2.3.1. Đánh giá kết quả nghiên cứu giải phẫu
Nghiên cứu giải phẫu vạt cánh tay ngoài chúng tôi thu thập các biến số sau:
Cuống mạch vạt:
- Thành phần cuống mạch: số lượng của động mạch, tĩnh mạch và thần kinh.
- Độ dài cuống mạch.
- Đường kính của động mạch, tĩnh mạch cuống vạt.
Các nhánh mạch xuyên vách da:
- Số lượng các nhánh xuyên. - Đường kính các nhánh xuyên.
- Khoảng cách của các nhánh xuyên tới điểm bám cơ delta.
- Khoảng cách của các nhánh xuyên tới mấu lồi cầu ngoài xương cánh tay.
2.3.2. Đánh giá kết quả nghiên cứu lâm sàng ung thư khoang miệng
Đánh giá đặc điểm dịch tễ học của nhóm bệnh nhân nghiên cứu
- Đặc điểm về giới tính: nam, nữ.
- Đặc điểm về tuổi: chia thành 6 nhóm tuổi. Nhóm <30 tuổi, nhóm 30- 40 tuổi, nhóm 40-50 tuổi, nhóm 50-60 tuổi, nhóm 60-70 tuổi và nhóm >70.
- Đánh giá về thời gian từ khi phát hiện bệnh tới khi điều trị: chia thành 4 nhóm: nhóm I từ <3 tháng, nhóm II 3 tháng – 6 tháng, nhóm III 6 tháng – 9 tháng và nhóm IV > 9 tháng.
Đánh giá về các dấu hiệu lâm sàng
Chúng tôi ghi nhận các biểu hiện lâm sàng như sau: đau rát, tăng tiết nước bọt, các vết loét lâu liền, các điểm sùi vướng, chảy máu, khó nhai nuốt, mùi hôi trong khoang miệng.
Đánh giá đặc điểm u
- Vị trí khối u trong khoang miệng: đầu lưỡi, rìa lưỡi, gốc lưỡi, sàn miệng, niêm mạc má – hậu hàm.
- Hình thái u được đánh giá theo tác giả Shah J. [107]: u dạng sùi, u dạng loét, u dạng thâm nhiễm.
- Đặc điểm về giải phẫu bệnh: theo kết quả xét nghiệm giải phẫu bệnh - Phân loại u theo Tổ chức y tế Thế giới và Hiệp hội Ung thư Mỹ [40, 92]
2.3.3. Đánh giá kết quả phẫu thuật
Đánh giá kết quả nạo vét hạch, cắt u
- Đánh giá sự liên quan giữa nạo vét hạch và giai đoạn bệnh. - Đánh giá về diện cắt u: 1/3 lưỡi, ½ lưỡi, ¾ lưỡi, toàn bộ lưỡi, sàn miệng, má – hậu hàm.
Đánh giá kết quả lấy vạt cánh tay ngoài
- Kích thước vạt: kích thước chiều dài – chiều rộng vạt, diện tích vạt, độ dài cuống mạch vạt được lấy.
- Các dạng vạt được sử dụng: vạt da cân, vạt da cân cơ.
- Kết quả xử lý nơi lấy vạt: khâu đóng trực tiếp, cần ghép da bổ sung.
Đánh giá kết quả ghép vạt
- Động mạch nhận được sử dụng: động mạch mặt, động mạch giáp trạng trên.
- Tĩnh mạch nhận được sử dụng: tĩnh mạch mặt, tĩnh mạch giáp trạng trên và tĩnh mạch cảnh ngoài.
- Đánh giá kết quả nối mạch: mạch thông, tắc mạch.
- Đánh giá các cơ quan bộ phận được tạo hình: tạo hình lưỡi, tạo hình lưỡi và sàn miệng, tạo hình sàn miệng, tạo hình che phủ khuyết hổng niêm mạc má.
Đánh giá về tai biến và các biến chứng sớm
- Tại nơi cho vạt có thể xảy ra: tụ máu, nhiễm trùng, toác vết mổ, hoại tử da ghép, rối loạn cảm giác cẳng tay, liệt thần kinh quay. - Tại nơi nhận vạt có thể xảy ra: tắc mạch thứ phát ở động mạch
hoặc tĩnh mạch, nhiễm trùng, toác vết mổ.
Đánh giá kết quả gần sau phẫu thuật ghép vạt
Đánh giá kết quả ở thời điểm bệnh nhân ra viện theo các tiêu chuẩn đánh giá như sau:
- Kết quả liền thương:
+ Liền thương kỳ đầu: các vết thương thường liền trong vòng 7 ngày sau phẫu thuật.
+ Chậm liền thương: các vết thương không liền sau 7 ngày phẫu thuật. + Can thiệp bổ xung: các vết thương cần can thiệp khâu đóng lần 2.
Đánh giá kết quả xa sau phẫu thuật
Dựa trên các tiêu chí về mức độ phát âm chuẩn các từ vực, giao tiếp bằng lời và khả năng nhai, nuốt các loại thức ăn, cũng như hình dáng, thể tích lưỡi của Trần Thanh Phương [11] và tính điểm theo Engel H [46], chúng tôi xây dựng các tiêu chuẩn đánh giá kết quả chức năng và thẩm mỹ sau phẫu thuật của nhóm bệnh nhân nghiên cứu này.
Các thời điểm đánh giá kết quả: sau 3 tháng, 6 tháng, 9 tháng, 12 tháng và 24 tháng. Tuy nhiên, sau 12 tháng các chức năng đã phục hồi toàn bộ nên việc theo dõi tiếp chỉ đánh giá về kết quả sống không bệnh của bệnh nhân sau phẫu thuật.
-Về chức năng nói: Chúng tôi phân loại kết quả chức năng nói của
bệnh nhân sau phẫu thuật qua các cuộc phỏng vấn trực tiếp hoặc gián tiếp qua điện thoại như sau:
Bảng 2.2: Tiêu chí đánh giá chức năng nói
Chức năng nói Tiêu chí
Kém Không phát âm được
Trung bình Phát âm nhiều từ không rõ âm, rõ từ. Nói khó hiểu
Khá Phát âm đại bộ phận các từ rõ âm, rõ từ, ngoại trừ một số từ. Nói hiểu được
- Chức năng nuốt thức ăn
Chức năng nuốt được đánh giá dựa trên cơ sở khi tự ăn bệnh nhân nuốt được loại thức ăn nào, như thức ăn thường ngày, thức ăn sệt, thức ăn loãng và không tự ăn phải nuôi dưỡng qua sonde.
Bảng 2.3: Tiêu chí đánh giá chức năng nuốt
Chức năng ăn Tiêu chí
Kém Không tự ăn, ăn qua sonde
Trung bình Tự ăn được thức ăn lỏng
Khá Ăn được thức ăn sệt
Tốt Ăn được thức ăn đặc hơn hay thức ăn bình thường
- Về hình thể, thẩm mỹ
Đánh giá về hình dáng, kích thức, mức độ cân đối, màu sắc vạt so với tổ chức xung quanh và tự đánh giá của của bệnh nhân.
Bảng 2.4: Tiêu chí đánh giá hình thể, thẩm mỹ
Phân loại Tiêu chí
Kém Hình dáng không giống, kích thước không phù hợp, co, cứng, dính hạn chế vận động
Trung bình
Hình dáng tương đối giống, kích thước chưa phù hợp, màu sắc và độ mềm vạt giống với tổ chức trong khoang miệng.
Khá
Hình dáng tương đối giống, kích thước phù hợp, màu sắc và độ mềm vạt giống với tổ chức trong khoang miệng. Hình thể chưa cân đối trong khoang miệng.
Tốt
Hình dáng giống, kích thước phù hợp, màu sắc và độ mềm vạt giống với tổ chức trong khoang miệng. Hình thể cân đối trong khoang miệng.
Đánh giá kết quả chung sau 24 tháng theo dõi về chức năng và thẩm mỹ: dựa trên kết quả đánh giá chức năng nói, nuốt và thẩm mỹ sẽ phân 4 nhóm tốt, khá, trung bình và kém. Nếu thiếu 1 trong các tiêu chí thì tính lùi 1 bậc.
- Đánh giá kết quả xa nơi lấy vạt
Bảng 2.5: Tiêu chí đánh giá nơi lấy vạt
Phân loại Tiêu chí
Kém Sẹo lồi gây đau hoặc co kéo. Mất cảm giác mặt dưới ngoài cánh tay. Hạn chế động cánh tay. Trung bình Sẹo quá phát, dày cứng, ngứa. Mất cảm giác
cánh mặt ngoài cánh tay
Khá Sẹo mềm mại, dãn nhiều. Giảm hay rối loạn cảm giác tay cho vạt.
Tốt Sẹo mềm mại, không để lại di chứng, chức năng tay cho vạt bình thường.
Đánh giá kết quả chung điều trị ung thư khoang miệng bằng phẫu thuật.
Thăm khám định kỳ được thực hiện 3 tháng/ lần trong 2 năm đầu, 6 tháng/ lần trong 3 năm tiếp theo, tối đa 5 năm.
- Đánh giá sống còn của lô bệnh nhân sau phẫu thuật.
- Thời gian sống còn của bệnh nhân: là thời gian từ lúc bắt đầu điều trị ung thư khoang miệng bằng phẫu thuật cắt u, nạo vét hạch, tạo hình khuyết hổng sau cắt u đến khi bệnh nhân tử vong do bất cứ nguyên nhân nào hoặc kết thúc nghiên cứu.
2.4. XỬ LÝ SỐ LIỆU.
Số liệu nghiên cứu được xử lý bằng thuật toán thống kê y học theo phần mềm SPSS 20.0.
Với các biến định tính chúng tôi thống kê mô tả tính tỷ lệ %, trung bình, độ lệch chuẩn… Kiểm định khác biệt giữa các tỷ lệ bằng thuật toán χ2, sự khác biệt có ý nghĩa với p < 0,05.
Với các biến định lượng chúng tôi kiểm định khác biệt giữa hai trung bình bằng Test t-student, với độ tin cậy 95% (p < 0,05).
2.5. ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU.
Các bệnh nhân đều tự nguyện tham gia nghiên cứu. Nếu bệnh nhân rời bỏ nghiên cứu thì vẫn được tiếp tục điều trị và theo dõi theo quy trình.
Các thông tin cá nhân của bệnh nhân được đảm bảo giữ kín. Hình ảnh trên các báo cáo được sự đồng ý của bệnh nhân
Phương pháp điều trị trên bệnh nhân đạt chuẩn quy định, đề cương nghiên cứu được thông qua Hội đồng khoa học Viện Nghiên cứu Y Dược Lâm sàng 108, Bộ môn Răng Hàm Mặt.
CHƯƠNG 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU VẠT CÁNH TAY NGOÀI3.1.1 Cuống mạch vạt 3.1.1 Cuống mạch vạt
- Thành phần cuống mạch: 20/20 vạt nghiên cứu có 1 động mạch và 2 tĩnh mạch tùy hành.
- Nguyên uỷ: 20/20 vạt có động mạch nuôi vạt là động mạch bên quay sau, 1 trong hai nhánh tận của động mạch bên quay.
Bảng 3.1: Thành phần cuống mạch vạt (n=20)
Số lượng Động mạch Tĩnh mạch Thần kinh
1 20 0 20
2 0 20 0
Nhận xét: Tất cả 20 cuống mạch đều có 3 thành phần gặp ở tất cả các tiêu bản, bao gồm 1 động mạch, 2 tĩnh mạch tuỳ hành và 1 thần kinh bì cánh tay ngoài (tách ra từ thần kinh quay).
- Độ dài cuống mạch: từ nguyên ủy ĐMBQS đến nhánh xuyên thứ nhất
Bảng 3.2: Độ dài cuống mạch (n=20)
Ngắn nhất Dài nhất TB SD
Chiều dài cuống
mạch (cm) 4.50 8.00 5.81 0.96
Nhận xét: Trong 20 tiêu bản nghiên cứu cuống mạch ngắn nhất là 4.50 cm, dài nhất là 8.00 cm, trung bình là 5,81 ± 0.96 cm.
- Đường kính động mạch, tĩnh mạch tại nguyên ủy Bảng 3.3: Đường kính động mạch, tĩnh mạch cuống vạt (n=20) Kích thước (mm) Thành phần Nhỏ nhất Lớn nhất TB SD Động mạch 1.13 1.51 1.36 0.09 Tĩnh mạch 1 1.45 1.60 1.52 0.04 Tĩnh mạch 2 1.18 1.50 1.41 0.09
Nhận xét: Trên 20 tiêu bản nghiên cứu đường kính động mạch nhỏ nhất là 1.13 mm, lớn nhất là 1.51 mm, trung bình 1.36± 0.09 mm; tĩnh mạch tùy hành thứ nhất có đường kính trung bình 1.52± 0.04 mm; tĩnh mạch tùy hành thứ hai 1.41± 0.09 mm.
Hình 3.1: Bộc lộ cuống mạch và các thành phần cuống mạch (Tiêu bản số 795)
3.1.2. Các nhánh mạch xuyên vách da- Số lượng nhánh xuyên (NX) - Số lượng nhánh xuyên (NX) Bảng 3.4: Số nhánh mạch xuyên (n=20) Số NX 1 nhánh 2 nhánh 3 nhánh 4 nhánh Tổng số Số vạt 0 0 15 (75%) 5 (25%) 20 Số MX 0 0 45 20 65 Nhận xét: 15 vạt (75%) có 3 nhánh xuyên, 5 vạt (25%) có 4 nhánh xuyên, tổng cộng có tất cả 65 nhánh xuyên được tìm thấy trên 20 vạt.
Hình 3.2: Động mạch bên quay sau và các nhánh xuyên vách. ĐMBQS: Đm bên quay sau; MX1: nhánh xuyên 1; MX2: nhánh xuyên 2; MX3: nhánh xuyên 3; MX4: nhánh xuyên 4. (Tiêu bản số
- Đường kính các nhánh xuyên Bảng 3.5: Đường kính các nhánh xuyên (n=20) Kích thước (mm) MX1 MX2 MX3 Nhỏ nhất - Lớn nhất 0.54 - 0.84 0.51 - 0.65 0.34 - 0.45 Trung bình 0.66 0.59 0.40 SD 0.06 0.03 0.03
Nhận xét: Nhánh xuyên thứ nhất và thứ hai có đường kính trung bình lần lượt là 0.66 và 0.59 mm. Đường kính nhánh xuyên thứ ba bé nhất (0.40 mm). Nhánh xuyên thứ tư không đo đạc được do có đường kính quá nhỏ.
- Khoảng cách các nhánh xuyên tới điểm bám cơ delta
Bảng 3.6: Khoảng cách tới điểm bám cơ delta (n=20)
Độ dài (cm) MX1 MX2 MX3 MX4
Ngắn nhất-Dài nhất 4.50-8.00 6.40-9.30 8.80-11.80 10.20-13.00
Trung bình 5.81 7.97 10.09 12.15
SD 0.96 0.78 0.70 0.77
Nhận xét: Khoảng cách trung bình từ điểm bám cơ delta đến nhánh xuyên thứ nhất MX1 là ngắn nhất (5.81 cm) và đến nhánh xiên thứ tư MX4 là dài nhất (12.15 cm).
- Khoảng cách các nhánh xuyên với lồi cầu ngoài xương cánh tay
Bảng 3.7: Khoảng cách từ mấu lồi cầu ngoài xương cánh tay (cm)
Độ dài (cm) MX1 MX2 MX3 MX4
Ngắn nhất-Dài nhất 8.30-11.50 6.40-9.00 5.00-7.20 3.00-5.30
Trung bình 10.51 8.25 6.11 4.32
SD 0.88 0.73 0.77 0.67
Nhận xét: Khoảng cách trung bình từ mấu lồi cầu ngoài xương cánh tay đến mạch xuyên thứ nhất là dài nhất (10.51 cm), còn đến nhánh xuyên thứ tư là ngắn nhất, chỉ dài 4.32 cm.
3.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG TỔN THƯƠNG UNG THƯ KHOANGMIỆNG MIỆNG
3.2.1. Đặc điểm dịch tễ học
Đặc điểm về giới tính
Biểu đồ 3.1: Đặc điểm giới tính (n=61BN)
Nhận xét: Số lượng nam mắc ung thư khoang miệng là 46 bệnh nhân, chiếm 75.4%; nữ là 15 bệnh nhân, chiếm 24.6%. Tỷ lệ mắc bệnh giữa nam và nữ là 3/1, sự khác biệt giữa hai giới có ý nghĩa thống kê (p=0.0001)
Đặc điểm về tuổi
Trong số 61 bệnh nhân nghiên cứu, bệnh nhân trẻ tuổi nhất là 23 tuổi, lớn tuổi nhất là 73 tuổi, tuổi trung bình là 52.16 ±10.18.
Biểu đồ 3.2: Tuổi và tần xuất mắc bệnh (n=61 BN) Nhận xét: Bệnh nhân độ tuổi 50 đến 60 chiếm tỷ lệ nhiều nhất (55.73%), sau đó độ tuổi trên 60 (31.14%). Độ tuổi dưới 40 chỉ chiếm 8.18%
(5 bệnh nhân).
Thời gian từ khi phát hiện bệnh đến khi phẫu thuật
Thời gian phát hiện u từ 1 đến 12 tháng, trung bình 4.51 ± 3.58 tháng.
Bảng 3.8: Thời gian phát hiện bệnh (n = 61 BN)
Thời gian phát hiện u Số lượng (n) Tỷ lệ (%)
< 3 tháng 3 – 6 tháng 6 – 9 tháng > 9 tháng 36 11 5 9 59.0 18.0 8.2 14.8 Tổng 61 100
Nhận xét: Số bệnh nhân phát hiện u trong 3 tháng đầu chiếm đa số (59.0%), sau đó là khoảng thời gian 3 – 6 tháng (18.0%). Số bệnh nhân đến khám sau 9 tháng chiếm 14.8%, là những bệnh nhân đã điều trị bằng các phương pháp khác không hiệu quả nên xin được điều trị phẫu thuật.
3.2.2. Các dấu hiệu lâm sàng
Bảng 3.9: Các dấu hiệu lâm sàng (n=61)
Các dấu hiệu lâm sàng Số lượng (n) Tỷ lệ (%)
Đau, rát 52 85.2
Tăng tiết nước bọt 40 65.6
Vết loét lâu liền 39 63.9
Điểm sùi vướng 35 57.37
Chảy máu 17 27.9
Miệng hôi 41 67.21
Khó nhai nuốt 39 63.93
Nhận xét: Trong số 61 bệnh nhân nghiên cứu đau, rát và tăng tiết nước bọt gặp nhiều nhất, là những dấu hiệu bất thường sớm làm bệnh nhân chú ý, chiếm lần lượt 85.2 % và 65.6 %; Vết loét lâu liền (39/61 bệnh nhân), điểm sùi vướng (35/61 bệnh nhân) cũng là triệu chứng khó chịu, chiếm 63.9 % và 57.37%.
3.2.3. Đặc điểm u
3.2.3.1. Vị trí u
Bảng 3.10: Vị trí u trong khoang miệng (n=61)
Vị trí u Số lượng (n) Tỷ lệ (%) Đầu lưỡi 3 4.9 Rìa lưỡi 44 72.1 Gốc lưỡi 2 3.3 Sàn miệng 7 11.5 N/m má-hậu hàm 5 8.2 Tổng 61 100
Nhận xét: Khối u lưỡi chiếm nhiều nhất (49 bệnh nhân - 80.3%), trong đó u rìa lưỡi 72.1%, u gốc lưỡi hiếm gặp, chỉ chiếm 3.3%. Sau u lưỡi là u sàn miệng, chiếm 11.5%. U niêm mạc má và hậu hàm chiếm 8.2%. 3.2.3.2. Hình thái u Bảng 3.11: Hình thái u (n=61) Hình thái u Số lượng (n) Tỷ lệ (%) Loét 28 45.90 Sùi 25 40.98 Thâm nhiễm 8 13.11 Tổng 61 100
Nhận xét: Hình thái u chủ yếu là thể loét (45.90%) và thể sùi (40.98%), thể thâm nhiễm chỉ chiếm 13.11%.
3.2.3.3. Đặc điểm giải phẫu bệnh
Kết quả giải phẫu bệnh: 100% các trường hợp đều là ung thư biểu mô tế bào vảy với độ mô học khác nhau.
3.2.3.4. Phân loại u
Bảng 3.12: Phân loại u theo T,N,M (n=61)
T,N,M, giai đoạn Số lượng (n) Tỷ lệ (%)
T T2 49 80.32 T3 9 14.75 T4 3 4.93 N N0 42 68.9 N1 10 16.4 N2a 9 14.8 M M0 55 90.2 M1 6 9.8 Giai đoạn II 37 60.65 III 16 26.22 IV 8 13.12
Nhận xét: Kích thước khối u nhóm T2 chiếm đa số với tỷ lệ 80.32%, nhóm T3 là 14.75% và T4 chỉ chiếm 4.93%. Số bệnh nhân không phát hiện có hạch và không có hạch là tương đương nhau; Đa số bệnh nhân chưa phát hiện có di căn xa (90.2%). Bệnh nhân ở giai đoạn II của bệnh chiếm tỷ lệ nhiều nhất (60.65%), giai đoạn IV chiếm tỷ lệ ít nhất (13.12%).
3.3. KẾT QUẢ PHẪU THUẬT3.3.1. Kết quả nẹo vét hạch, cắt u 3.3.1. Kết quả nẹo vét hạch, cắt u