực phẩm. Tỷ lệ gluconeogenesis giảm, với sự ưu tiên cho lipid và axit amin cho năng lượng.
- Lipolysis được tăng lên với sự huy động tích cực của tiền gửi lipid, nhưng khả năng lưu trữ lipid ngoại sinh không bị suy giảm.
- Trung bình 30% lượng calo là chất béo là đủ, nhưng chất béo bổ sung có thể được cung cấp dưới dạng nguồn calo tập trung cho những người cần thêm calo.
d. Protein:
- Xơ gan là một bệnh dị hóa với sự gia tăng: phân hủy protein, tổng hợp không đầy đủ, tình trạng suy kiệt và lãng phí cơ bắp.
- Viêm gan hoặc xơ gan không biến chứng có hoặc không có bệnh não, nhu cầu protein dao động từ 1 đến 1,5 g / kg cân nặng lý tưởng mỗi ngày.
- Trong bệnh mất bù (nhiễm trùng huyết, nhiễm trùng, xuất huyết tiêu hóa hoặc cổ trướng nặng), nên cung cấp ít nhất 1,5 g protein mỗi kg mỗi ngày.
e. Vitamin và khoáng chất:
- Bổ sung vitamin và khoáng chất là cần thiết ở tất cả các bệnh nhân mắc ESLD vì vai trò mật thiết của gan trong việc vận chuyển, lưu trữ và chuyển hóa chất dinh dưỡng, bên cạnh tác dụng phụ của thuốc.
- Folate, vitamin K, Vitamin B12 cyanocobalamin, pyridoxine (B6), thiamine, niacin (B3), Vitamin A, Vitamin D. Canxi, cũng như magiê và kẽm, bệnh nhân nên bổ sung các khoáng chất này ít nhất ở mức độ DRI.
Các loại thực phẩm nên dùng và hạn chế dùng (PGS. TS. Lê Thị Hương, 2016)
a. Thực phẩm nên dùng:
- Nên uống khoảng 1 – 1.5 lít nước mỗi ngày. - Nên ăn nhiều rau xanh và các loại hoa quả tươi.
b. Thực phẩm hạn chế dùng:
- Bệnh nhân bị cổ chướng phải hạn chế muối, nước mắm và các thức ăn mặn. - Hạn chế mỡ động vật, thay bằng dầu và bơ thực vật.
- Người bị xơ gan có nhu cầu chất đạm như người bình thường, tuy nhiên, khi bệnh nhân xơ gan bị hôn mê thì phải ngừng hoàn toàn chất đạm ngay vì nếu vẫn bổ sung chất đạm cho người bệnh thì sẽ gây nguy hiểm cho người bệnh.
- Không uống rượu, bia và các chất có cồn bởi vì nếu uống rượu sẽ làm biến chứng như giãn tĩnh mạch thực quản xảy ra, gây nguy hiểm cho người bệnh khi xảy ra hiện tượng nôn ra máu.
- Tránh những thực phẩm nhiều sắt như thịt đỏ, gan, huyết, …. 3.4. Sỏi mật
3.4.1. Tổng quan: (Lammert et al., 2016)
Tuy ít được nhắc đến như sỏi thận, song sỏi mật cũng có mức độ nguy hiểm không kém khi các biến chứng nặng xảy ra trong cơ thể sau một thời gian. Sỏi mật là một trong các bệnh lý về túi mật thường gặp nhất ở các nước nhiệt đới, đặc biệt tại Việt Nam có tỉ lệ mắc bệnh khá cao. Và sỏi mật cũng là một trong các bệnh về đường tiêu hóa, xảy ra khi có sự xuất hiện của sỏi cholesterol, sỏi sắc tố mật hoặc sỏi hỗn hợp trong túi mật và hệ thống đường dẫn mật trong gan, ống mật chủ. Điều đáng nói là sỏi túi mật, sỏi trong gan không bộc lộ triệu chứng rõ ràng dẫn đến sự chủ quan trong việc thăm khám và điều trị của mọi người.
Sỏi mật là các tinh thể rắn được hình thành bên trong túi mật hoặc ống mật do tình trạng bão hòa quá mức của một trong ba thành phần của dịch mật, bao gồm cholesterol, sắc tố mật (bilirubin) và muối canxi. Sỏi có thể có kích thước từ nhỏ như hạt cát cho đến to hơn quả bóng bàn. Và người bệnh có khi chỉ có một viên sỏi mật nhưng có khả năng có nhiều viên sỏi cùng lúc. Tuy đây là bệnh lý lành tính nhưng nếu không được phát hiện và điều trị kịp thời, sỏi mật sẽ gây ra tình trạng tắc mật (có thể tắc ở túi mật hoặc hệ thống đường mật trong và ngoài gan), dẫn đến nhiều biến chứng nguy hiểm.
3.4.2. Nguyên nhân: (Conte, Fraquelli, Giunta, & Conti, 2011)
Các nhà nghiên cứu vẫn chưa tìm ra nguyên nhân rõ ràng gây ra bệnh sỏi mật của con người. Họ cho rằng sỏi có nhiều khả năng hình thành trong túi mật khi:
- Dịch mật chứa quá nhiều cholesterol: Bình thường, dịch mật có chứa đủ các thành phần giúp hòa tan lượng cholesterol được bài tiết từ gan. Nhưng, khi gan tiết ra quá nhiều cholesterol đến mức dịch mật không đủ khả năng hòa tan, lượng cholesterol dư thừa có thể kết thành tinh thể và tạo nên sỏi trong túi mật. Và ngược lại, nếu lượng cholesterol vừa đủ nhưng thành phần hòa tan không đủ cũng dẫn đến tình trạng trên.
- Dịch mật chứa quá nhiều bilirubin: Bilirubin là một chất được cơ thể tạo ra khi phá vỡ các tế bào hồng cầu và giải phóng hemoglobin. Một số vấn đề sức khỏe làm cho gan sản xuất ra nhiều bilirubin hơn, bao gồm xơ gan, nhiễm trùng đường mật và một số bệnh rối loạn hệ tuần hoàn. Lượng bilirubin dư thừa cũng góp phần hình thành nên sỏi mật trong gan.
- Túi mật không được làm rỗng hoàn toàn: Khi chức năng tống xuất của túi mật có vấn đề, dịch mật có thể ứ đọng bên trong, cô đặc lại và tạo thành sỏi. Tình trạng này có thể xảy ra do nhịn đói hoặc cơ thể được nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạch trong thời gian dài.
- Bên cạnh đó, còn có nhiều nguyên nhân liên quan đến lối sống của mọi người:
o Nhịn ăn: khiến túi mật có thể không tiết như bình thường.
o Giảm cân nhanh: khiến gan tạo thêm cholesterol, có thể dẫn tới sỏi mật.
o Nồng độ cholesterol trong máu cao.
o Béo phì: là một trong những yếu tố nguy cơ lớn nhất. Béo phì có thể làm tăng mức cholesterol và gây khó khăn trong việc làm rỗng túi mật.
o Uống thuốc tránh thai, sử dụng liệu pháp thay thế nội tiết tố cho các triệu chứng mãn kinh hoặc đang mang thai: có thể làm tăng nồng độ cholesterol trong máu và làm tăng nguy cơ ứ mật ở túi mật.
o Bệnh mãn tính: như bệnh đái tháo đường, ...
o Bệnh lý huyết học: thiếu máu tán huyết, ...
o Do di truyền.
3.4.3. Phân loại: (Qiao et al., 2013)
Các loại sỏi phổ biến hình thành trong túi mật gồm sỏi cholesterol, sỏi sắc tố và sỏi muối mật. Cả ba loại đều có các yếu tố dịch tễ học và nguy cơ riêng biệt:
- Sỏi cholesterol: Đây là loại sỏi mật thường gặp nhất, chiếm 80% các loại của sỏi mật và liên quan đến tình trạng tắc nghẽn và viêm nhiễm. Sỏi cholesterol thường có màu xanh vàng và có thành phần chủ yếu được tạo thành từ cholesterol không hòa tan. Đôi khi, chúng có thể chứa những thành phần khác. Phụ nữ và những người béo phì, có liên quan đến mật quá bão hòa với cholesterol thường dễ bị sỏi này.
Nguyên nhân tạo sỏi cholesterol:
o Lớn tuổi
o Ăn nhiều thức ăn có hàm lượng cholesterol cao, nhiều chất béo động vật
o Do sinh đẻ nhiều (phụ nữ)
o Do biến chứng từ một số bệnh tiêu hoá như bệnh Crohn, cắt đoạn hồi tràng, ...
- Sỏi sắc tố: Có hai loại sỏi sắc tố như sau:
Sỏi sắc tố đen: Được tạo thành từ canxi bilirubinate tinh khiết hoặc phức hợp của canxi, đồng và glycoprotein mucin. Những viên sỏi mật này thường hình thành trong tình trạng ứ trệ (ví dụ, dinh dưỡng qua đường tĩnh mạch) hoặc dư thừa bilirubin không liên hợp (ví dụ, tán huyết hoặc xơ gan). Sỏi sắc tố đen có nhiều khả năng vẫn còn trong túi mật.
Sỏi sắc tố nâu: Được tạo thành từ muối canxi của bilirubin không liên hợp với một lượng nhỏ cholesterol và protein. Những viên đá này hay nằm trong đường mật gây tắc nghẽn và thường thấy ở những nơi có dịch mật bị nhiễm khuẩn. Sỏi sắc tố nâu phổ biến ở người bệnh Châu Á và hiếm khi gặp ở bệnh nhân ở Hoa Kỳ.
Nguyên nhân tạo sỏi sắc tố mật:
o Lớn tuổi
o Bệnh lý đường mật: ứ đọng dịch mật, nhiễm vi trùng hay ký sinh trùng đường mật
o Bệnh lý khác: xơ gan, bệnh thiếu máu tán huyết, thiếu máu Địa Trung Hải, thiếu máu hồng cầu hình liềm
3.4.4. Triệu chứng: (Nguồn: Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec)
Dấu hiệu sỏi mật thường không đặc hiệu, dễ nhầm lẫn với các bệnh khác như bệnh dạ dày, thường bao gồm:
- Đau bụng:
Phần lớn trường hợp sỏi mật có triệu chứng đau ở vùng hạ sườn phải, nhưng cũng không ít trường hợp cơn đau xuất hiện ở vùng thượng vị (vùng bụng trên rốn và phía dưới xương ức).
Cơn đau sỏi mật thường xuất hiện sau các bữa ăn, đặc biệt khi ăn nhiều dầu mỡ hoặc về đêm khiến người bệnh mất ngủ. Cơn đau nhiều và liên tục kéo dài từ 30 phút đến vài giờ.
Tùy theo vị trí hình thành sỏi mà tính chất cơn đau sẽ khác nhau:
o Sỏi túi mật: khi viên sỏi kẹt trong cổ túi mật, người bệnh thường đau bụng dữ dội vùng hạ sườn phải theo từng cơn.
o Sỏi trong gan hoặc ống mật chủ: người bệnh đau quặn vùng hạ sườn phải, lan ra vai phải hoặc sau lưng, vùng thượng vị.
Sỏi mật làm cản trở dòng chảy dịch mật xuống đường tiêu hóa, dẫn đến tình trạng đầy hơi, chậm tiêu, chán ăn, sợ thức ăn có nhiều dầu mỡ.
Các triệu chứng rối loạn tiêu hóa thường xuất hiện sau bữa ăn, có thể kèm theo buồn nôn và nôn.
Người bệnh cần đến bệnh viện điều trị càng sớm càng tốt khi xuất hiện một trong các dấu hiệu sau:
o Đau bụng dữ dội kéo dài nhiều giờ và không thuyên giảm dù có uống thuốc giảm đau.
o Sốt cao trên 38oC, kèm theo ớn lạnh, vã mồ hôi.
o Buồn nôn và nôn kèm cảm giác chướng bụng.
o Ngứa da kết hợp vàng da hoặc vàng mắt. 3.4.5. Chẩn đoán:
- Xét nghiệm máu: giúp đánh giá chức năng gan và nồng độ cholesterol trong máu.
- Chẩn đoán hình ảnh: siêu âm bụng, chụp X-quang bụng, chụp CT scanner vùng bụng là phương pháp hiệu quả trong chẩn đoán sỏi mật.
Sỏi cholesterol thường đơn độc, có màu nhạt và không cản tia X nên không thấy được trên phim X – quang mà thấy được trên siêu âm. Sỏi sắc tố mật chủ yếu là canxi bilirubinat, có màu sậm, thường hình thành đám sỏi, cản tia X nhiều nên quan sát được trên phim X – quang.
3.4.6. Điều trị: (Nguồn: Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec)
Đối với bệnh sỏi mật, dựa theo mức độ nghiêm trọng của mỗi người mà có nhiều biện pháp điều trị thích hợp cho từng giai đoạn. Cụ thể:
- Cách làm giảm cơn đau sỏi mật tạm thời:
Chườm ấm vùng bụng: bằng túi giữ nhiệt hoặc chai nước ấm.
Uống nước hoa quả: uống nước cam, nước chanh hoặc nước ép rau củ. Các loại thức uống giàu vitamin này không những tốt cho sức khỏe mà còn rất ngon miệng, giúp làm tinh thần phấn chấn hơn, dịu đi cơn đau do sỏi mật.
- Các giải pháp điều trị lâu dài:
Điều trị sỏi mật tùy thuộc thành phần sỏi và mức độ trầm trọng của bệnh. Có nhiều cách điều trị sỏi mật: dùng thuốc, dùng sóng rung động tán sỏi ngoài cơ thể, phẫu thuật gắp sỏi, thay đổi chế độ ăn. Nếu sỏi yên lặng không triệu chứng thì không
điều trị, chỉ điều trị khi sỏi có triệu chứng, tuy nhiên sỏi ống mật phải điều trị dù không có triệu chứng.
o Thuốc uống điều trị sỏi mật:
Do tính chất phức tạp về cấu tạo, vị trí, dạng sỏi nên không có thuốc điều trị chung cho tất cả các loại sỏi. Chỉ có sỏi cholesterol có thể được bào mòn bằng các thuốc có thành phần tương tự như acid mật.
Điều trị sỏi mật bằng thuốc có thể kéo dài từ 3 tháng đến 2 năm, khả năng thành công là 40 – 70%. Phụ nữ phải tránh có thai trong khi dùng thuốc.
o Tán sỏi mật ngoài cơ thể:
Phương pháp này được sử dụng từ năm 1985. Mục đích của phương pháp này là làm giảm kích thước của sỏi mà không cần can thiệp phẫu thuật. Kỹ thuật này thích hợp cho sỏi mật đơn độc hay sỏi kẹt trong ống mật mà không thể lấy ra bằng phương pháp nội soi.
Sau khi bắn sỏi có thể dùng thuốc để hòa tan sỏi vụn, bệnh nhân có thể khỏi bệnh hoàn toàn sau vài tháng, tỉ lệ thành công khoảng 60-90%.
o Phẫu thuật điều trị sỏi mật
Là phẫu thuật thông thường và an toàn, tuy nhiên ở một số bệnh nhân vẫn có thể có biến chứng. Khoảng 25% bệnh nhân vẫn còn triệu chứng khó chịu sau phẫu thuật. Vì vậy, nên điều trị sỏi mật bằng phương pháp bảo tồn, chỉ khi những phương pháp trên thất bại thì phẫu thuật là phương pháp sau cùng.
Ngày nay có thể lấy sỏi mật bằng thủ thuật nội soi, nhờ vậy tránh được cho bệnh nhân cuộc phẫu thuật lớn và rút ngắn thời gian nằm viện
o Chế độ ăn uống lành mạnh:
Đây là biện pháp tối ưu nhất vì nó sẽ không gây ra các tác dụng phụ, ảnh hưởng tiêu cực đến sức khỏe của con người. Điều này giúp giảm các triệu chứng sỏi mật như đầy hơi, khó tiêu, đồng thời ngăn ngừa một phần nguy cơ sỏi tăng kích thước.
Nên ăn nhiều loại rau quả tươi và uống đủ nước.
Hạn chế các thực phẩm nhiều cholesterol như phủ tạng, đồ ăn chiên rán và các loại thức ăn nhanh.
Đánh giá dinh dưỡng: (PGS. TS. Lê Thị Hương, 2016) - Cân nặng hiện tại và tiền sử cân nặng.
- Tiền sử ăn uống.
- Thực phẩm thường dùng (liên quan đến tiêu thụ chất béo). - Albumin và prealbumin nên được đánh giá.
Chẩn đoán dinh dưỡng (PGS. TS. Lê Thị Hương, 2016) - Chẩn đoán liên quan đến lượng đồ ăn/ thức uống. - Thay đổi chức năng đường tiêu hóa.
- Phản ứng liên quan đến thuốc.
- Các dấu hiệu nhiễm trùng hay không.
Nguyên tắc dinh dưỡng: (PGS. TS. Lê Thị Hương, 2016)
Yêu cầu chế độ ăn hạn chế chất béo để giảm các triệu chứng trước khi phẫu