Năm 1991, Katsaros J và cộng sự [69] dựa trên giải phẫu vạt cánh tay ngoài như vạt mạch xuyên đã sử dụng 150 vạt tự do dưới các dạng như vạt chia đôi, vạt phức hợp da cân xương, da cân cơ, vạt gân cơ tam đầu, vạt cảm giác và vạt cân mỡ, trong đó có 18% số vạt tạo hình các khuyết tổ chức vùng đầu cổ với tỷ lệ thành công đạt 97,3%, chỉ có 4 vạt bị hoại tử do tắc mạch. Cùng năm tác giả sử dụng 20 vạt cánh tay ngoài tự do trong điều trị các tổn thương phức tạp cẳng và bàn tay, trong đó tỷ lệ thành công đạt 95%, chỉ có 1 vạt bị hoại tử do tắc mạch [71].
Sullivan M (1992), Wax M.K. (1996) đã có báo cáo sử dụng vạt cánh tay ngoài cho bệnh nhân khuyết hổng vùng đầu cổ và cho rằng vạt cánh tay ngoài không phải là vạt lý tưởng nhưng vạt có độ dày nằm giữa vạt cẳng tay quay và vạt bên bả, cuống mạch có đường kính đủ lớn thuận tiện nối mạch và đặc biệt da mềm mại thích hợp khuyết hổng tổ chức đầu mặt cổ [114, 122].
Năm 1996 Douglas A. cùng cộng sự sử dụng 14 vạt cánh tay ngoài mở rộng dựa trên sự nối thông giữa động mạch bên quay sau và động mạch liên cốt quặt ngược tạo hình khuyết hổng vùng đầu mặt cổ. Tác giả lấy vạt kéo dài xuống dưới khủy tay từ 10 đến 14 cm an toàn. Vạt cánh tay ngoài mở rộng mỏng, linh hoạt, phù hợp với tạo hình khuyết hổng phần mềm vùng đầu mặt cổ, với cuống mạch dài, khắc phục được những hạn chế của vạt cánh tay ngoài kinh điển [42].
Faria Marquet (2008) sử dụng 210 vạt cánh tay ngoài để tạo hình khuyết hổng sau cắt ung thư hàm mặt, trong đó 53 ca tạo hình lưỡi, 42 ca tạo hình hậu hàm, 34 ca tạo hình vòm miệng, 17 ca hầu họng, 12 ca niêm mạc má và một số trường hợp che phủ khác với tỷ lệ sống 95,2%. Tác giả đưa ra nhận xét vạt cánh tay ngoài là chất liệu tạo hình phù hợp vùng hàm mặt, nhất là trên bệnh nhân nam giới vì lượng mỡ dưới da thường mỏng hơn phụ nữ. Tuy
nhiên vạt có cuống mạch ngắn, đường kính mạch nhỏ nên đòi hỏi kỹ thuật viên nối mạch điêu luyện và dày kinh nghiệm [47, 112].
Năm 2011, Thankappan và cộng sự đã sử dụng 48 vạt cánh tay ngoài tạo hình lưỡi sau cắt ung thư với kết quả 93,8% vạt sống toàn bộ. Về vận động lưỡi sau tạo hình 56,8% chuyển động bình thường - tức đầu lưỡi ra khỏi miệng, 29,7% chuyển động vừa – tức đầu lưỡi chạm môi và 13,5% kém – tức đầu lưỡi chạm răng. Về chức năng nói: 51,4% bệnh nhân có thể nói bình thường, 48,6% nới gần bình thường. Đây là kết quả rất khả năng về phục hồi hình thể và chức phận lưỡi sau tạo hình bằng vạt cánh tay ngoai [118].
Năm 2016, Yang [129] tại Bệnh viện Răng Hàm Mặt Nam Ninh Trung Quốc đã có báo cáo sử dụng 18 vạt da cân cánh tay ngoài để tạo hình các khuyết tổ chức sau cắt ung thư khoang miệng. Kích thước vạt trung bình 6,7 x 5,1 cm, độ dày vạt 10,7 cm và cuống mạch dài 9,5 cm với kết quả 94,4% (17/18 vạt) sống, chỉ 1 vạt hoại tử được thay bằng vạt cẳng tay quay. Tác giả cho rằng vạt cánh tay ngoài có mạch nuôi hằng định dễ bóc tách và rất phù hợp đối với các khuyết phần mềm kích thước vừa phải sau cắt ưng thư khoang miệng. Cùng năm 2016, Chang E và cộng sự có báo cáo nghiên cứu các nhánh xuyên của vạt cánh tay ngoài và ứng dụng tạo hình cho 51 bệnh nhân có khuyết phần mềm vùng đầu cổ. Vạt sử dụng có kích thước trung bình 6,5 x 10,5 cm, diện tích trung bình 72,237,1 cm²; cuống mạch dài 7 cm và được cấp máu qua 3 nhánh xuyên cách điểm bám tận cơ delta lần lượt 7,2±1,0 cm; 9,9±1,2 cm và 11,8±0,8 cm [31].
Năm 2018, Jeongseok Oh cùng cộng sự báo cáo sử dụng 13 vạt cánh tay ngoài trong tạo hình lưỡi sau phẫu thuật cắt ½ lưỡi. Tác giả sử dụng vạt dưới dạng vạt xẻ đôi dựa trên sự ổn định của các nhánh xuyên của vạt để tạo hình lưỡi và đầu lưỡi [66].
Tại Việt Nam năm 2012, Vũ Minh Hiệp có báo cáo sử dụng 30 vạt cánh tay ngoài tạo hình các khuyết phần mềm cổ bàn tay trong đó 26 vạt có nối thần kinh cảm giác. Kết quả 26 vạt đều đạt mức S3 trở lên sau phẫu thuật 24 tháng, tất cả các bệnh nhân đều hài lòng với kết quả thẩm mỹ và chức phận sau phẫu thuật [5]. Năm 2015, Nguyễn Huy Cảnh và cộng sự báo cáo sử dụng 31 vạt cánh tay ngoài tạo hình các khuyết phần mền và xương vùng đầu cổ với 38,1% đạt kết quả tốt, 61,9% khá và khẳng định vạt cánh tay ngoài là chất liệu phù hợp để tạo hình các khuyết tổ chức vừa vùng đầu cổ [1]. Năm 2017, Nguyễn Tài Sơn có báo cáo sử dụng 558 vạt tự do thì có 17 vạt cánh tay ngoài được sử dụng tạo hình lưỡi sau cắt ung thư [14]. Tuy nhiên đây cũng chỉ là những nghiên cứu bước đầu với số lượng ít nên đánh giá chưa được đầy đủ.
Cho đến nay vạt cánh tay ngoài đã được nhiều tác giả quan tâm nghiên cứu về giải phẫu cũng như ứng dụng trong lâm sàng như một chất liệu tạo hình đáng tin cậy. Vạt được sử dụng linh hoạt che phủ và tạo hình cho nhiều cơ quan bộ phận vùng đầu cổ bị khuyết. Tại Việt Nam, việc nghiên cứu giải phẫu và ứng dụng vạt cánh tay ngoài đã được một số tác giả tiến hành và cho kết quả khả quan, tuy vậy còn có một số vấn đề cần làm sáng tỏ hơn về giải phẫu các nhánh xuyên vách da của vạt trên người Việt và đặc biệt ứng dụng vạt trong tạo hình khoang miệng sau cắt ung thư.
CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
2.1.1. Nghiên cứu giải phẫu.
Nghiên cứu giải phẫu được tiến hành trên tiêu bản xác người Việt trưởng thành, được bảo quản lạnh -30ᵒC.
2.1.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn tiêu bản
- Xác người Việt trưởng thành.
- Không bị tổn thương hoặc dị tật vùng cánh tay và cẳng tay.
2.1.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ tiêu bản
- Các tiêu bản bị tổn thương và dị tật vùng cánh tay.
2.1.1.3. Địa điểm và thời gian nghiên cứu
Nghiên cứu được tiến hành tại Bộ môn Giải phẫu, Trường đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh. Thời gian từ tháng 10 năm 2018 đến tháng 10 năm 2019.
2.1.2. Nghiên cứu lâm sàng.
Đối tượng nghiên cứu lâm sàng bao gồm các bệnh nhân được chẩn đoán xác định bệnh ung thư khoang miệng ở các giai đoạn khác nhau đến khám, điều trị tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 và Bệnh viện Răng-Hàm-Mặt Trung ương Hà Nội từ tháng 10 năm 2014 đến tháng 12 năm 2020.
2.1.2.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
- Có kết quả giải phẫu bệnh là ung thư biểu mô tế bào vảy. - U nguyên phát hay thứ phát có chỉ định phẫu thuật cắt u. - Bệnh nhân không có tổn thương vùng cánh tay 2 bên.
- Bệnh nhân có nguyện vọng được điều trị phẫu thuật cắt ung thư và tạo hình bằng vạt cánh tay ngoài.
2.1.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Ung thư khoang miệng đã có di căn xa.
- Có các bệnh lý hệ thống như tim mạch, hô hấp, nội tiết… ảnh hưởng đến quá trình phẫu thuật.
- Có các bệnh tự miễn, các bệnh lý rối loạn đông máu hoặc mắc bệnh huyết học (bệnh von Willebrand, hemophilia, giảm tiểu cầu, bệnh đa hồng cầu, bệnh hồng cầu hình liềm …).
- Đã phẫu thuật hoặc sẹo biến dạng vùng mặt ngoài hai cánh tay. - Bệnh nhân với tình trạng toàn thân suy yếu, không có khả năng đi lại thăm khám và theo dõi sau mổ.
- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU2.2.1. Phương pháp nghiên cứu giải phẫu 2.2.1. Phương pháp nghiên cứu giải phẫu
Nghiên cứu quan sát, mô tả cắt ngang
2.2.1.1. Cỡ mẫu
Chúng tôi lựa chọn cỡ mẫu thuận tiện.
Trong nghiên cứu này chúng tôi thực hiện trên 20 tiêu bản cánh tay của 10 xác người Việt trưởng thành, có độ tuổi từ 63 đến 86 tuổi, được bảo quản lạnh -30ᵒC.
2.2.1.2. Mục đích
- Nâng cao kỹ năng bóc vạt.
- Xác định đánh dấu các mốc giải phẫu vạt.
- Xác định độ dài, thành phần và đường kính các mạch của cuống vạt. - Xác định số nhánh xuyên vách da.
2.2.1.3. Tiến hành nghiên cứu
Dụng cụ trang thiết bị dùng cho nghiên cứu: - Bộ dụng cụ phẫu tích mạch máu
- Kính lúp 4X
- Thước dài Shinwa 15cm, xuất xứ Nhật Bản với độ chính xác 0.01 mm - Thước kẹp điện tử Đài Loan với độ chính xác 0.01 mm (1/2000”) - Kim, chỉ, bơm kim tiêm, bút vẽ, mực bút lông dầu
- Máy ảnh
Hình 2.1: Dụng cụ bóc tách, bút mực và thước đo
Quy trình phẫu tích vạt:
- Tư thế xác được đặt nằm ngửa, tay vắt lên ngực (tư thế torso). - Thiết kế trục vạt: kẻ 1 đường thẳng đi từ điểm bám cơ delta đến lồi cầu ngoài xương cánh tay, đây được coi là trục của vạt cánh tay ngoài (CTN). Vẽ đường đi của động mạch bên quay sau (ĐMBQS), dự kiến vị trí các nhánh xuyên (NX).
Hình 2.2: Thiết kế vạt (Tiêu bản số 790)
- Các bước phẫu tích vạt:
+ Rạch da theo 1 đường song song cách đường thẳng delta - lồi cầu ngoài 3,5 cm về phía sau. Bóc tách dưới cân cơ tam đầu, bộc lộ cơ tam đầu và gần toàn bộ cơ delta, chỉ dừng lại khi tới vách liên cơ ngoài.
+ Bóc tách theo ranh giới cơ delta và đầu dài cơ tam đầu, bộc lộ cuống mạch nuôi vạt CTN, gồm động mạch bên quay, các tĩnh mạch tuỳ hành, dây thần kinh bì cánh tay ngoài tách ra từ thần kinh quay, tới bờ ngoài rãnh xoắn xương cánh tay.
Hình 2.3: Phẫu tích, bộc lộ các thành phần cuống mạch nuôi (Tiêu bản số 790)
+ Rạch da bờ trước theo đường song song cách trục vạt 3,5 cm. Bóc tách tới vách liên cơ ngoài.
+ Xác định nguyên ủy, vị trí động mạch bên quay chia nhánh động mạch bên quay trước và động mạch bên quay sau là động mạch nuôi vạt. Bóc tách theo trục mạch xuống dưới, bộc lộ mạch nuôi vạt cùng các nhánh xuyên vách liên cơ.
+ Kỹ thuật bơm màu: luồn kim luồn số 18 vào lòng động mạch bên quay sau tại vị trí trên điểm bám cơ delta, cố định kim bằng chỉ. Bơm rửa lòng mạch bằng cồn 70, sau đó bơm từ 20-30 cc mực bút lông dầu vào lòng mạch. Mực sẽ đi đến các nhánh xuyên và nhánh tận của động mạch bên quay sau. Trong trường hợp mạch bị tổn thương trong khi phẫu tích, gây trào mực ra ngoài thì dùng cồn 70 rửa sạch trường phẫu tích.
Hình 2.4: Các thành phần mạch máu sau bơm màu: ĐMBQS; ĐM bên quay sau; MX1: Mạch xuyên vách thứ nhất; MX2: Mạch xuyên
vách thứ 2; MX3: Mạch xuyên vách thứ 3; MX4: Mạch xuyên vách thứ 4; TKBCTDN: Thần kinh bì cánh tay dưới ngoài. (Tiêu bản số
295)
- Đo đạc:
+ Chiều dài cuống mạch: từ nguyên ủy ĐMBQS tới mạch xuyên thứ nhất. + Đếm các mạch xuyên vách gian cơ MX1, MX2, MX3, MX4…
+ Khoảng cách từ điểm bám cơ delta đến các mạch xuyên MX1, MX2, MX3, MX4…
+ Khoảng cách từ mấu lồi cầu ngoài xương cánh tay đến MX1, MX2, MX3, MX4…
+ Đo đường kính dẹt của ĐM, TM cuống vạt tại nguyên ủy.
+ Đo đường kính dẹt ĐM các mạch xuyên MX1, MX2, MX3, trừ MX4 vì đường kính quá nhỏ và ở xa trung tâm vạt.
+ Đường kính mạch được tính theo công thức: D=C/ (D: đường kính, C bằng 2 lần số đo mạch máu dẹt, =3,14).
Hình 2.5: a) Đo chiều dài cuống mạch và vị trí các mạch xuyên; b) Đo đường kính các thành phần cuống mạch và các mạch xuyên (Tiêu bản
số 795)
Tất cả các tiêu bản được chụp ảnh và các số liệu đo đạc được ghi chép.
2.2.2. Phương pháp nghiên cứu lâm sàng
Nghiên cứu tiến cứu, can thiệp lâm sàng, không nhóm chứng.
2.2.2.1. Cỡ mẫu
Công thức tính cỡ mẫu:
n: là cỡ mẫu
a
: hệ số tin cậy ở mức xác xuất 95% (=1,96) p: tỷ lệ bệnh nhân thành công 95,2% theo Marques Faria (2008) 1 - p: tỷ lệ thất bại 4,8%
d: là độ chính xác mong muốn 95% (0,05)
Cỡ mẫu tối thiểu tính được là 36 bệnh nhân.
Để tránh tình trạng mất số liệu ngoài ý muốn trong quá trình tiến hành đề tài nghiên cứu vì bệnh nhân có thể bị tử vong do bệnh nặng hoặc sức khỏe suy yếu không đến thăm khám, theo dõi đánh giá kết quả được nên chúng tôi lựa chọn 61 bệnh nhân có chẩn đoán ung thư khoang miệng các giai đoạn khác nhau đến khám và điều trị tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 và Bệnh viện Răng-Hàm-Mặt Trung ương Hà Nội, thời gian từ 2014 đến 2020, có đủ thời gian theo dõi sau mổ đến kết thúc nghiên cứu ít nhất là 3 tháng.
2.2.2.2. Các bước tiến hành
2.2.2.2.1. Chuẩn bị bệnh nhân
Khám đánh giá toàn trạng và bệnh lý u của bệnh nhân, hoàn thiện hồ sơ bệnh án.
- Khai thác tiền sử phẫu thuật và chấn thương có liên quan đến vùng cánh tay. Xác định tay thuận, nghề nghiệp, thói quen của bệnh nhân để lên kế hoạch dự kiến lấy vạt bên tay nào.
- Khảo sát tiền sử bệnh lý về mạch máu và tim mạch. Nếu bệnh nhân bị tăng huyết áp, chúng tôi sẽ phải cố gắng kiểm soát huyết áp bệnh nhân trước khi tiến hành phẫu thuật HA < 140/ 90 mmHg.
- Bệnh đái tháo đường không kiểm soát hoặc chưa được chẩn đoán trước đó cần phải được điều trị tích cực, đưa đường huyết về mức 3,9 – 7,2 mmol/L.
- Đánh giá tổn thương: khám xét kỹ tổn thương, vị trí, kích thước và độ xâm lấn của khối u. Ghi nhận kết quả giải phẫu bệnh để chẩn đoán xác định.
- Thời gian phát hiện u: được tính là thời gian từ khi bệnh nhân phát hiện tổn thương cho tới khi nhập viện.
- Đánh giá về hình ảnh đại thể: dạng sùi, dạng loét, xâm lấn hay kết hợp, vị trí u so với đường giữa (đối u lưỡi).
- Đánh giá hạch cổ: vị trí, kích thước, mật độ, độ di động…
- Xác định vị trí, kích thước, mức độ xâm lấn và hạch di căn theo kết quả CT Scan, MRI, PET/CT theo T, N, M và xác định giai đoạn bệnh.
- Khám xét toàn diện về lâm sàng, cận lâm sàng, khám tiền mê để đảm bảo bệnh nhân có thể tiến hành gây mê và chịu đựng được cuộc mổ kéo dài.
- Giải thích cho bệnh nhân và người nhà hiểu về phương pháp phẫu thuật, những tai biến, biến chứng có thể xảy ra trong và sau phẫu thuật. Bệnh nhân hoặc người nhà ký giấy đồng ý phẫu thuật và tham gia nghiên cứu.
Xây dựng kế hoạch phẫu thuật: cắt u, nạo vét hạch, dự kiến vị trí lấy vạt, kích thước vạt và dự kiến mạch nhận.
Chuẩn bị các bước điều trị tiếp theo sau khi phẫu thuật: điều trị bổ trợ hóa xạ trị, tập phát âm, tập vật lý trị liệu tay lấy vạt...
Chuẩn bị bệnh nhân trước phẫu thuật
- Đặt ống sonde mũi dạ dày để bảo đảm tình trạng dinh dưỡng và sự lành vết thương sau phẫu thuật. Có thể tiến hành mở dạ dày ra da trong trường hợp bệnh nhân không dung nạp được ống sonde mũi dạ dày.
2.2.2.2.2. Chuẩn bị dụng cụ
- Thước dây và bút vẽ để đo kích thước tổn thương cũng như thiết kế vạt. - Doppler kiểm tra mạch
- Kính lúp có độ phóng đại 2,5 - 4 lần sử dụng phẫu tích vạt.
- Kính hiển vi có độ phóng đại từ 16 đến 25 lần để sử dụng khâu nối vi phẫu.