Nghiên cứu tiến cứu, can thiệp lâm sàng, không nhóm chứng.
2.2.2.1. Cỡ mẫu
Công thức tính cỡ mẫu:
n: là cỡ mẫu
a
: hệ số tin cậy ở mức xác xuất 95% (=1,96) p: tỷ lệ bệnh nhân thành công 95,2% theo Marques Faria (2008) 1 - p: tỷ lệ thất bại 4,8%
d: là độ chính xác mong muốn 95% (0,05)
Cỡ mẫu tối thiểu tính được là 36 bệnh nhân.
Để tránh tình trạng mất số liệu ngoài ý muốn trong quá trình tiến hành đề tài nghiên cứu vì bệnh nhân có thể bị tử vong do bệnh nặng hoặc sức khỏe suy yếu không đến thăm khám, theo dõi đánh giá kết quả được nên chúng tôi lựa chọn 61 bệnh nhân có chẩn đoán ung thư khoang miệng các giai đoạn khác nhau đến khám và điều trị tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 và Bệnh viện Răng-Hàm-Mặt Trung ương Hà Nội, thời gian từ 2014 đến 2020, có đủ thời gian theo dõi sau mổ đến kết thúc nghiên cứu ít nhất là 3 tháng.
2.2.2.2. Các bước tiến hành
2.2.2.2.1. Chuẩn bị bệnh nhân
Khám đánh giá toàn trạng và bệnh lý u của bệnh nhân, hoàn thiện hồ sơ bệnh án.
- Khai thác tiền sử phẫu thuật và chấn thương có liên quan đến vùng cánh tay. Xác định tay thuận, nghề nghiệp, thói quen của bệnh nhân để lên kế hoạch dự kiến lấy vạt bên tay nào.
- Khảo sát tiền sử bệnh lý về mạch máu và tim mạch. Nếu bệnh nhân bị tăng huyết áp, chúng tôi sẽ phải cố gắng kiểm soát huyết áp bệnh nhân trước khi tiến hành phẫu thuật HA < 140/ 90 mmHg.
- Bệnh đái tháo đường không kiểm soát hoặc chưa được chẩn đoán trước đó cần phải được điều trị tích cực, đưa đường huyết về mức 3,9 – 7,2 mmol/L.
- Đánh giá tổn thương: khám xét kỹ tổn thương, vị trí, kích thước và độ xâm lấn của khối u. Ghi nhận kết quả giải phẫu bệnh để chẩn đoán xác định.
- Thời gian phát hiện u: được tính là thời gian từ khi bệnh nhân phát hiện tổn thương cho tới khi nhập viện.
- Đánh giá về hình ảnh đại thể: dạng sùi, dạng loét, xâm lấn hay kết hợp, vị trí u so với đường giữa (đối u lưỡi).
- Đánh giá hạch cổ: vị trí, kích thước, mật độ, độ di động…
- Xác định vị trí, kích thước, mức độ xâm lấn và hạch di căn theo kết quả CT Scan, MRI, PET/CT theo T, N, M và xác định giai đoạn bệnh.
- Khám xét toàn diện về lâm sàng, cận lâm sàng, khám tiền mê để đảm bảo bệnh nhân có thể tiến hành gây mê và chịu đựng được cuộc mổ kéo dài.
- Giải thích cho bệnh nhân và người nhà hiểu về phương pháp phẫu thuật, những tai biến, biến chứng có thể xảy ra trong và sau phẫu thuật. Bệnh nhân hoặc người nhà ký giấy đồng ý phẫu thuật và tham gia nghiên cứu.
Xây dựng kế hoạch phẫu thuật: cắt u, nạo vét hạch, dự kiến vị trí lấy vạt, kích thước vạt và dự kiến mạch nhận.
Chuẩn bị các bước điều trị tiếp theo sau khi phẫu thuật: điều trị bổ trợ hóa xạ trị, tập phát âm, tập vật lý trị liệu tay lấy vạt...
Chuẩn bị bệnh nhân trước phẫu thuật
- Đặt ống sonde mũi dạ dày để bảo đảm tình trạng dinh dưỡng và sự lành vết thương sau phẫu thuật. Có thể tiến hành mở dạ dày ra da trong trường hợp bệnh nhân không dung nạp được ống sonde mũi dạ dày.
2.2.2.2.2. Chuẩn bị dụng cụ
- Thước dây và bút vẽ để đo kích thước tổn thương cũng như thiết kế vạt. - Doppler kiểm tra mạch
- Kính lúp có độ phóng đại 2,5 - 4 lần sử dụng phẫu tích vạt.
- Kính hiển vi có độ phóng đại từ 16 đến 25 lần để sử dụng khâu nối vi phẫu. - Bộ dụng cụ phẫu thuật phần mềm thông thường và bộ dụng cụ cắt
xương để sử dụng trên những bệnh nhân cần phải mở xương, mài xương. - Bộ dụng cụ vi phẫu thuật mạch máu, chỉ vi phẫu...
- Dung dịch chống đông sử dụng Heparin 5000UI, thuốc giãn mạch Papaverine 20mg/ml.
2.2.2.2.3. Quy trình kỹ thuật
Thiết kế trước mổ
- Đường mổ vào khoang miệng: Chúng tôi sử dụng 1 trong 2 đường mổ sau để tiếp cận vào khoang miệng:
+ Đường mở xương: đi qua giữa môi xuống cằm, đi sang phải hoặc
trái theo đường song song và cách bờ hàm 3,5 đến 5 cm tùy mức độ nạo vét hạch.
+ Đường ngang cổ: theo nếp cổ cao.
Hình 2.6: a) Đường mở xương hàm dưới: b) Đường ngang cổ
- Thiết kế vạt
+ Trục mạch: Là đường thẳng từ điểm bám cơ delta tới mấu lồi
cầu ngoài xương cánh tay.
+ Dùng Doppler cầm tay LifeDop tìm và đánh dấu các mạch xuyên. + Chúng tôi thiết kế diện tích vạt dựa vào bảng tính diện tích khuyết
hổng sau phẫu thuật cắt ung thư khoang miệng của Jacobson (1995) gồm: [64] Nhóm I: khuyết 2/3 lưỡi trước hay 1/3 lưỡi sau - diện khuyết trung bình 40 cm² Nhóm II: khuyết sàn miệng và bụng lưỡi - diện khuyết trung bình là 21cm²
Nhóm III: khuyết đầu lưỡi và lợi hàm dưới - diện khuyết trung bình 35.5 cm². Nhóm IV: khuyết gốc lưỡi và thành hầu - diện khuyết trung bình 30 cm².
Nhóm V: khuyết n/mạc má, hậu hàm, lợi hàm dưới – diện khuyết trung bình 30 cm² a
Thiết kế vạt có diện tích lớn hơn khuyết hổng trung bình 10-15%.
Vô cảm
Hình 2.7: Tìm mạch xuyên và thiết kế vạt
- Gây mê nội khí quản dưới hô hấp điều khiển. - Tư thế: bệnh nhân nằm ngửa, đầu ngửa tối đa.
Tiến hành phẫu thuật:
- Hai kíp phẫu thuật tiến hành song song với hai bàn dụng cụ phẫu thuật riêng biệt: một kíp thực hiện vét hạch, cắt u, chuẩn bị mạch nhận; Kíp thứ 2 lấy vạt cánh tay ngoài.
- Chuyển vạt đến nơi nhận và phục hồi lưu thông mạch máu. - Khâu đóng vết mổ.
A. Nạo vét hạch, cắt u, chuẩn bị mạch nhận: Do kíp 1 thực hiện
1. Nạo vét hạch
Chúng tôi nạo vét hạch cổ chọn lọc cho bệnh nhân giai đoạn II, III và giai đoạn III, IV, không vét hạch tiệt căn do tổn thương quá nhiều.
- Rạch da theo đường song song cách bờ hàm dưới 3 cm (đoạn dưới bờ hàm của đường mổ mở xương), bộc lộ cơ bám da cổ.
- Cắt cơ bám da cổ, vén mép vết mổ lên trên và xuống dưới.
- Bóc tách cơ bám da cổ và các cơ nhị thân, các cơ sàn miệng, cơ ức đòn chũm khỏi lớp tổ chức lỏng lẻo có các hạch cổ. Bóc lớp tổ chức lỏng lẻo cùng hạch quanh các mạch máu lớn như động mạch cảnh, tĩnh mạch cảnh.
- Vét hạch nhóm I, nhóm II, nhóm III, từ dưới lên cùng với tuyến nước bọt dưới hàm, gồm:
+ Nhóm IA: nhóm dưới cằm là các hạch nằm trong vùng giới hạn của bụng trước cơ nhị thân và xương móng. Dẫn lưu môi dưới, sàn miệng, đầu lưỡi, da vùng má.
+ Nhóm IB: nhóm dưới hàm là các hạch nằm trong vùng giữa bụng trước và bụng sau cơ nhị thân và thân xương hàm dưới. Nhóm hạch này dẫn lưu lưỡi, tuyến nước bọt dưới hàm, miệng, môi.
+ Nhóm II: nhóm hạch cảnh trên là các hạch nằm trong khoảng 1/3 trên của tĩnh mạch cảnh trong và dây thần kinh phụ nằm sát cột sống ngang mức chia đôi động mạch cảnh (mốc phẫu thuật) hoặc xương móng (mốc giải phẫu lâm sàng) đến nền sọ. Giới hạn sau là bờ sau của cơ ức đòn chũm, giới hạn trước là bờ trước của cơ ức móng.
+ Nhóm III: nhóm hạch cảnh giữa là các hạch nằm trong khoảng 1/3 giữa của tĩnh mạch cảnh trong xuất phát từ chỗ chia đôi động mạch cảnh, ở trên cơ vai móng (mốc phẫu thuật) hoặc ở dưới khe nhẫn giáp (khi thăm khám). Giới hạn sau là bờ sau của cơ ức đòn chũm, giới hạn trước là bờ bên của cơ ức móng.
Hình 2.8: Các bước nạo vét hạch và cắt u: (BN Nguyễn Văn N. 52t)
a) Rạch da theo đường vẽ thiết kế; b) Vét hạch cổ dọc theo máng cảnh từ dưới lên; c)Vét hạch góc hàm, dưới hàm; d) Vét hạch dưới cằm và cắt tuyến nước bọt dưới hàm. Các hạch vét thuộc nhóm I, II, III; e) Cổ khoang miệng
- Nếu khối u vùng thân lưỡi, hậu hàm vét hạch cổ tới vùng IV, gồm nhóm hạch cảnh dưới, các hạch nằm trong khoảng 1/3 dưới của tĩnh mạch cảnh trong xuất phát từ phía trên cơ vai móng đến phía dưới xương đòn. Giới hạn sau là bờ sau của cơ ức đòn chũm giới hạn trước là bờ bên của cơ ức móng.
- Khi khối u vượt qua đường giữa hoặc xung quanh đường giữa vét hạch đầy đủ cả vùng tam giác cổ 2 bên.
2. Cắt u
Có 2 đường mổ để vào khoang miệng: đường mổ ngang dưới hàm và đường mổ mở xương hàm dưới.
- Đường mổ mở xương hàm dưới: để vào khối u lớn thân và gốc
lưỡi, sàn miệng, tam giác hậu hàm và niêm mạc má:
+ Đường rạch phần mềm: chia đôi môi dưới, cằm nối với đường mổ vét hạch cổ dưới hàm.
+ Mở xương hàm dưới qua kẽ răng 31-41, đường mở thẳng hoặc bậc thang để thuận lợi khi kết hợp xương.
+ Kéo tổ chức lỏng lẻo chứa hạch cổ, hạch dưới hàm và tuyến nước bọt dưới hàm qua sàn miệng lên khoang miệng.
+ Cắt u lưỡi, sàn miệng cùng tổ chức lỏng lẻo chứa hạch.
+ Cầm máu bằng đốt điện với những mạch máu nhỏ, buộc những mạch máu lớn.
- Đường mổ ngang: chúng tôi sử dụng đường mổ ngang theo nếp
cổ trên của Giorgio Regnoli [87] vào những khối u phía trước sàn miệng: + Kéo dài vết mổ vét hạch cổ.
+ Cắt các điểm bám của các cơ sàn miệng vào mặt trong xương hàm dưới vùng cằm và ngành ngang, kéo lưỡi và sàn miệng ra trước.
+ Cắt khối ung thư lưỡi, sàn miệng theo nguyên tắc cách mép tổn thương 1,5 cm, cầm máu bằng thắt chỉ vicryl 4/0, bằng kẹp mạch máu hoặc đốt. Sau khi cắt u, lấy bệnh phẩm của diện mổ tại 5 điểm, gồm đáy, thành trong, ngoài, thành trên dưới của diện mổ, làm giải phẫu bệnh tức thì. Nếu kết quả dương tính tại điểm nào thì cắt thêm tại điểm đó cho đến khi hết tế bào u.
3. Chuẩn bị mạch nhận
Mạch nhận thường được lựa chọn một trong các động mạch sau: động mạch mặt, động mạch giáp trạng trên và các tĩnh mạch tùy hành, ngoài ra còn sử dụng tĩnh mạch cổ nông làm nguồn dẫn lưu vạt.
B. Bóc vạt cánh tay ngoài: do kíp 2 thực hiện
Chúng tôi tiến hành bóc vạt cánh tay ngoài theo các bước được Wolff KD [125] và Nguyễn Tài Sơn [13] mô tả, theo thứ tự sau:
- Rạch bờ sau vạt, vuông góc với bề mặt da qua lớp tổ chức dưới da, qua cân cánh tay. Nâng cân, bóc tách dưới cân trên mặt cơ tam đầu (đầu dài), cho đến vách liên cơ ngoài.
Hình 2.9: Rạch da bờ sau vạt, bóc tách dưới cân tới vách liên cơ ngoài
- Xác định được vị trí và số lượng các nhánh xuyên da của động mạch bên quay sau. Thường quan sát thấy 3 nhánh xuyên và viễn đoạn động mạch bên quay sau tại điểm nối với nhánh quặt ngược ĐM liên cốt.
Hình 2.10: Kiểm tra các nhánh mạch xuyên vách
- Rạch bờ trước vạt tới cân cánh tay. Nâng cân, bóc tách trên cơ cánh tay và phần trên cơ cánh tay quay đến mặt trước vách liên cơ.
- Mở thêm đường rạch da về phía cơ delta, bóc tách tiếp lên phía trên, giải phóng cuống mạch và nhánh thần kinh bì cẳng tay khỏi các cơ cánh tay và cơ tam đầu đến nguyên uỷ là động mạch quay sau. Trong quá trình bóc tách cần lưu ý bảo tồn thần kinh quay.
- Bóc tách các thành phần cuống mạch, gồm động mạch bên quay sau, hai tĩnh mạch tùy hành. Cuống mạch có thể được kéo dài bằng cách bóc tách đến động mạch cánh tay sâu. Cuống mạch có độ dài 6-8 cm. Chỉ được thắt và cô lập vạt khi nơi nhận đã chuẩn bị xong.
Hình 2.12: Đo cuống vạt trước khi cắt vạt
- Thắt và cắt cuống nuôi vạt, chuyển vạt tới nơi nhận
Hình 2.13: Vạt da cân cánh tay ngoài đã được chuẩn bị.
- Trong trường hợp cần chất liệu độn: xác định các nhánh xuyên từ động mạch bên quay sau đi vào cơ tam đầu, thường gặp 2-3 nhánh. Lấy 1 khối cơ tam đầu có kích thước khoảng 2x2x4 cm cùng vạt da cân theo kiểu đạng phức hợp da cân – cơ.
Hình 2.14: Bóc vạt da cân – cơ . a) Các nhánh xuyên đi vào đầu ngoài cơ tam đầu; b) Vạt phức hợp da cân – cơ CTN . C. Chuyển vạt đến nơi nhận và phục hồi lưu thông mạch máu
- Chuẩn bị nơi nhận: Rửa sạch ổ mổ. Cầm máu, kiểm tra mạch nhận. - Đưa vạt đến nơi nhận, khâu cố định tạm thời bằng các mũi chỉ vicryl 4/0 - Phục hồi lưu thông mạch máu của vạt theo thứ tự: khâu nối 1 tĩnh mạch trước sau đó nối động mạch, nếu cần thiết nối thêm tĩnh mạch tùy hành thứ 2 bằng chỉ không chấn thương 10/0, thực hiện dưới kính hiển vi phẫu thuật có độ phóng đại từ 16 đến 25 lần.
- Sử dụng bộ dụng cụ vi phẫu cơ bản bao gồm kẹp thẳng và cong, kéo, kìm mang kim, nong mạch máu và các kẹp máu đơn – đôi.
- Sử dụng dung dịch bơm rửa bằng heparin (Heparin 5000 UI pha với 500 ml dung dịch nước cất) để rửa sạch huyết khối khỏi lòng mạch. Sử dụng Papaverine 20 mg/ ml tại chỗ để chống co mạch.
- Kỹ thuật nối mạch: chúng tôi sử dụng kỹ thuật khâu mạch máu kiểu tận - tận, mũi rời với 2 mũi chuẩn của Wei FC.
Không quá 30°
- Với những mạch máu nhỏ và mảnh, khó kiểm soát được thành mạch khi khâu mặt trên, chúng tôi tiến hành khâu nối từ thành mạch dưới lên trên.
Hình 2.16: Kỹ thuật khâu nối mạch từ dưới lên [124]
A, Đặt 1 mũi chuẩn, khâu mép dưới bên trái trước từ dưới lên; B, Sau sau đó khâu mép dưới bên phải từ trên xuống; C, D, Tiếp tục khâu đến
mũi chuẩn.
Với 2 mạch nối có kích thước đường kính khác nhau, chúng tôi cắt chéo đầu mạch có kích thước nhỏ hơn để tăng diện tích tiếp xúc hoặc khâu thu nhỏ mép mạch máu lớn hơn để có kích thước 2 mép của mạch tương ứng nhau.
Hình 2.17: Cắt chéo mép mạch nhỏ hơn [124] Hình 2.18: Khâu thu nhỏ mép của mạch lớn [124]
- Sau nối mạch tháo bỏ kẹp mạch kiểm tra: tháo bỏ đầu xa trước, đầu gần sau, kiểm tra thông mạch bằng test Patency.
D. Khâu đóng vết mổ
- Tại nơi lấy vạt
Đóng vết mổ nơi lấy vạt theo nguyên tắc nếu bề ngang vạt rộng 6 cm thì đóng vết mổ trực tiếp. Nếu bề rộng vạt trên 6 cm thì phải ghép da bổ xung, tránh khâu thít cánh tay làm ảnh hưởng lưu thông máu của cẳng bàn tay.
+ Kiểm tra cầm máu nơi cho vạt.
+ Khâu đóng vết mổ theo các lớp giải phẫu. + Đặt dẫn lưu hút âm tính.
Trong các trường hợp vạt rộng hơn thì cần vá da nơi cho vạt. Cố định da ghép, băng ép vết mổ.
Hình 2.19: Vạt sau nối mạch và tạo hình lưỡi. (BN Nguyễn Thị H., 53t)
- Tại nơi nhận vạt
Đóng vết mổ nơi nhận vạt theo nguyên tắc khâu kín tránh nước bọt thấm qua mép vết mổ vào ổ mổ gây nhiễm trùng thứ phát hay tạo đường rò nước bọt sau mổ.
+ Kiểm tra cầm máu kỹ ổ nhận vạt.
+ Khâu tạo hình lưỡi, sàn miệng với những trường hợp cắt lưỡi,